深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准.pdf

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1、深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准序号序号考核标准及内容考核标准及内容1、设工作人员、病人和污物通道或有标准的污物处理措施2、功能区域划清楚确：工作区办公区、诊疗区、辅助区、候诊区、生活区1 1布局布局1.01.0 分分1诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等2辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室-非必备透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室3、设隔离透析室1、各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、

2、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩3、室内设非手触式流动水洗手及枯燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换一次性手套2 2消毒隔离制度消毒隔离制度3.03.0 分分4、急诊病人专机透析，隔离净化间病人固定床位，专机透析，隔离透析室必须配备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物乙肝、丙肝等、抗HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查36 个月并建立档案6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝外表抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗7、环境卫生学监测：应到达III 类环境的卫生标准

3、：空气500cfu/m3、物体外表10cfu/cm2及医护人员手10cfu/cm2透析液配制质控透析液配制质控1.01.0 分分1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间2、如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。配液室内应有配液流程查相关记录查相关记录现场检查现场检查无相关记录扣无空气消毒设备扣分；有问题没有分析和处理措施扣 0.3 分假设没有无专人负责扣 0.2 分，无配液流程扣 0.2查病历记录现场检查现场检查现场检查现场检查现场检查现场检查未明确划分各功能区域一处扣分分值分值分分考评方法考评方法现场检查扣分标准扣分标准病人与工作人员通道未分开得分得分扣分原

4、因扣分原因3 3-1-深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准序号序号考核标准及内容考核标准及内容3、浓缩液储存期限：A 液 7 天以内，B 液现用现配分值分值分分考评方法考评方法现场检查扣分标准扣分标准得分得分扣分原因扣分原因无监测记录扣 0.3 分；甲醛10mg/L，1、透析机水路消毒，消毒液残留量的监测查相关记录过氧乙酸1ppm，游离氯0.5mg/L未达标没有分析和处理意见无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使血液透析机、血液透析机、水路水路管、管、储水罐、储水罐、反渗反渗4 4机

5、、机、各种滤罐的定期各种滤罐的定期清洗和消毒与监清洗和消毒与监测测2.02.0 分分用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量查相关记录记录扣分；甲醛10mg/L，过氧乙酸1ppm，游离氯0.5mg/L；未达标没有分析和处理意见扣分3、各过滤罐的养护4、反渗水细菌及内毒素定期监测，化学污染物的监测在反渗水进入透析机的位置留取标本查相关记录无养护记录扣分无监测记录扣.分每月监测 1 次细菌查相关记录200cfu/ml；每 3 月监测 1 次内毒素2EU/ml；每年 1 次化学污染物监测；未达标没有分析和处理意见扣分无监测记录扣分每月监测1 次，入口处细菌200cfu/ml，出口处细菌5、透

6、析液细菌及内毒素定期监测分别在透析器透析液出入口的位置留取标本查相关记录2000cfu/ml，无致病性微生物检出；每3 月监测 1 次内毒素2EU/ml；未达标没有分析和处理意见1、有透析器复用操作流程和检测标准2、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存透析器复用质控透析器复用质控5 53.03.0 分分不复用不扣分区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路不重复使用4、复用前应向患者告知并签署知情同意书5、严格按“血液透析器复用操作标准规定，抗HIV、抗HCV、HBsAg 等阳性病人的

7、透析器不重复使用现场检查现场检查现场检查查相关记录查相关记录无操作流程扣分非法重复使用扣分违规-2-深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准序号序号考核标准及内容考核标准及内容6、有完整的复用监测记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消毒日期，复用次数、每次复用的日期和时间、复用工作人员的签名以及血液透析器功能和平安性测试结果7、复用次数：根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，那么废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量复用次数应不超过5 次，高通量复用次数不超过10 次。采用自动复用程序，低通量复用次数不超过10 次，高通量复用次数不超过20 次8、个人防护：操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩现场检查查相关记录分值分值分分考评方法考评方法核对病人和血液透析器上信息一致缺一项扣分标准扣分标准得分得分扣分原因扣分原因-3-