808-临床基因扩增检验实验室技术验收申请表.pdf

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1、临床基因扩增检验实验室技术验收申请表临床基因扩增检验实验室技术验收申请表(三级乙等以下医院）三级乙等以下医院）初次验收初次验收换证验收换证验收一基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称:地址:邮编:法定代表人：实验室负责人：联系人:email：电话:传真:（二）实验室总人数：名(其中初级职称人员名,占；中级职称人员名，占；副高级职称人员名，占%；高级职称人员名，占。)，其中已获培训上岗证人员人。（三）（换证验收需填写此项）上次验收时间:年月日上次验收合格证书编号：原证书有效期至：年月日二提供资料状况(一）医疗机构执业许可证复印件;（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状

2、况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，如为换证验收，此项不需填写此项不需填写）;（三）拟(已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；（四)实验室主要负责人简历表(见附表 1);（五）实验室工作人员一览表(见附表 2);（六）主要仪器设备表(见附表 3）；(七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表 4);（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录；（九）检验报告样单份;（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三希望验收时间为年月日至年月日四声明本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：（1)遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办

3、法和临床基因 扩增检验实验室工作规范及有关规定;（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章)年月日附表 1：实验室主要负责人简历表实验室主要负责人简历表姓名学历学位所学专业工作简历:主要著作及成果性别职务出生年月职称毕业年月年龄毕业院校附表 4拟（已拟（已)开展的临床基因扩增检验项目开展的临床基因扩增检验项目项目方法备注附表 3：主主要要仪仪器器设设备备一一览览 表表序 号仪器设备名称及编号型号规格数量生产厂家购买日期备 注附表 2。实实验验室室工工作作人人员员一一览览表表序号姓名性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书号备 注