环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度.pdf

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1、可编辑第七章第七章 环境卫生学及消毒灭菌效果监测环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度与质量改进制度环境卫生学及消毒灭菌效果的监测应遵循的原则和方法应按照卫生部 消毒技术规范、医院消毒卫生标准、医院人员手卫生规范等标准执行。一、消毒灭菌效果监测：临床科室应该定期对消毒灭菌效果进行检测、消毒灭菌的合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床使用。各类检测要求如下：1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学检测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月检测一次，不得检测出任何微生物；化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。2、对

2、消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测。消毒后直接使用物品应按季度进行检测，应符合医院消毒卫生标准，不得检测出致病性微生物；灭菌物品每月检测一次，不得检测出任何微生物。3、压力蒸汽灭菌必须进行物理检测、化学监测和生物监测等。(1)物理监测应每锅监测。每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。物理监测不合格的灭菌物品不得发放。（2）化学监测应每包监测。包外贴化学指示物，包内放化学指示物置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物的变化，判断是否达到灭菌合格要求。灭菌物品应有标识，须注明物品名称、灭菌器编号、灭

3、菌批次、灭菌日期和失效日期及包装者等内容，标识应具有追溯性。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的物品不得使用。（3）生物监测应每周监测。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测三次，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，必须先进行生物监测合格后才能使用。精品可编辑（4）预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行 BD 试验，试验合格后才能进入灭菌工作程序。（5）植入物应每批次进行生物监测，合格后发放；但紧急灭菌植入型器械时，可在生物指示物中加用5 类化学指示物，5 类指示物合格可作为提前放行的指标，生物监测的结果应及时通报使用部门；生物

4、监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品；同时应书面报告院感管理科、护理部等，说明召回的原因。同时通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。4、其它灭菌方式应参照产品说明书及规范要求进行监测。5、紫外线消毒，应进行日常监测、紫外线灯管强度监测及生物监测。日常监测包括灯管消毒地点，消毒时间、累计照射时间和消毒者签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W 普通石英灯管的照射强度不得低于 90uW/cm2使用中的灯管不得低于 70uW/cm2，每半年检测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 90%以上，人工染菌

5、杀菌率应达到 99.90%。6、内镜消毒灭菌效果的监测要求应按照卫生部内镜清洗消毒技术规范（2004 版）内镜清洗消毒剂消毒效果检验技术规范（试行）执行：各种消毒后 的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行细菌学监测。其合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；凡穿破粘膜的内镜附件如活钳、高频电刀，细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行细菌学监测。其合格标准为：无菌检测合格；各种灭菌后的内镜及其附件每月进行细菌学监测。其合格标准为：无菌监测合格。7、每月对透析用水和透析液进行监测，标准为：透析用水的细菌菌落数200cfu/ml

6、，透析液细菌菌落数200cfu/ml，均不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析配备液口等，并及时进行监测。当检测结果超过规定标准值时候，须再次整改复查合格为止；每三个月对透析用水、透析液进行内毒素监测一次，留取精品可编辑方法同细菌培养，内毒素均不能超过 2Eu/ml；透析用水的化学污染物情况每年至少测定一次，符合 AAMI 标准；软水硬度计游离氯监测至少每周进行 1 次，结果应当符合血液学净化标准操作规程（2010 版）规定；新安装的水处理系统应立即对细菌与内毒素进行监测，合格后临床才可使用，怀疑水处理系统有问题时，需提高监测频度；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。精品可编辑二、环境卫生监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。每月洁净手术室抽检 2 间以上；每季度对重症监护病房、口腔科、产房、内镜室、血液透析室、消毒供应室、输血科、微生物物实验室、急诊科等重点医院感染控制的部门进行监测。三、质量持续改进措施：按照医院感染相关技术规范和标准要求，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测；对于定期检测结果不合格的或上级反馈的整改通知单，科内应及时查找原因限期整改，进行动态监测和评估，及时总结经验，加强质量持续改进措施，再次监测至达标为止。.精品