2015年病历质量控制总结.pdf

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1、20152015 年病历质控总结年病历质控总结质控科对本年度 1 月至 11 月进行了质量检查,检查结果如下：（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查 23 份,共抽查病历 710 份、甲级病历 643 份，占病历总数的 90.6,乙级病历 67 份，占病历总数的 9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率 乙级乙级百分率丙级内一科12011595.854。20内二科1208570。83529。20外一科908291。1%88.9%0外二科12011394。2%75。8%0针灸科15014294。7%85。30妇产科908897。8%22。2%0门急诊

2、201890%2100主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。2、未及时书写病程记录及入院记录。3、未严格按医院要求格式排版.整改要求：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3、严格按医院要求格式书写、排版。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查,保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求,提高病历书写质量。(二)归档病历：应归档病历 4753 份，已全部归档。每月每位住院医师抽查 35 份病历,共抽查 900 份，甲级病历813 份，占病历总数的 90。3%，乙级病历 87份，占病历总数的 9。7%,无丙级病历,检

3、查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率 乙级乙级百分率丙级内一科15013690。7%14内二科1501328818外一科12010990.811外二科15013489.3%16针灸科18016390。6%17妇产科12011293.3%8门急诊302790。0%3主要存在问题：1、病案首页漏填操作。2、女性入院记录缺月经史.3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。4、各处入院时间不一致。9.3129。210。79。4%6。7%1000000005、各项数目及描述,不同地方描述不一致。6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记

4、录。8、中医病历缺少中医类描述及中医分析.9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。10、出现大量手写医嘱。整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录.4、女性患者入院记录不能缺月经史。5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多7、科室组织医护人员学习病历书写规范8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言,不得随意编造。9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。质控科201601-06