企业负责人员和质量管理人员情况表.pdf

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1、企业负责人员和质量管理人员情况表企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位(盖章)：填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后.2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表企业药品验收养护人员情况表填报单位(盖章）：填报日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营场所、仓储、验收、养护等企业经营场所、仓储、验收、养护等设施设备情况表设施设备情况表填报单位(盖章):填报日期:年

2、月日营业场所及辅助、办公用房仓库面积药品储存用 仓 库仓库总面积面 积验收养护室冷库面积阴凉库面积常温库特殊管理药面积品专库面积备注营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注备注仪器、设备中 药 饮片分装室面积运输车辆配送中心配货场所面积符合药品特性要求的设备其他运输车车型：数量：辆和车型:数量：设备车型:数量:填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目,应注明“无此项”.2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米.3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋.受理编号：药品经营质量管理规范认证申请表药品经营质量管理规范认证申请表申请单位：（公章）申

3、报日期：年月日受理部门：承德市食品药品监督管理局受理日期：年月日填填表表说说明明1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请表及以外的其他申报资料,应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称(全称)详细地址经营方式企业经济性质法定代表人（企业负责人)质量负责人零售个体经营范围开办时间职务职工人数上年销售额（万元）邮政编码执业药师或技术职称执业药师或技术职称职务质量管理部门负责人联系人职务执业药师或技术职称传真电话企业基本情况审

4、栏县级药品 说监 明督 及管 审理 查部 结门 果初12 个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的经办人：审批:年月日(公章）审查意见经办人：审批：年月日（公章)市级药品监督管理部门受理意见现场检查情况至:检查时间检查组成员组长：组员:检查结论自：年月日月日认证机构审核意见公示情况市级药监部门审批意认证机构负责人：年月日（公章）公示时间自:年月日至:年月日公示形式公示结果审批：年月日见GSPGSP 认证申报资料初审表认证申报资料初审表审审查查项项目目一、药品经营许可证和营业执照复印件审查结果审查结果二、企业实施 GSP 情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、

5、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营质量管理规范认证流程表申报企业名称企业经营方式企业规模其它需要说明的情况批发零售连锁零售大型中型小型企业联系人县局签收企业确认初审意见市局受理形式审查电办公室话手机签字：年月日签字：年月日（签章）年月日签字：年月日签字：年月日认证办公室签收签字：年月日技术审查现场检查安排签字:年月日签字:年月日现场检查小结审查结果签字:年月日签字：年月日