医疗机构申请变更申请书.pdf

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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）受理编号：鲁卫医申字()第号受理日期：年月日法定代表人（章）(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明一、总体要求:1、此表为医疗机构向登记机关申请变更医疗机构执业许可证核准内容时专用.2、使用 A4 规格纸张反正面打印(中文使用宋体 4 号字,英文使用 12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写,文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求:1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。2、

2、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号.3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期.三、附表 61 申请变更登记事项填写要求：1、“原核准登记事项”按照医疗机构执业许可证登记内容填写;2、“申请变更登记事项只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加(或注销)科目。四、附表 62 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表 631、63

3、2、64 均由卫生行政部门填写。附表 61(一）申请变更登记事项项目名称地址法定代表人 (主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本）固定资金流动资金固定资金流动资金合计:原核准登记事项合计：申请变更登记事项诊疗科目床位（牙椅）经营性质备注：附表 62(二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：市县号邮编：联系人：电话：年月日（章)上级主管部门签署意见附表 631(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写)受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查(调查、核实）人员意见签字：年月日附表

4、 632(卫生行政部门填写）(核准变更登记事项）登记号:核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位:万元)诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见主管领导意见签字：年月日签字：年月日签字：年月日局长核批附表 64（四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况(卫生行政部门填写)登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日记录人签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录备注经办人经办人(委托代理人）证明委托代理人）证明委托人：经办人(被委托人）:联系电话(手机）：（委托）办理事项：经办人(被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日