质控科监管及持续改进条款.pdf

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1、质控科监管及持续改进条款有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）职能

3、部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量

4、管理工作。医院领导至少用 2 件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。4.5.

5、5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。4.5.6.3 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）职能部门履行监管职

6、责，并有分析、反馈和整改措施。4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4.6.6.1 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。职能部门进行检查、反馈，有改进措施。4.7.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。