麻醉科质量安全管理与持续改进.pdf

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1、（十八）麻醉科质量安全管理与持续改进检查标准：1 1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。2 2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。3 3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉 计划。4 4、履行麻醉知情同意。5 5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分 体现。6 6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。7 7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。8 8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。9 9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1010、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应

2、证，合理、安全输血。1111、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。1212、定期开展麻醉与镇痛质量评价。1313、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。考核方法及改进措施：1 1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2 2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3 3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4 4、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：(1)(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)(2)手术风险评估。(3)(3)术前麻醉准备。(4)(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合

3、评估。5 5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻 醉方法，进行麻醉前讨论。6 6、评估与讨论的病历记录完整性 100%100%7 7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻 醉计划。8 8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应 证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中,保存在住院病历中。9 9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。1010、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并 获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病 历/麻醉单中。1111、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行 知情同意的相关制度。121

4、2、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术 后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。1313、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。1414、.按照规定，执行手术安全核查。1515、按规定内容书写麻醉单。1616、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1717、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1)(1)有及时报告的流程。(2)(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。1818、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%100%。1919、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。2020、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。2121、有全

5、身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规 范的全程监测。2222、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的 监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。2323、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2424、全身麻醉患者 StewardSteward 评分结果记录在病历中。2525、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率）95%95%2626、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2727、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与 考核。2828、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真 执行，镇痛治疗效果正确评价，有记

6、录。2929、相关器材与药品使用合理。3030、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。3131、有麻醉科与输血科沟通的流程3232、积极开展自体输血。3333、有手术用血前评估和用血疗效评估。3434、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。3535、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3636、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管 理小组，负责科室质量与安全管理。3737、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3838、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3939、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估

7、、分析，有整改措施。(1)(1)术后随访制度。(2)(2)麻醉不良事件无责上报制度。(3)(3)手术安全核查与手术风险评估制度。(4)(4)麻醉药品管理制度。4040、定期开展麻醉与镇痛质量评价。4141、运用适宜的评价方式与工具。4242、将麻醉和镇痛弁发症的预防措施与控制指标作为科室 质量与安全管理与评价的重点内容。4343、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执 行情况。4444、建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：(1)(1)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复 苏室例数等。(2)(2)严重麻醉弁发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 StewardSteward 评分大于 4 4 分的例数等。(3)(3)各类术后患者自控镇痛例数(PCA)PCA)。4343、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。4444、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。