产科医疗质量与安全管理资料汇总.docx

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1、产科医疗质量安全事件管理规定1 .目的为促进产科医务人员认真履行岗位职责，规范医疗行为，提高医疗质量，保 障医疗安全，根据侵权责任法、医疗事故处理条例、医院投诉管理方法（试 行）等有关法律、法规，制定本规定。2 .标准1 范围：2.2 医疗质量安全事件是指医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错、医 药产品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障 碍等明显人身损害的事件。2.3 职责：科室主任及各病区区长是防范和处理医疗纠纷的第一责任人, 负责对本科室、本病区医疗纠纷的防范和处理。发生医疗纠纷的当事人必须及时 向本科室、部门负责人报告。科室或部门负责人接到报告后须及时妥善处理

2、，防 止事态扩大，涉及到患者死亡或者可能存在医疗过失行为的须在事件基本明确后 2小时内向医务科报告。2.4 内容2. 4.1医疗损害赔偿纠纷与医疗投诉2. 4. 1. 1 本规定所称医疗损害赔偿纠纷（以下简称医疗纠纷），是指患方 认为在诊疗活动中因医疗过失行为受到损害，要求医院赔偿损失而引起的民事纠 纷。 医疗纠纷分为医疗损害赔偿纠纷与非医疗过失医疗纠纷两类。 医疗损害赔偿纠纷包括两类：一是医疗事故引起的赔偿纠纷，即医疗事 故损害赔偿纠纷。另一类是一般医疗损害赔偿纠纷。一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗 事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请医疗事故技术鉴定、 经鉴定不构成医疗事故以及不涉

3、及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。 本规定所称患方，是指直接遭受人身损害的患者、依法由患者承当抚养 义务的被抚养人以及死亡患者的近亲属。2. 4.1. 2 本规定所称医疗投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下 统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、 来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。3. 4.2医疗质量安全事件4. 4. 2.1 医疗质量安全事件是指医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错、 医药产品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能医疗指标标值目标值出处数据来源部 门95%南药房平均住院日15天医院管理评价指南统计科择

4、期手术病人术前平均住 院日W3天医院管理评价指 南统计科入出院诊断符合率三95%医院管理评价指 南统计科手术前后诊断符合率95%医院管理评价指 南统计科无菌手术切口甲级愈合率297%医院管理评价指 南统计科无菌手术切口感染率W0. 5%医院管理评价指 南院感科门诊病历合格率90%医院管理评价指 南抽样调查（门办）出院病案72小时回收率295%XX省病历书写与 管理规范病案科死亡病案7天回收率295%XX省病历书写与 管理规范病案科住院病历质量由科室、医院医疗质量与安全管理督导组、医院病案管理 委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部2010年版病历书写基本 规范和中医病历书写基本规范进行

5、书写，严格执行三级查房制度，提高病 历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在到达甲级病历标准后送病案 科，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评选，对病历存在的问题及时 反响到各科室，要求各科的甲级病案率290%,无丙级病历。医院医疗质量与安 全督导小组、病案委员会也定期抽查局部病历，对存在问题提出改进意见。凡出 现乙级病历每份扣科室500元，丙级病历每份扣科室1000元，并扣科主任津贴 三个月，丧失病历1份扣1000元。（参照医院病案管理奖惩方法）门诊处方由药学部及门诊办进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把 关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反响

6、到医务科；门诊办每半月对门诊处方检查一次；药学部每月抽查局部处方，对其 进行分析，将存在的问题公示于医疗质量管理报告中，并报医务科；问题处方要 公示、点评，以引起临床医师重视；医务科每月进行检查评分，将处方存在的问投诉人姓名联系 住院号/门诊号床位号投诉时间事件发生日期投诉当事人 陈述的事由投诉人的诉求医务科意见：关于您对我院的投诉，本院已于20 年 月 日受理。我院将进一步调查、核实，并于10个工作日内给予您初步调查、处理意见或答复。谢谢您对本院医疗工作的信任与支持！产科临床路径管理1 .目的为了产科临床路径实施的的正确性和规范性，建立产科临床路径管理规范，确保产科临 床路径安全、顺利进行。

