医疗质量监督分析改进措施.pdf

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1、医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备。存在问题：1、医疗质量管理方案落实不到位；2、个别医务人员还不能熟练操作麻醉设备。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科多数医务人员能较好的做到熟练操作麻醉设备，个别人员还有待提高。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 1 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、

2、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养情况存在问题：1、医疗质量管理方案落实不到位；2、缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺少麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 2 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理

3、与持续改进方案落实情况；2、诊疗常规和操作规范落实情况存在问题：1、医疗质量管理方案落实不到位；2、未落实诊疗常规和操作规范整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是未落实诊疗常规和操作规范。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 3 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、诊疗常规和操作规范。存在问题：1、医疗质量管理方案落实不到位；2、缺诊疗

4、常规和操作规范培训情况记录整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺少诊疗常规和操作规范培训情况记录。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 4 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、手术药品器材储备情况。存在问题：1、未体现全面、全过程质量管理；2、手术药品器材储备不足。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况未

5、体现全面、全过程质量管理，手术药品器材储备不足。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；3、加大手术药品器材储备量。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 5 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、手术药品器材储备情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落不到位；2、手术药品器材储备不足。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，手术药品器材储备不足。质控小组整改意见及措施：1、加

6、强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；3、加大手术药品器材储备量。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 6 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、员工医院感染控制教育。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、未对员工进行医院感染控制教育缺相关记录整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医

7、师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 7 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、合理使用麻醉药品的督查记录及处理情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果

8、评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 8 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、科室质量管理情况科室质量管理情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、缺科室质量管理小组及制度。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺科室质量管理小组及制度质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；3、组建科室质量管理小组并制定相关制度。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数

9、2011 年 9 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、科室质量存在问题改进情况科室质量存在问题改进情况存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参

10、加人数2011 年 10 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、科室质量与安全工作会议召开情况。科室质量与安全工作会议召开情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、未按规定召开科室质量与安全工作会议。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是未按规定召开科室质量与安全工作会议。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 11 月

11、 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉医师分级管理制度落实情况。麻醉医师分级管理制度落实情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、缺麻醉医师分级管理制度。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺麻醉医师分级管理制度。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；3、由医务科制定麻醉医师分级管理制度并下发麻醉科。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2011 年 12 月 24

12、 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉方案确定过程和实施流程落实情况。麻醉方案确定过程和实施流程落实情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、未落实麻醉方案确定过程或实施流程。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是未落实麻醉方案确定过程或实施流程。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 1 月 24 日医疗质量、质控检查记录

13、医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、异常医疗信息请示报告制度落实情况。异常医疗信息请示报告制度落实情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 2 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控

14、检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、术后随访制度落实情况。术后随访制度落实情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、缺术后随访记录。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺术后随访记录。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 3 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉设备、术中

15、生命监护系统和空气调节系统使用保养情况。存在问题：1、医疗质量管理方案落实不到位；2、缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺少麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 4 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、合理使用麻醉药品的督查记

16、录及处理情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 5 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、手术药品器材储备。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落不到位；2、

17、手术药品器材储备不足。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，手术药品器材储备不足。检查人参加人数质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；3、加大手术药品器材储备量。效果评价持续改进：较前有明显提高2012 年 6 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉医师分级管理制度落实情况。麻醉医师分级管理制度落实情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、缺麻醉医师分级管理制度。整体评价：通过

18、对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺少麻醉医师分级管理制度。检查人参加人数质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高2012 年 7 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、科室质量与安全工作会议召开情况。科室质量与安全工作会议召开情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、未按规定召开科室质量与安全工作会议。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管

19、理方案落实情况还可以，但是未按规定召开科室质量与安全工作会议。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 8 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、科室质量存在问题改进情况科室质量存在问题改进情况存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以

20、，但是科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 9 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、员工医院感染控制教育。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、未对员工进行医院感染控制教育、缺相关记录整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是未对员工进行医院感染控制教育、缺相关

21、记录。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 10 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备情况。存在问题：1、医疗质量管理方案落实不到位；2、个别医务人员还不能熟练操作麻醉设备。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科多数医务人员能较好的做到熟练操作麻醉设备，个别人员还有待提高。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识

22、，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 11 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养情况。存在问题：1、医疗质量管理方案落实不到位；2、缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺少麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进

23、行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2012 年 12 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、术后随访制度落实情况。术后随访制度落实情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、缺术后随访记录。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是缺术后随访记录。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2

24、013 年 1 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、员工医院感染控制教育。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、对员工进行医院感染控制教育不到位。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是对员工进行医院感染控制教育不到位。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2013 年 2 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科

25、别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、科室质量管理情况科室质量管理情况。存在问题：1、医疗质量管理与持续改进方案落实不到位；2、科室质量管理小组及制度不够健全。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况还可以，但是科室质量管理小组及制度不健全。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；3、组建科室质量管理小组并完善相关制度。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2013 年 3 月 24 日医疗质量、质控检查记录医疗质量、质控检查记录科 别检查组长检查内容：1、医疗质量管理与持续改进方案落实情况；2、手术药品器材储备情况。存在问题：1、未体现全面、全过程质量管理；2、手术药品器材储备不足。整体评价：通过对麻醉科的检查，我们发现麻醉科医疗质量管理方案落实情况未体现全面、全过程质量管理，手术药品器材储备不足。质控小组整改意见及措施：1、加强相关制度学习和领会，提高认识，对医师进行培训；2、加强业务培训，提高业务水平；3、加大手术药品器材储备量。效果评价持续改进：较前有明显提高检查人参加人数2013 年 4 月 24 日