制度汇编（卫生院）.docx

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1、目 录1、医院职工基本行为规范12、文明优质服务廉洁行医十条承诺53、关于违规收受“回扣”和“红包”处理方法64、医德医风考核制度75、患者满意度调查制度136、举报箱管理制度167、党支部委员会工作制度178、“三会一课”制度339、职工代表大会章程3610、工会工作制度3711、医院行政总值班工作制度4112、“三重一大”集体决策制度4313、医疗投诉管理制度4714、新员工岗前培训制度5015、假期管理制度5116、干部选拔、任用工作方法5417、专业技术人员（职工）学历转化教育规定5718、医院财务管理制度6019、绩效考核方法（试行）9120、基本医疗保险管理工作制度11121、医疗

2、设备三级管理与保养制度11322、医用耗材采购管理方法11723、处方点评管理方法1234 .所有进入网络使用的软盘、移动硬盘、U盘等，必须经过网络中心 负责人同意和病毒检查，未经查毒杀毒的存储设备，绝对禁止上网使用。5 .利用终端设备进行与网络工作无关的操作，导致病毒侵袭而造成损 害的以下行为之一的，由医院处以经济处分：(1)造成设备损害，处以所损坏设备价格10倍以上罚款；(2)造本钱站系统破坏，处以1000元以上、5000元以下罚款6 .网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由信息部技术人员负责， 其他人员不得随意拆卸和移动。7 .所有联网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规

3、 程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。四、工作站管理1 .各工作站所有使用人员必须严格遵守医院计算机网络安全管理的 规定、计算机系统操作规程所规范的各项规章制度以及有关计算机管 理制度。2 .严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中, 细致认真、一丝不苟、快速准确，及时完成各项数据录入。3 .经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好网络设备的日清 月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。4 .加强设备定位定人管理，未经计算机工程技术人员允许，不得随意 挪动、拆卸和外借所有网络设备、设施。5 .遇有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，防止发生意外；严格 交接班制度，工

4、作中遇到的问题要及时报告。五、附那么本规那么以下用语含义：(1)计算机病毒：是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或 者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序 代码。(2)网络设备：是指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交 换机、服务器、不间断电源等。(3)网络设施：是指连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。本制度解释权由医院信息部负责。重点科室消毒隔离制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分区合理，区域间 标志明确。二、工作人员进入时需要更换专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗 手，患有感染性疾病者不得进入。三、严格执行无菌技术操作规程和手卫

5、生规范。四、每天用含有效氯500mg/L消毒液擦抹物体外表及湿拖地面2次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以消毒剂拖地。五、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测， 并有监测记录。六、病人的安置应感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安 置在隔离间内。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染，房 间应严格进行终末消毒处理。七、所有物品严格按照消毒灭菌要求处理，严格按照医疗废物管理要 求密闭运送，无害化处理。八、执行其他相关医院感染管理规定。医院感染相关不良事件报告与处理制度一、各科室应有防范处理医院感染爆发事件、职业暴露的预案，预防 其发生。二、发生医院感染相关不

6、良事件后（特殊医院感染事件、职业暴露、 医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件）, 要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施， 尽量减少或消除不良后果。三、报告方式：一般采用书面报告方式（填写“医院感染相关不良事 件报告与处置表”），紧急情况下可先 报告。四、报告时限与对象：当事人要立即报告科主任或护士长或临时负责 人，重大事项2小时内、一般事项48小时内上报至医院感控办。五、各科室要建立不良事件登记本，及时据实登记。六、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器 械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。七、科室负责组织对缺陷、事件发生

7、的过程及时调查研究，组织科内 讨论，分析管理过程或工作流程等方面存在的问题，及时制定改进措施， 并且跟踪改进措施落实情况。科室定期对病区的安全情况进行研讨，对工 作中的薄弱环节制定相关的防范措施并提出改进意见及方案。八、感控办对发生的不良事件，视情况报告分管院领导、医院感染管 理委员会、医疗质量管理委员会，遇特殊感染事件发生及时上报当地卫生 行政机构和疾控中心。并分析不良事件发生的原因，提出处理意见。造成 不良影响的，应做好有关善后工作，且组织相关感控组成员及时跟踪调查 到位、制定防范措施，减少或杜绝类似医院感染不良事件的发生。九、未产生后果或仅产生轻微后果的不良事件，对报告的科室或个人 给予