7、2 .标准适应症：所有符合临床路径标准的产科孕产妇。3 .管理架构医务科产科临徐路径管理领导小组产科4床路径实施小组4 .管理人员产科临床路径管理领导小组组长：李映桃成员：苏春宏、余琳、王晓怡、刘玉冰、罗太珍4.1 产科临床路径实施小组组长：患者所在治疗组主治医生成员：管床医生及护士.临床路径实施流程管床医生评估患者病情是否符合进入临床路径标准医患沟赢签字、填临床路径表单、填临床路径评价登记表实施小组限临床路径进行治疗出院时管+医生完善临床路径评价登记表5 .临床路径出现变异处理流程变异实施小组讨论变异原因及处理填写临床点径变异表单及临床路径评价表领导小组3季度讨论.产科临床路径的上报流程患者

8、出院时所在病区区长爱婴区区长医务科.临床路径实施质控一级质控：实施小组二级质控：领导小组实施小组组长需质控每一个进入临床路径病例，领导小组每季度抽查每个病种各三份病 例、所有变异病例进行讨论分析。6 .临床路径的修改流程每季度领导小组进行质控及对变异病例讨论后，根据整改意见由原制定病区对临床路径 进行修改，并上报医务科。7 .资料管理正常妊娠、一般高危病例资料由爱婴区护长管理。7.1 严重高危病例资料由高危病区护长管理。附件1临床路径病种管理知情同意书科别 姓名 性别年龄岁住院号/门诊号诊断临床路径病种名称尊敬的先生/女士 ：临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，目的是为了节约您的医疗本钱

9、、改善医疗质量。临床路径是一种标准化的诊疗程序，防止了传统经验诊疗中，同一疾病在不同地区、不同医院、不同 治疗组、不同医师个人间出现的不同治疗方案，防止了随意性，从而充分利用医疗资源，规范医疗行为， 控制医疗本钱，优化医疗服务流程。实施临床路径的时候，将对您所患的疾病在治疗、检查和护理等方面标准化，按照预计住院天数设计 成表格，将治疗、检查和护理等工作顺序、时间安排尽可能地到达最优化，实现预期结果。在这个程序下， 您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：现将相关事宜告知如下：1 .医生会对您的诊断、病情特点等综合考虑后，考虑您的病情是否符合临床路径的治疗要求。1

10、.1 如果您同意，您将被纳入该病种的临床路径，医务人员会按临床路径的规范进行诊疗工作。1.2 如果临床路径实施过程中，因个人原因，不愿意按照临床路径内容进行诊疗，请向主管医生和护士说明原因，医生将会退出您的临床路径诊疗模式。1.3 如果您的病情变化不适合继续接受临床路径的诊疗，医生将及时退出您的临床路径诊疗模式。2 .临床路径提供的方法虽然不是绝对标准的治疗方法，但是大部份病人都可以接受的。3 .在临床路径的诊疗过程中，希望您配合，按照临床路径表单中的工程内容，完成诊断治疗、护 理方案及康复计划，我们共同努力使您早日恢复健康。请认真阅读上述内容，意见如下： 对上述告知内容情，同意（）/不同意（

11、）接受临床路径的诊疗工作（括号内打“ J”）。患者签字委托代理人签字 与患者关系 日期 年月0主管医生签名日期 年月日附件2临床路径实施流程图患者入院进入路径下发临床路径病种管理知情同意书符合临床路径准入标准实施临床路径计划出现变异分析记录产科开展临床路径目录病种ICD 编码 ICD-10手术编码ICD-9-CM-3标准住 院天数页自然临产阴 道分娩ICD-10:080.0 伴 Z372-4天2阴道产钳助 产分娩1/068(ICD-9-CM-3:72.0-072.2)5天6足月胎膜早 破行阴道分 娩ICD-10:042 伴 Z374-5天11完全性前置 胎盘（近足 月）ICD-10：044.

