工伤事故快报表.pdf

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1、(WORD)生产企业质量管理制度范本 760工伤事故快报表工伤事故快报表单位名称（盖章）单位名称（盖章）：单位地址：单位地址：单位联系人：朱达林单位联系人：朱达林联系电话：联系电话：（办）（办）（手机）（手机）：（工伤保险专管员）（工伤保险专管员）：受伤职工姓名受伤职工姓名事故发生时事故发生时间：间：受伤部位：受伤部位：性性 别别年年月月日日分分时时身身 份份 证证 号号 码码事故发生地点：事故发生地点：伤（亡）情况：伤（亡）情况：电电 话话 号号 码码伤伤亡亡在场人姓名及电话：在场人姓名及电话：就诊医疗机构：就诊医疗机构：门诊门诊（）住院住院（）科科床床事事故故详详细细经经过

2、过年年月月日日单位是否参加工伤保险：单位是否参加工伤保险：1 1、已参保已参保（）2 2、未参保未参保（）基金基金征缴股意征缴股意见见事事故故调调查查股股签签收收受伤职工是否参加工伤保险：受伤职工是否参加工伤保险：1 1、已参保（、已参保（）2 2 未参保未参保（）受伤职工缴费工资基数（大写）受伤职工缴费工资基数（大写）：签名：签名：（盖章）（盖章）年年月月日日签名：签名：年年月月日日回回执执签签收收签名：签名：（盖章）（盖章）年年月月日日1(WORD)生产企业质量管理制度范本 760注明：注明：1 1、本表一式三份，事故单位、工伤保险科、工伤保险经办机构分别保存一份；、本表一

3、式三份，事故单位、工伤保险科、工伤保险经办机构分别保存一份；2 2、参保单位发生工伤事故应在第一时间将相关情况通过电话等向工伤保险科和工伤保险经办机构报参保单位发生工伤事故应在第一时间将相关情况通过电话等向工伤保险科和工伤保险经办机构报告，并在事故发生后告，并在事故发生后 2424 小时内将本表及相关书面材料报送达以上两部门；小时内将本表及相关书面材料报送达以上两部门；3 3、参保单位未按规定立即报告工伤事故、未及时报书面材料、有弄虚作假行为、未按规定缴纳工伤、参保单位未按规定立即报告工伤事故、未及时报书面材料、有弄虚作假行为、未按规定缴纳工伤保险费行为之一的，符合工伤保险条例等规定的工伤待遇

4、及有关费用由用人单位负担。保险费行为之一的，符合工伤保险条例等规定的工伤待遇及有关费用由用人单位负担。邵阳市职工（视同）工伤认定审批表邵阳市职工（视同）工伤认定审批表邵工伤认字邵工伤认字 号号姓名姓名用人单用人单位位事故时事故时间间受伤部受伤部位职业病位职业病名名性性别别事故地事故地点点身份证身份证号码号码联系联系方式方式受伤职工受伤职工或近亲属联系或近亲属联系方式方式照片照片事事故故概概况况填报单位（盖章）填报单位（盖章）年年月月日日受受伤伤职职以上申报情况属实，经告知，我们已知晓工伤认定程序享有的陈述、申辩和举证的以上申报情况属实，经告知，我们已知晓工伤认定程序享有的陈述、申辩和举证的工工

5、权利，现特向邵阳市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。权利，现特向邵阳市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。或或近近亲亲属属受伤职工或受伤职工或用人单位意见：用人单位意见：和和用用人人近亲属签字：近亲属签字：单单负责人签字：负责人签字：位位意意见见（盖章）（盖章）县县市市劳劳动动保保障障行行政政部部门门意意见见填报单位（盖章）填报单位（盖章）年年月月日日2(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760市市动动保保障障行行政政部部门门审审批批意意见见劳劳填报单位（盖章）填报单位（盖章）年年月月日日说明：工伤认定书一式四份，一份存单位，一份附医院诊断证明存本人档案，一份存审批单位，一份存工伤保说明：工伤认定书一式四份，一份存单位，一份附医院诊断证明存本人档案，一份存审批单位，一份存工伤保险经办机构，如对工伤认定决定不服，可在收到决定书之日起险经办机构，如对工伤认定决定不服，可在收到决定书之日起6060 天内依法向本级人民政府或者上一级人力资源天内依法向本级人民政府或者上一级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在收到本决定书之日起和社会保障行政部门申请行政复议，也可在收到本决定书之日起 3 3 个月内依法向本局所在地的人民法院提出行个月内依法向本局所在地的人民法院提出行政诉讼。政诉讼。面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山3