8、奖励20元/例。对已造成严重后果的不良事件不予奖励并按医院相关 规定另行处理。不良事件如不按规定报告，有意隐瞒、迟报等，参照医 院感染管理工作质量考核标准进行考核，考核结果与科室奖金挂钩。十、同一病区发生同类或类似不良事件三3次，视为科主任、护士长未 认真履职，除上述处分外，视情节轻重对科主任、护士长予以扣罚职务津 贴、通报批评、诫勉谈话、记大过、免职处理。手卫生制度和实施规范一、根据国家卫计委医务人员手卫生规范制定本制度；本制度适 用于全院所有医务人员。二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。三、各科室必须配备合格、足够的手卫生设备和设施，洗手必须用流 动水和洗手液。四、重点部门如I

9、CU、血透室、手术室、产房、导管室、消毒供应中心、 口腔科、内镜室等必须安装非手触式水龙头开关。五、科室每月应对手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人 员手有关时，及时进行监测。（一）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/而。（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/n）2。六、洗手与手卫生消毒（一）洗手与手卫生消毒应遵循以下原那么：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液） 和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（二）在以下情况下，医务人员应根据（一）的原那么选择洗手或使用 速干手消毒剂。1、直接接触每个患者前

10、后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部 位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分 泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。（三）医务人员在以下情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物 品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（四）医务人员洗手的具体步骤和方法，应严格按照规范进行。（五）医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、严格按照医务

11、人员六（七步）步洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥七、外科手消毒（一）外科手消毒应遵循以下原那么：1、先洗手，后消毒。2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（二）洗手方法与要求1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁 双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。3、流动水冲洗双手双手、前臂和上臂下1/3。4、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。（三）外科手消毒方法1、冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂

12、和上臂下1/3,并认真揉搓2min-6min,用流动水冲净双手、前臂和上臂 下1/3,无菌巾彻底擦干。流动水应到达GB5749的规定。特殊情况水质达 不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手 套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。2、免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部 位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、 揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（四）考前须知1、不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。2、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部 流向肘部。3、洗手与消毒可

13、使用海绵、其他揉搓用品或双手互相揉搓。4、术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。5、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容 器中；揉搓用品应没人是哟过后消毒或一次性使用；清洁指甲用品应每日 清洁与消毒。无菌技术操作管理规定无菌操作技术是指在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵 入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理方法。一、进行无菌操作的环境要清洁、宽阔，控制人员流动，防止尘埃飞 扬。二、进行无菌操作时要戴好帽子和口罩，口罩须遮住口鼻，帽子要把 头发全部遮盖，并修剪指甲、洗手。三、明确无菌区和非无菌区，无菌物品和非无菌物品分开放置，无菌 物品不可暴

14、露在空气中，必须存放在无菌包或无菌容器内；无菌物品一经 使用后必须再经灭菌处理后方可使用；从无菌容器内取出的物品，虽未使 用，也不可再放回无菌容器内。四、取无菌物品时，必须使用无菌钳或镶。手臂应保持在腰部或治疗 台面以上。未经灭菌的物品，不可触及无菌物品或跨越无菌区，身体应与 无菌区保持一定的距离，不可面对无菌区谈笑、咳嗽或打喷嚏。五、进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可再 用，应予更换，重新灭菌。六、一套无菌物品，只能一个病人使用。如所备物品未使用完，也应 视为已污染，不可再给他人使用。七、一经翻开的无菌包可保持4h,逾期即使未用，也应视为已被污染。八、无菌包或容器外应注明

15、物品名称、灭菌日期；无菌物品应放置在 清洁、干燥的无菌物品存放柜内，在有效期内使用，过期及受潮后应重新 灭菌。消毒隔离制度一、医护人员工作时必须穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽整洁。进 行无菌操作时，必须戴口罩，并严格遵守无菌操作规程。二、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿室、ICU、抢救 室等高危区室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志明显。应经常 保持清洁、整齐、通风、无杂物、无灰尘。每天用消毒液抹台面和湿式拖 地面2次，每日进行空气消毒2次。尽量减少人员流动。对工作人员手、 空气、物表、消毒液、消毒或灭菌物品每月或每季度监测一次并有记录。三、病室内应定时通风换气，必要时进行空