12、0/044. 1ICD-9-CM-3：74. 0/74.1W10天15过期妊娠ICD-10： 0484-8天21医疗性引产ICD-10：010-099/ICD-9-CM-3：73. 0/73. 1/73.4W4天26计划剖宫产ICD-9-CM-3: 74.19天30产褥感染ICD-10： 085/086770天36宫缩乏力致ICD- 10:072. 1 伴 062. 0-062.23-7天41产后出血阴道分娩因 胎盘因素致 产后出血ICD-9-CM-3： 75. 4/69. 02/69. 523-7天47一、自然临产阴道分娩临床路径（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症

13、）（I CD1 0： 0 8 0. 0伴Z37 ）（二）诊断依据。根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）.孕龄N3 7周。1 .规律性子宫收缩，宫颈扩张伴胎头下降。2 .临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产）。（四）标准住院日24天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合I CD 1 0： 0 8 0. 0伴Z 3 7孕足月头位自然临产编码。2 .无阴道分娩禁忌症。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1天。1 .必需的检查工程：（1）

14、血常规、尿常规、凝血功能；（2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。2 .根据患者病情可选择工程：肝肾功能、电解质、心电图、B超等。（七）药物选择与使用时机。1 ,缩宫素：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2 .镇静药：根据产妇状态酌情。3 .分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复1-3天。1 .产后复查工程：血常规、尿常规。2,产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。2 .产后恢复良好。3 会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1 .产程中假设出现剖宫产指证（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路 径。2 .阴道手术助产者可适当延长住院时间。

15、自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10:080.0伴Z37患者姓名：性别： 年龄：住院号：入院日期：日期住院第1天住院第2 3天（产后12天）住院第4天 （出院日）口询问病史、查体、完成初步诊断完善检查口完成病历书写口上级医师查房与分娩方式评估口医师查房（体温、脉搏、 血压、乳房、子宫收缩、宫 底高度、阴道出血量及性状、 会阴改变）口医师查房，进行产后子 宫复旧、恶露、会阴切口、 乳房评估，确定子宫复旧 及会阴切口、哺乳等情况主向孕妇及家属交代阴道分娩考前须知、口完成日常病程记录和上级口完成日常病程记录、上要 诊 疗 工 作签署相关医疗

16、文书口观察产程进展（包括产程图）口产程处理口胎心监测口接生口产后观察医师查房记录级医生查房记录及出院 记录口检查会阴伤口，适时拆线口开出院医嘱口通知产妇及家属口向产妇交代出院后注 意事项重长期医嘱：口按产时常规护理长期医嘱：口按阴道分娩后常规护理出院医嘱：口出院带药点医口一级护理口普食口多普勒听胎心 口侧卧位休息口普食口会阴抹洗bid口抗生素预防感染（必要时） 口促子宫收缩药物观察宫底口门诊随诊嘱临时医嘱：口血常规、凝血常规、尿液分析口急诊肝功、生化，血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）口心电图、B超（必要时）口胎心监护情况口记阴道流血量及临时医嘱：口复查血常规、尿常规（必 要时）主 要 护 理

17、 工 作口宣教口会阴清洁并备皮口阴道分娩心理护理口产程中监测体温、脉搏、血压口产程观察，绘制产程图口产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等）口新生儿护理口会阴抹洗bid口会阴伤口护理 口观察产妇情况 口指导产妇哺乳，生活护理 口产后心理、生活护理 口健康教育口测体温tid口观察子宫收缩、宫底高度、 阴道出血量及性状 口新生儿护理口出院指导口新生儿护理指导口出院手续指导及出院教育病情 变化 记录口无口有原因：1.2.口无口有原因：1.2.口无口有原因：1.2.护士 签名医师 签名二、阴道产钳助产临床路径（一）适用对象第一诊断符合 行阴道产钳助产术）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科

