2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容.pdf

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1、K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案每月医疗质量和安全工作计划和重点每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十月份：运行病历的监控与

2、管理十一月份：三级医师负责制度十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则十二月份：抗菌药物分级管理实施细则科室医疗质量与安全管理小组工作记录科室医疗质量与安全管理小组工作记录1 1K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案一、科室自查情况总结一、科室自查情况总结二、专项质控评价二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）合理用血评价；输血病历

3、质量检查）（四）核心制度执行情况（四）核心制度执行情况（五）住院超过（五）住院超过 3030 天患者管理与评价天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十）手术科室手术质量评价（十一）（十一）“三基”培训和掌握情况“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析

4、（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）室质控计划等）。科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期检查日期20162016、1 1、3 3检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅2 2K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案主要检查内容主要检查内容患者病情评估及告知制度患者病情评估及告知制度医疗质量医疗质量实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规实行患者病情评估制

5、度不全面，未遵循诊疗规存在问题（包存在问题（包范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情括患者姓名、括患者姓名、变化和评估结果调整诊疗方案，变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。治疗参与率不合格。住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）全面推行患者病情评估及告知制度，由中全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估

6、结果及以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及改进措施改进措施时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。药、治疗技术的使用。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表3 3K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查日期检查日期20162016、2

7、 2、3 3检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容病历书写病历书写医疗质量医疗质量运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规存在问题（包存在问题（包范要求落实不全面，范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，未制定提高医疗质量具体措施，括患者姓名、括患者姓名、药应用辩证分析不全面。药应用辩证分析不全面。住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，写规定，病历体现诊断及时、检查合理

8、、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执改进措施改进措施行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强药知识培训。强药知识培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所

9、改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表4 4K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查日期检查日期20162016、3 3、3 3检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容三级医师负责制度三级医师负责制度医疗质量医疗质量三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写存在问题（包存在问题（包不合格，未按标准格式书写。不合格，未按标准格式书写。括患者姓名、括患者姓名、住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）严格执行三级医

10、师负责制度，在临床科室严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各改进措施改进措施级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加

11、强日常监管。日常监管。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日5 5K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期检查日期20162016、4 4、3 3检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则医疗质量医疗质量治疗不规范，用药不合理，未严格执行抗菌治疗不规范，用药不合理，未严格执行抗菌存在问题（包存在问题（包药物临床应用指导

12、原则药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、及其他药物治疗指导原则、括患者姓名、括患者姓名、指南。未合理使用中成药。指南。未合理使用中成药。住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物和中药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物和中改进措施改进措施成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量

13、与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日6 6K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期检查日期20162016、5 5、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容危重病人抢救流程危重病人抢救流程医疗质量医疗质量缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责存在问题（包存在问题（包不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件括患

14、者姓名、括患者姓名、报告制度不严格。治法治则过于简单。报告制度不严格。治法治则过于简单。住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须急危重症抢救成功率须85%85%。规范三级医师报告制规范三级医师报告制改进措施改进措施度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响

15、应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员知识水机制。加强西学中的培训，进一步提高全员知识水平。平。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日7 7K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期检查日期20162016、6 6、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容手术诊疗管理手术诊疗管理医疗质量医疗质量手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，症候诊断不合手术诊疗管理有创诊

16、疗操作不规范，症候诊断不合存在问题（包存在问题（包理理括患者姓名、括患者姓名、住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，改进措施改进措施建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断，并理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断，并根据疾

17、病诊断编码系统学习病名。根据疾病诊断编码系统学习病名。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表8 8K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查日期检查日期20162016、7 7、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容病种质量监控管理病种质量监控管理医疗质量医疗质量重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理存在问题（包存

18、在问题（包括患者姓名、括患者姓名、住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工改进措施改进措施作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症方案恰当，

19、检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、髋关节置换，是必须实行单病种质缺血性脑卒中、髋关节置换，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强理论知识的培训。量监控的病种。进一步加强理论知识的培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表9 9K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查日期检查日期2016

20、2016、8 8、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容病种质量监控管理病种质量监控管理医疗质量医疗质量手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、存在问题（包存在问题（包审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。括患者姓名、括患者姓名、住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实改进措施改进措

21、施施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习病历书写规范，进行规范化反馈、改进。统一学习病历书写规范，进行规范化培训。培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表1010K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查日期检查日期20162016、9

22、9、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容麻醉工作程序麻醉工作程序医疗质量医疗质量麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，存在问题（包存在问题（包麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不括患者姓名、括患者姓名、规范，记录不全面。规范，记录不全面。住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同

23、麻醉改进措施改进措施要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习四诊知识，观察记录，提高麻醉安全性。系统学习四诊知识，细化理论知识。细化理论知识。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表1111K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查

24、日期检查日期20162016、1010、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容运行病历的监控与管理运行病历的监控与管理医疗质量医疗质量运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和存在问题（包存在问题（包规范要求不完全，病历书写不规范。规范要求不完全，病历书写不规范。括患者姓名、括患者姓名、住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，

25、知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执改进措施改进措施行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。强病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步

26、丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表1212K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查日期检查日期20162016、1111、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容三级医师负责制度三级医师负责制度医疗质量医疗质量三级医师负责制记录不完整，治疗不规范，使三级医师负责制记录不完整，治疗不规范，使存在问题（包存在问题（包用中成药不合理。用中成药不合理。括患者姓名、括患者姓名、住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人

27、等）任人等）严格执行三级医师负责制度，在临床科室严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定改进措施改进措施各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强药知识的培训，由科主任组进行检查、落实。

28、加强药知识的培训，由科主任组织系统学习知识，并体现在病程记录中。织系统学习知识，并体现在病程记录中。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日科室日常医疗质量与持续改进记录表1313K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案检查日期检查日期20162016、1212、1010检查人员检查人员李长友、王曙梅李长友、王曙梅主要检查内容主要检查内容抗菌药物分级管理实施细则抗菌药物分级管理实施细则医疗质量医疗质量治疗不规范，未合理用药，没有严格

29、执行抗治疗不规范，未合理用药，没有严格执行抗存在问题（包存在问题（包菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原括患者姓名、括患者姓名、则、指南。诊疗技术没有完全应用于临床则、指南。诊疗技术没有完全应用于临床住院号、存在住院号、存在问题、相关责问题、相关责任人等）任人等）按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，改进措施改进措施由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照诊改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照诊疗技术操作规程实施，加大技术的实施和应用。疗技术操作规程实施，加大技术的实施和应用。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，效果评价效果评价质量有所改进。质量有所改进。质控员签字质控员签字年年月月日日科主任签字科主任签字年年月月日日世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。不要随意发脾气，谁都不欠你的1414