16、气消毒；地面湿式清扫， 当有血迹、体液等污染时应及时用消毒液拖洗。四、各病区工作人员应规范落实手卫生制度。五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常 用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。六、无菌物品和非无菌物品分开放置，无菌物品按日期依次放入专柜， 过期重新灭菌。七、各种医疗器材和物品用后应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或 灭菌。各种导管、穿刺包、换药碗，用后经初步清洗处理再与消毒供应中 心对换。八、治疗所用器械物品必须一人一用一消毒或灭菌。九、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口 依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病 房）严格隔离，

17、处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。十、各种一次性医疗卫生用品用后按照医疗废物管理要求分类收集、 移交。十一、病人衣服、床单、被套定期更换，枕芯、被褥、床垫定期消毒， 被血液、体液污染时及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、 被服。一二、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后消毒。病人出院、转科或死亡后，房间、床单应进行终末消毒处理。十三、便器、痰盂等用具一人一用一消毒，一次性的用后统一回收处 理。治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，有醒目标记， 严格分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十四、传染性引流液、体液等标本消毒后方可排入下水道。垃圾置塑 料袋内，封闭运送。

18、医疗废弃物与生活垃圾分开装运，规范处置。十五、门诊和急诊应设专人进行预检分诊，遇有传染病或疑似传染病 者，立即就地隔离，进行消毒。十六、传染病人住院，按不同病种进行隔离，疑似传染病者，应隔离 观察。医护人员进入病房要穿隔离衣，接触不同病种病人时应更换隔离衣 并洗手。病人排泄物和用过的被服、物品、器械要进行处理双消毒。病人 出院、转科、死亡后应进行终末消毒。传染科所有物品，先消毒处理后方 可送出。治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。保持室内 清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时用消毒液擦 洗；室内应有防尘、防虫装置；每日定时

19、进行空气消毒。室内应设流动水 洗手设施。二、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品与非无菌物品必须分开放置；无菌物品应按灭菌日期依 次放入柜内，过期重新灭菌。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间；超过2小 时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包 装。五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常 用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经翻开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。六、治疗所用的器械物品必须一人一用一消毒或灭菌。七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，

20、下层为污染区；进入 病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口 依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病 室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料 应放在标志明显的防渗漏的污物袋内，及时转运处理。医务人员传染病职业暴露防护制度一、为了加强我院医务人员的职业安全，预防医务人员职业暴露发生， 并及时、有效、规范地预防和处理医务人员传染病职业暴露，确保一旦发 生职业暴露事故，及时采取有效措施预防传染性疾病的发生，保障医务人 员的身体健康，特制定本制度。二、传染病职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理

21、等工作过程中意外 地暴露于某些传染病的传播媒介，也包括医疗锐器刺伤、划伤皮肤、粘膜 等情况，有可能感染该种疾病的情况。三、传染病职业暴露预防与处理原那么：医务人员职业暴露预防和处理 是一项严肃、认真的工作，医务人员要主动掌握职业暴露的预防和规范处 理的知识和技能，严格执行标准预防的各项防护措施，规范处理医疗废物。 发生职业暴露后相关科室及时沟通，密切协作，各司其职，快速反响，高 效处置。四、加强医务人员职业防护，防止传染病职业暴露发生。医务人员要 严格按照国家有关法律法规、医院有关制度和规程进行一切医疗活动，严 格执行有关传染性疾病的筛查及防止职业暴露的防护措施。医务人员在日 常诊疗、护理工作

22、中必须严格遵照标准预防的原那么，对所有病人的血液、 体液、分泌物、排泄物以及被血液、体液、分泌物、排泄物所污染的物品 均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取相应 防护措施。五、职业暴露的报告：发生职业暴露后当事人应该将有关情况立即报 告科室主任或护士长，科室主任或护士长应及时报告感控办。科内负责职 业暴露登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露 方式、暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含病原菌情况；处理方 法及处理经过，预防处理措施、采取的时间及毒副作用；定期检测及随访 情况等。医务人员职业暴露登记资料长期保存。六、医务人员一旦发生经血传播疾病的职业