18、学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1 .第二产程延长。2 .缩短第二产程：胎儿窘迫；产妇情况需缩短第二产程者。3 .胎头吸引术失败者，再检查可行低位产钳者进行助产，否那么改行剖宫产术。4 .患者及家属知情同意。（四）标准住院日为5天。（五）进入路径标准。1 .第一产程符合 1/068,行产钳助产术 o.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入路径。（六）术前准备1 .必需的检查工程：（1） 血常规、尿常规、凝血功能；（2） 血型、感染性疾病筛查（

19、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。2 .根据患者病情可选择工程：肝肾功能、电解质、心电图、B超等。（七）选择药物。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发2004285号）执行，并根据患题反响给个人并与科室考核分挂钩。门诊病历由门诊办进行管理，每周由门诊办对门诊病历进行监督、检查， 门诊办每月对所查门诊病历进行质控评分，反响给医务科进行奖惩。鼓励各科开展新技术，新科研工程，年终由医疗质量管理委员会对各科 室开展的新技术、新科研工程进行评选，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时 建立新技术、新工程开展的准入、审批制度，按制度要求作为质控标准，使我院 的医疗工作有序进行。2. 2

20、. 5. 2医技科室各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方 案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自 评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核 合格率要求100%,年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设 备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。检验科1 .细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细 菌室间质评全年鉴定准确率280虬2 .临床生化室间质评全年平均及格（VIS120）,有室间质控 成绩通报及质控图。3 .免疫室间质评全年平均及格。4 .临床输血履行审批手续

21、，资料（用血申请单等）妥善保管； 交叉配血方法准确，血型交叉配血符合率100%,有交叉配血登记本； 有输血安全措施，建立输血反响及输血感染疾病的登记报告和调查 处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。5 .有试验室质量保证措施，有检查登记本。医技科（含功 能检查室）1 .资料分类编号保存，有严格的管理制度。2 .心电图诊断与临床诊断符合率三90%。3 . B超诊断与临床诊断符合率290虬4 .诊断报告书写规范、工程完整、诊断明确、数据准确、字迹 清楚无错字。5 .全面开展三级综合医院必备工程。放射科1 .放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率190%。2 . CT检查阳性率N70%,并有

22、记录。3 .借出X片按期回收，回收率100虬4 .诊断报告书写规范、工程完整、诊断明确、数据准确、字迹者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头抱菌素（结扎脐带后给药）。2.缩宫素。（八）手术日为分娩时施行。1 .麻醉：阴部神经阻滞麻醉。2 .输血：必要时。（九）术后住院恢复35天。1 .必须复查的检查工程：血常规。2 .根据患者病情选择的检查工程：尿常规等。3 .术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发2004285号）执行， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1 . 一般状况良好，体温正常。2 .子宫复旧良好。3 .会阴切口无红肿。4

23、 .阴道流血量少。（十一）变异及原因分析。1.本路径以会阴分娩方式终止妊娠，假设为剖宫产那么进入剖宫产临床路径。因手术并发症需要进一步治疗。产钳助产临床路径表单适用对象：第一诊断 行产钳助产术 患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：年月日 出院日期：年月日 术后标准住院日：=5天时间住院第1天手术当天主 要 诊 疗 工 作口询问孕前情况、病史及体格检查 口完成产科入院记录口开出常规检查、化验单口完成上级医师查房记录口完成上级医师查房记录口确定诊断及手术时间口签署分娩及手术知情同意书向孕妇及家属交代术前考前须知 口完成手术准备口手术口完成分娩记录口完成手术日病程记录向孕妇及家属交代术后考前须知

