建设工程安全施工措施备案表.pdf

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1、建设工程安全施工措施备案表工 程 基 本 情 况法人代表建设单位安全管理人员联系电话工程名称结构层数建筑高度工程地点地下层数基坑深度围护方式工程造价资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号计划开工日期计划竣工日期法人代表联系电话法人代表联系电话项目总监项目监理联系电话项目经理联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话建筑面积勘察单位设计单位监理单位施工总承包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位执业人员资格情况施工总

2、承包单位项目经理联系电话资格等级证号安全生产许可证号安全生产考核证号联系电话项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号施工分包单位项目经理联系电话资格等级证号安全生产许可证号安全生产考核证号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联系电话施工分包单位项目经理联系电话项目专职安全生产管理人员资格等级证号安全生产考核证号安全生产许可证号安全生产考核证号联系电话施工分包单位项目经理联系电话项目专职安全生产管理人员资格等级证号安全生产考核证号安全生产证书号安全生产考核证号联系电话2项目经理（签字):施工单位:（盖章）年月日施 工现 场安 全生 产文 明施 工计 划注：1、计划内容主要涉及安全生产、文明施

3、工、施工现场、机械设备、防护用品、五小设施、围档标准及是否创建市级安全文明示范(优良）工地等，并于工程开工后三十日内到日照市建筑工程安全监督站报送申请资料.2、页面不足时可添加附页。3提 供 备 案 材 料（一）施工单位（含分包单位）的安全生产许可证;（二）建设工程概况，勘察设计、监理和施工(含起重机械拆装）单位等各方主体资质及主要执业人员资格情况;（三）施工进度计划及专项施工方案；(四)施工现场安全防护设施搭设方案或措施,临时设施规划建设方案(含总平面布置图)，建筑工程远程监控方案；（五）拟进入施工现场使用的施工机械设备的型号、数量;(六)对涉及施工安全重点部位和环节及采用“四新技术和特殊结

4、构等建设工程，设计单位应提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见；（七）建设工程安全措施费用使用计划；（八）建筑施工企业职工意外伤害保险手续.（公章)年月日联系人：联系电话:审 查 情 况建设工程施工措施建设单位申报意见备案机关受理审查意见（公章）年月日联系人:联系电话：填表说明1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份,备案机关及安全监督机构存档各一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应完整,按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章.3、“建设工程施工措施审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求.4、备案机关意见一栏应填写“同意备案或“不予备案，申请材料退回”。4