23、暴露后，应当立即实施以下局部处理:1、如有针刺和切割伤口：在伤口旁端轻轻挤压（禁止用力过大过猛）， 尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行反复冲洗。受伤部位 的伤口冲洗后，用消毒液如75%乙醇或者0. . 5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。2、皮肤粘膜污染：立即用肥皂液和流动水反复清洗污染的皮肤，用生理 盐水冲洗粘膜。3、根据情况在感控办安排下采取必要的医疗措施并进行医学观察。七、传染病职业暴露后当事人应保存职业暴露的相关物件及其详细资 料来识别其传染性，尽快查明传染源常见传染病感染情况。八、感控办对职业暴露源、职业暴露者以及暴露具体情形进行评估， 提供职业暴露者特异性预防处置的方案，在暴

24、露者知情同意的情况下实施。 特异性预防处置方案包括抗艾滋病药物治疗28天、注射乙肝高效免疫球蛋 白和乙肝疫苗等。九、相关科室和个人对医务人员职业暴露的所有信息均应严格保密， 不得向无关人员透露，以免给当事人造成不良影响。十、发生职业暴露后任何科室和个人不得隐瞒、谎报和缓报。因隐瞒、 谎报和缓报而造成严重后果的，医院将追究相关人员的责任。十一、医务人员传染病职业暴露处置工作中所发生费用，按照有关规 定执行。计算机网络信息安全工作制度1、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两大局部。2、计算机中心人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的 丧失、破坏和失密；硬件破坏、失效等灾难性故障。3

25、、对系统用户的访问模块、访问权限由使用科室负责人提出，交院领 导小组核准后，由计算机中心人员给予配置并存档，以后变更必须报批后 才能更改，计算机中心做好变更日志存档。4、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情 况，定期更换用户口令或密码。5、计算机中心人员应对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有 效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风爆发生。6、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由计算机中心人负责， 其他人员不得随意拆卸和移动。7、所有上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程, 禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。8、严禁自行安装软件，特别是游戏软

26、件，禁止在工作用电脑上打游戏。9、所有进入网络的软盘、光盘、U盘等其他存贮介质，必须经过查毒， 未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员， 将根据医院相关规定进行相应的经济和行政处分。10、全院联网用户所有文件传递，一般情况下通过网上办公系统上载、 下载区进行，利用软盘、光盘和U盘等存贮介质进行拷贝必须保证存贮介 质安全。n、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、 防磁、防辐射等安全工作。12、计算机中心人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。手术部位感染预防与控制制度手术部位感染（SSI）是指继发于手术操作形成的伤口中的感染，包括 切口感染和手术涉

27、及的器官或腔隙的感染。为加强外科手术部位感染的预 防与控制工作，降低医院感染风险，根据国家卫计委印发的外科手术部 位感染预防与控制技术指南，特制定本制度。1、医务人员应当接受外科手术部位感染预防工作要点的培训和教育, 强化手术部位感染防控意识，主动执行相关的防控措施。2、外科手术部位感染监测纳入医院的目标性监测工作中，监测结果定 期分析并反响。3、科室尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术 部位以外感染治愈后再行手术。糖尿病患者应有效控制血糖水平。4、术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使 用不损伤皮肤的方法，防止使用刀片刮除毛发。5、正确准备手术部位皮肤，

28、彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染 后再进行规范消毒处理。6、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前0.5-2小时或麻醉诱 导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需 术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。假设手术时间超过3小 时，或者手术时间长于所有抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升 的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。7、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染 多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。8、手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。手 术过程中严格遵循无菌技术原那么和手卫生规范。9、手术

29、进行时保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表 面清洁，最大限度减少人员数量级流动。10、保证使用的手术器械、器具及物品等到达灭菌水平。11、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减 少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，防止形成死腔。冲洗手术部 位时，应当使用温度为372的无菌生理盐水等液体。对于需要引流的手术 切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适 的部位进行置管引流，确保引流充分。12、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术 执行具体专业要求。13、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行 手卫生，严格

30、遵守无菌技术操作原那么及换药流程。14、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。15、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物 时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部 位感染及时诊断、治疗和监测。拖把、抹布清洗消毒管理制度1、拖把、抹布分区域使用、洁污分开，不同区域分别标注不同颜色, 污染区（卫生间、污物间）专用标识为红色，潜在污染区（病房、走廊、 办公室、护士站）专用标识为黄色，清洁区（治疗室）专用标识为绿色。2、拖把及抹布每次使用完后要彻底清洗，之后采用500mg/L含氯消毒 液（“84”消毒原液稀释100倍）浸泡30分钟，之后清水清洗、晾