24、 口估计有无手术并发症重 占八、 医 嘱长期医嘱：口产前常规护理口二级护理口饮食口多普勒听胎心口自数胎动口侧卧位临时医嘱：口血常规、尿常规、凝血常规口肝肾功能、电解质，大便常规（必要时） 口血型、感染性疾病筛查（孕期未做者） 口胎儿超声、S/D、胎心监护（必要时） 口其他医嘱长期医嘱：口产后常规护理口二级护理口饮食口会阴护理口观察台无尿潴留、宫底及阴道流血情况口口服或静滴抗生素口收缩子宫药物口其他医嘱临时医嘱：口今行产钳助产术口术前准备口其他医嘱主要 护理 工作口入院介绍（介绍病房环境、设施及设备）口入院护理评估口静脉取血口指导孕妇进行各项产前辅助检查口产妇术前准备口术前心理护理口术后心理护理

25、及生活护理口观察产妇情况口指导及帮助产妇早开奶、早吸吮口健康教育包括饮食等指导产妇术后活动病情 变化 记录口无 口有，原因：口无 口有，原因护士 签名医师 签名时间术后14天出院日主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房，围产钳期评估，确定有无手术并发症及切口感染口完成病程记录口医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会 阴侧切口、乳房等评估，重点评估会阴切口 有无感染、血肿等并发症情况，明确是否出 院口拆线完成出院记录、病案首页、产假证明、填 写围产保健卡等口向产妇及家属交代出院后的考前须知，如 返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的 处理等重 卢 八、 医 嘱长期医嘱：口产后常规护理口二级护理口饮食

26、口会阴护理口观察宫底及阴道流血情况口口服或静滴抗生素口新生儿护理口其他医嘱临时医嘱口复查血常规、尿常规（必要时） 口其他医嘱出院医嘱：口出院带药口定期门诊随诊主要 护理 工作口术后心理护理及生活护理口观察产妇情况口指导及帮助产妇早开奶、早吸吮口健康教育包括饮食等指导产妇术后活 动口指导患者办理出院手续及出院教育 口新生儿护理指导病情 变化 记录口无 口有，原因：口无口有，原因：护士 签名医师 签名三、（足月）胎膜早破行阴道分娩临床路径（-）适用对象第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD；0:042伴Z37）（二）诊断依据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，20

27、09年）1 .主诉有阴道流液。2 .阴道窥诊检查见羊水自宫颈口流出。3 .石蕊试纸测PH值7。4 .显微镜下阴道液干燥后涂片见羊齿状结晶。（三）治疗方案的选择 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）.观察临产征象。1 .引产。2 .剖宫产。（四）标准住院日4-5天。（五）进入临床路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10:042伴Z37胎膜早破（足月）疾病编码。2 .无阴道分娩禁忌症。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径（六）入院后第一天。1 .必须检查的工程：（1）血常规、尿常规；

28、（2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）（孕期未做者）.根据患者病情可选择工程：肝肾功能、电解质、C反响蛋白、心电图、B超等。（七）药物选择与使用时机。1 .预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发（2004） 285号）执行, 并结合患者病情决定抗菌药物的选择，用药时间为入院后确诊胎膜早破.宫缩诱导药物：胎膜早破6-24小时内未临产者，应积极引产，终止妊娠。（八）分娩方式的选择。1 .无阴道试产禁忌症者采用阴道分娩。2 .有剖宫产指征者行剖宫产。（九）产后住院恢复1-3天。1 .必须复查的检查工程：血常规、尿常规。2 .产后用药：预防性抗菌药物，按

29、照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发（2004） 285 号）执行。（十）出院标准。1 .一般情况良好。2 .无感染征象。（十一）变异及原因分析。1 .本路径以阴道分娩方式终止妊娠，假设为剖宫产那么进入剖宫产临床路径。2 .实施本路径时，假设产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等）, 即退出路径。3 .有感染者退出路径。4 .引产至阴道分娩时间不确定，跨度可为1-3天，故标准住院天数存在变异。胎膜早破行阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10942伴Z37） 拟6-24小时内临产患者姓名：性别：年龄: 入院日期：年月日 出院日期:患