31、干备用。 如遇特殊传染性疾病患者，按照医疗机构消毒技术规范（2012年版）相 关要求进行清洁消毒处理。3、不同标识的拖把、抹布需按“固定位置、标示清晰、摆放整齐”的 要求存放，不得在治疗室、换药室等区域清洗、悬挂或保存拖把及抹布。4、总务科负责催促保洁公司落实以上管理要求，感控办、护理部和临 床医技科室协助督导落实。传染病预防控制工作制度为进一步贯彻落实“预防为主”卫生工作方针，提高本医疗机构传染 病预防和控制工作能力，依据中华人民共和国传染病防治法等有关法 律、法规和规范的要求，制定本制度。1、履行相关法律、法规规定的传染病预防控制工作责任和义务。加强 对各级各类医务人员相关法律法规所规定的

32、责任、义务的教育与技能培训。 按照法律法规要求，认真组织、实施、评估、管理院内疾病预防控制工作。2、完成各级卫生行政部门下达的重大疾病预防控制的指令性任务。结 合实施辖区相关疾病预防控制规划、方案和免疫规划方案与计划，制定、 实施相关疾病预防控制工作方案。3、组建公共卫生突发事件医疗救治处理队伍，及时收集、报告突发公 共卫生事件信息，参与辖区重大突发公共卫生事件调查与处置。4、承当传染病疫情和疾病监测以及责任区域内的疾病预防控制工作； 收集、报告相关信息；协助疾病预防控制机构开展流行病学调查和参与重 大免疫接种异常反响及事故处置。5、承当医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测和相关信息的报告、

33、 安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作，加强医源性感染和医院内感 染的管理。6、接受疾病预防控制机构的业务指导和考核，监测和管理本院内工作 人员的工作环境、劳动条件、卫生防护设施等。7、健全相关组织机构，落实经费，人员分工明确和职责；建立健全疫 情报告、传染病专用门诊、性病门诊、生物安全等疾病预防控制管理相关 规章制度。8、开展健康教育与健康促进工作，参与指导辖区疾病预防控制服务工 作。9、承当卫生行政部门临时交付的有关疾病预防控制各项工作。发热门诊工作制度一、严格按照中华人民共和国传染病防治法、全国不明原因肺炎 病例监测、排查和管理方法，认真做好发热门诊病人的隔离、观察、诊治、 消毒、报告

34、等工作。二、全面系统掌握传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和甲型 H1N1流感、MERS等呼吸道传染病的临床特征、诊断标准、治疗原那么和防护 措施，准确、快捷发现病人，防止漏诊、误诊。三、认真登记就诊发热病人姓名、性别、年龄、家庭详细地址、 号码等信息。四、对就诊患者应详细询问流行病学史及其周围是否有聚集性发病现 象、询问病症、检测体温，仔细查体。五、检验标本按照临床标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本 采集的方式与途径、标本处理、运送、保存等）采集标本后，由专人用专 用的标本运送箱，加盖封闭放置标本，并在规定的时限内及时送达检验科 进行检验。标本采集时按照要求做好个人防护，废弃标本进

35、行无害化处理。六、患者X射线检查可以申请使用移动式X线机由影像中心工作人员 进行床旁检查，并按照丹江口第一医院移动式X线机放射防护暂行管理 方法做好医务人员和患者的放射防护，同时做好个人防护和终末消毒。 对诊断为不明原因肺炎病例必须立即报告医务部及相关部门，由医院组织 专家组对报告的不明愿意肺炎病例进行会诊。七、协助有关部门对不明原因肺炎病例进行流行病学调查。八、保持诊室良好的通风，做好室内清洁区、潜在污染区、污染区及 病人送往病房时沿途的消毒、清洁工作。定期对空调设备进行清洁、消毒， 病人的标本、排污物和污染物的处理按有关消毒隔离规范执行。九、医护人员要加强自身防护，接诊病人时必须严格执行各

36、种操作规 程，佩戴医用防护口罩、帽子、手套、鞋套，穿隔离衣、并注意呼吸道和 粘膜的防护。注意手的清洁和消毒。十、护理人员要充分作好各项药品、器械、物品的准备工作，定量、 定点、定位置放置，并注意检查、补充、消毒、更换，严防过失事故。发热疱疹门诊工作制度一、严格按照中华人民共和国传染病防治法、手足口病诊疗指南 等相关法律法规，认真做好发热疱疹门诊病人的隔离、观察、诊治、消毒、 报告等工作。二、全面系统掌握手足口病、麻疹、风疹、水痘等发热出疹性疾病的 临床特征、诊断标准、治疗原那么和防护措施，准确、快捷发现病人，防止 漏诊、误诊。三、认真登记就诊发热疱疹病人姓名、性别、年龄、家庭详细地址、 号码、

37、病症体征。四、对就诊患者应详细询问病史及其周边有无类似手足口病病例以及 接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。五、首诊医生应按照中华人民共和国传染病防治法对各种临床诊 断和实验室确诊传染病病例按照要求进行报告；对重症早期表现的病例必 须报医务部及相关部门进行会诊。六、保持门诊良好的通风，做好室内消毒、清洁工作。定期对空调设 备进行清洁、消毒，病人的标本、排污物和污染物的处理按有关消毒隔离 规范执行。七、医护人员要加强自身防护，接诊病人时必须严格执行各种操作规 程，佩戴医用防护口罩、帽子等。注意手的清洁和消毒。八、护理人员要充分作好各项药品、器械、物品的准备工作，定量、

38、 定点、定位置放置，并注意检查、补充、消毒和更换。肠道门诊工作制度一、必须实行“五专”管理，即专人(医、护、检人员)、专房(诊疗 室、观察室、药房、厕所)、专用处方、专用设备(医疗设备、抢救设备、 消毒药品)、专用登记。二、对就诊腹泻病人必须进行专册登记，登记率达100%。登记必须详 细。14岁以下儿童要登记其监护人姓名、联系方式。三、凡就诊的病人，必须在用抗菌药物前进行“一粪三检”，即：霍乱、 伤寒和痢疾。(1)用无菌棉签采取刚排出的新鲜粪便，也可用直肠拭子插入直肠内 3-5厘米采取。(2)认真填写样品送检单，由专人用专门的标本运送箱，加盖封闭放 置标本，并在规定时限内及时送达检验科进行检验

39、。实验室立即进行粪便 悬滴镜检和粪便培养。四、病人的诊断和报告(1)凡有以上三病的典型临床病症，在病原检验尚未肯定前，即为可 疑病例，应立即报告医务部和感控办，并进行相应治疗和隔离观察，同时 填报传染病报告卡向公卫科报告。(2)霍乱流行期间有明显接触史(共同居住、生活、工作、暴露于同 一环境，或有过密切接触)，并发生吐泻病症而无其他原因可查者，应按霍 乱病人处理，根据细菌培养确立或排除诊断。(3)隔离治疗病人应及时按甲类传染病严格隔离治疗至病症消失6日 后大便培养致病菌每日一次，连续两次阴性，方可解除隔离出院。五、严格执行日常消毒和终末消毒，消毒工作具体要求见医疗机构 消毒技术规范。不明原因肺

40、炎诊断报告制度为筛查SARS和人禽流感病例以及其它聚集性发生的呼吸道传染病，及 时发现疫情并采取相应的防控措施有效控制疫情，防止疫情扩散，特制定 本方案。一、目的1、加强不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理。2、及时发现SARS、人禽流感病例。3、及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。二、病例定义1、不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例。(1)发热(腋下体温N38C)(2)具有肺炎的影像学特征；(3)发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；(4)经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中华医学会呼吸病学分会公布 的2006版“社区获

41、得性肺炎诊断和治疗指南”)，病情无明显改善或呈进行 性加重。2、聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病 例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露 于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关 性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的 流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。三、不明原因肺炎病例的报告临床医务人员在发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医 务部，由医务部组织专家进行会诊和排查；会诊后仍不能明确诊断的，应 立即填写传染病报告卡(空白处注明“不

42、明原因肺炎”)进行上报，并由公 卫科报告当地县级以上卫生行政部门。医院感染爆发报告及处置程序为规范医院感染爆发报告的管理，提高医院感染爆发应急处理能力， 提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部医院感染爆发报告及处置管 理规范，特制定本程序。一、医院感染爆发的定义：医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例 以上同种同源感染病例的现象。疑是医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的病例，或着3例以上怀疑有 共同感染源或感染途径的病例现象。二、处理流程：临床科室发现3例以上同种同源的院感病例及时报告感染控制人员一 感染控制