30、者姓名：性别：年龄: 入院日期：年月日 出院日期:住院号：年_月_日 术后标准住院日：4-5天住院1-2天住院3.4天（产后1-2天） 产后第3天（出院日）主1.询问病史、查体、完成初步诊1.医师查房（体温、脉搏、1.医师查房，检查子宫断血压、乳房、子宫收缩、复旧及会阴切口、哺2.完善检查宫底高度、阴道出血量及乳等情况要3.完成病历书写4.上级医生查房与分娩方式评估性状、会阴等改变），确 定有无感染2.完成日常病程记录、 上级医师查房记录及诊疗工作5 .向孕妇及家属交代阴道分娩注 意事项，签署相关医疗文书（产 科知情同意书等）6 .观察临产征兆及产程进展7 .胎儿监护，使用抗生素预防感 染8

31、.破膜后624小时未临产者引产9 .入院时破膜超过24小时未临产 立即引产10 .接生2.完成日常病程记录和上 级医师查房出院记录3 .开出院医嘱4 .通知产妇及家属，交 待出院后考前须知重占八、医嘱长期医嘱1 .按产前胎膜早破常规护理2 . 1级护理3 .普食/糖尿病普食/4 .抗生素治疗5 .绝对卧床休息6 .低流量吸氧7 .自数胎动临时医嘱血常规、血型，大小便常规凝血常规 术前八项 BUS、急诊肝功、急诊生化CPR、降钙素原、细菌培养（胎膜）、 脐血培养、病理检查（胎盘）、 胎心监测长期医嘱1 .按顺产后常规护理2 .普食3 .注意宫高及阴道流血情 况4 .会阴抹洗bid5 .乳房护理6

32、 .必要时抗生素治疗7 .促宫缩药物治疗出院医嘱1.出院带药2.产后门诊随诊主1.会阴部清洁L会阴清洁2次/日1.出院指导要2.阴道分娩心理护理2.会阴切口护理2.新生儿护理指导护3.提供分娩配合的支持3.观察产妇情况3.出院手续指导及出院理 工 作4.测体温、脉博4次/分4 .指导产妇哺乳5 .产后心理、生活护理6 .健康教育7 .测体温2次/口8 .观察子宫收缩、宫底高 度、阴道出血量及性状9 .新生儿护理教育病无 口有，原因口无 口有，原因：口无 口有，原因：情1.1.1.变 异 记 录2.2.2.护 士 签 名医 师 签 名 1h完全性前置胎盘临床路径（一）适用对象。第一诊断为完全性前

33、置胎盘（ICD-10：044. 0/044. 1）行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3：74.0/74. 1） o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）和妇产 科学（第七版）（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。L病症：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。2 .体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上 缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。3 .超声检查胎盘盖过子宫内口。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出

34、版社）和妇产科学（第七版）（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。L急诊剖宫产：根据病情需要行急诊剖宫产者。4 .计划性剖宫产：妊娠36周。（四）临床路径标准住院日为10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须是符合ICD-10:044. 0/044. 1完全性前置胎盘疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查0-2天。1 .必需的检查工程：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；（4）心电图；（5） B

35、超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿监护。2.根据患者病情可选择工程：胎儿脐动脉S/D比值、血粘度、大便常规、电解质、C反 应蛋白等。（七）选择用药。L抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发2004） 285号）执行，并 根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头胞菌素（结扎脐带后给 药）。2宫缩剂、止血药。（八）手术日为入院0-3天。1 .麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。2 .手术方式：根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。3 .术中用药：缩宫素、抗菌药物、止血药等。4,输血：必要时输血。（九）术后住院时间W7天。1 ,必须复查的检查工程：血常规、

36、尿常规。2 .根据患者病情可选择的检查工程：凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析等。（十）出院标准。1 .伤口愈合好，生命体征平稳。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。有以下情况退出临床路径：因产后大出血导致生命体征不稳定者、胎盘植入、子宫切除、 产后感染等因素需改变治疗方案或延长住院天数。清楚无错字。5.放射科技术必备工程计划达标。病理科5 .病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。6 .快速病理切片按规范要求及时限进行。7 .常规病理诊断报告书写规范、工程完整、诊断明确、数据正 确、字迹清楚无错字。8 .全面开展三级综合医院必备工程。2. 2.4综合考评及奖