43、专职人员立即到病区核查一再确认爆发时立即报告主管领导和 上级有关部门一隔离病人加强消毒一同时查找感染源和查找引起感染的因 素一制定控制措施一分析调查资料一写出调查报告，总结经验，制定防范 措施。三、报告1、口头报告：临床科室发现3例及以上同种同源医院感染病例时，立 即报告感染管理专职人员。(1)院感专职人员调查有医院感染5例以上疑是病例或3例以上确诊 病例时，应及时报告分管院长，并通知相关部门。(2)经调查证实出现医院感染爆发时，医院应于12小时内报告所在 地县级行政部门，并同时向疾病控制中心报告。2、书面报告：经核查确定后感染控制专职人员及时向有关部门和医院 感染管理委员会递交书面报告。报告

44、内容：报告时间、报告人、报告科室、医院感染爆发时间、医院 感染爆发病例数及死亡人数、主要临床表现、医院感染爆发的可能原因、 医院感染病例处置情况及控制措施、时间的开展趋势、下一步工作计划等。四、应急处置1、隔离诊治病人(1)将院内感染病人及疑似病人分室诊治，与其他普通病人隔离。(2)将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。(3)相关科室及时收集标本，进行病原学调查、环境卫生学调查、流 行病学调查等工作。2、流行病学调查：(1)对所有院内感染爆发病例进行查看，了解病史、核查实验室检验 结果，开展相应的流行病学调查。(2)进行核实会诊，确认是否为真正的院感爆发或流行的存在。(3)采取相应控

45、制措施并及时完成调查报告。五、制定控制措施1、根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室 必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、院感专职人员及时进行流行病学调查处理。3、主管院长接到报告后，应及时组织相关部门协助医院感控专职人员 开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面给予保证。4、积极做好诊治控制工作。5、根据感染爆发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施, 必要时采取关闭病房等措施。计算机网络信息管理处分规定为加强医院计算机系统的管理，保证计算机信息系统稳定安全地运行, 维护医院的正常秩序，特制定本处分措施。一、有以下情形之一，给予赔偿设备并给予5

46、0200元的处分。(1)人为损坏计算机、打印机等有关设备，影响正常工作。(2)改变工作站硬件配置，如增加光驱、软驱、声卡、音响、M0DEN. 无线上网卡或更换计算机其它部件等。(3)改变工作站软件配置，如：删除或改变与医院信息系统相关的运 行程序、文件、目录等。(4)未经医院办公室和计算机中心许可，使用外来软盘、光盘、优盘 等介质安装、复制或使用与医院计算机信息系统无关的软件等。(5)用其他方法使医院信息系统感染病毒但未造成后果者。(6)在医院计算机上打游戏、看电影、看小说、听音乐等与医院和科 室业务无关的事宜；二、有以下情形之一，给予赔偿设备并给予2001500元的处分。(1)未经医院计算机

47、中心许可，私自从医院网络端口接入个人计算机 的。(2)用其他方法使医院信息系统感染病毒造成较严重或严重后果者。(3)未经许可安装其他软件对医院网络信息安全、数据安全产生损害 并造成较严重或严重后果。(4)未经医院分管领导同意，擅自向他人提供有关资料，复制数据, 损害医院各种权益、利益、网络信息安全或患者隐私；(5)故意损坏光纤及其它通讯介质线路，造成主干或支路通讯局部或 完全受损；(6)用其他手段造成医院信息系统瘫痪者；三、有以上情形之外的，对医院计算机网络信息系统造成各种级别后 果的其他行为的处分，计算机中心报分管领导后由院办公室、医院纪委、 计算机中心共同根据问题性质和后果情况作出处分。上述行为由医院办公室联合计算机中心不定期通过现场检查、网络监 控系统、桌面管理系统等多种方式对各科室进行监督检查，一经核实，报 批医院领导，核准后由财务科执行。病案管理工作制度一、各级各类医务人员必须依据湖北省病历书写规范，完整、系统、 客观地记录和填写好所有的医疗文件。二、各临床科室应及时对出院病人的病历进行系统地整理、登记，并 在三天内由病历回收人员及时地收回病案室。三、病案管理人员应每天到各临床科室收集病历，及时进行整理、装 订、登记，并将病历首页按要求准确无误地输入计算机，按时打印各种报 表、登记。四、在整理过程中发现的各种缺陷和各种病案质量检查中发现的缺陷, 应由