37、惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反响到各个科室,并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行 经济、行政奖励和处分。4.相关文件（无）医疗质量管理与考核细那么1 .目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质 量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医 疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制 定本方案。2 .标准. 1 范围：本院3.2 内容：医疗文书质量监控6. 1. 1. 1 监控内容2. 2.1.1 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗 机构病历

38、管理规定等有关规定。催促医务人员认真学习，进一步认识到提高医 疗文书书写质量的重要性。2. 2. 1.2 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。2. 2. 1.3 健全病历全程质量控制、评价、反响制度，提高甲级病历率，杜 绝丙级病历。2. 2. 1. 4 实施病案管理制度并做好落实的相关工作，特别是各科室为患者 或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供复印或时间住院第1天主 要 诊 疗 工 作询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录、常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间完成上级医师查房记录、术前小结签署手术知情同意书、输血知情同意书 完成

39、麻醉科麻醉知情同意书完成术前准备向孕妇及家属交代术前考前须知重 点 医 嘱长期医嘱：产科常规护理二级护理普食听胎心1次/ 4-6小时胎心监护1-2次/日临时医嘱：血常规、尿常规、凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查胎儿超声及脐带血流检查拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合或全麻下行剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试配血、备血主 要 护 理 工 作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） 术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水夜间巡视：观察阴道出血和生命体征四、完全性前置胎盘（近足月

40、）临床路径表单适用对象：第一诊断为完全性前置胎盘（近足月）（ICD-10:044. 0/044. 1）行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74. 0/74. 1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年月日标准住院日：W10天住院第2-3天（手术日）手术（剖宫产术）完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后考前须知 确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） 高危新生儿由新生儿科或儿科治疗长期医嘱：剖宫产术后常规护理一级护理禁食水，6-12小时后改流食测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后,

41、改为每日2次观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋会阴擦洗2次/日乳房护理静脉输液1次/日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规临时医嘱：低流量吸氧（术后必要时）维生素Ki 5mg im注射卡介苗及乙肝疫苗为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第3天 （术日）住院第4日（术后第2日）医师查房，进行手术及手术切口评估， 确定有无手术并发症及手术切口感染儿科医师查房完成日常病程记录完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）医师

42、查房，进行手术及手术切口评估，确定 有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重 点 医 嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理一级护理半流食测血压1次/日观察宫底及阴道出血情况乳房护理静脉输液1次/日抗菌药物缩宫药物补血药物剖宫产新生儿护理常规临时医嘱：血常规、拔除留置导尿管长期医嘱：剖宫产术后常规护理二级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物缩宫药物补血药物剖宫产新生儿护理常规主要 护理 工作观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情 变异 记录无口有，原因

43、：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第5日 （术后第3日）住院第6-9日 （术后第4-7日）出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，进行手术及手 术切口评估，确定有无手术并发 症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师 查房记录腹部切口换药（必要时）上级医师查房，进行手术 及手术切口评估，确定有 无手术并发症及手术切口 感染完成日常病程记录和上 级医师查房记录腹部切口换药（必要时）医师查房，进行产后子宫复 旧、恶露、乳房及腹部切口 等评估，确定有无并发症情 况，明确是否出院拆线或预约拆线时间完成出院记录、病案首页、 产假证明、填写围产期保健 卡等向产妇及家属交代出院后 的考前须知，如返院复诊的 时间、地点、发生紧急情况 时的处理等重 点 医 嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理二级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物（酌情）剖宫产新生儿护理常规长期医嘱：剖宫产术后常规护理二级护理普食乳房护理剖宫产新生儿护理常规出院医嘱：出院带药定期门诊随访主 要 护 理 工 作观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动新生儿母乳喂养后72小时取 足跟血筛查或听力筛查（