医院迎接二级医院评审检查评估标准放射治疗管理与持续改进.pdf

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1、百度文库-好好学习，天天向上医院迎接二级医院评审检查评估标准医院迎接二级医院评审检查评估标准-放射治疗管理与持续改进评审标准4评审要点42511 具有卫生 行【】政部门核准的“放射治疗”1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。诊疗科目。机房建筑 应 2机房建筑已取得国家的合格证书。取得国家的合格证书。【】符合“”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。【】符合“”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。【】1具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机1台、后装治疗机2【】符合“”，并 有主管部门监管。【】符合“”，并 放射治疗42513 具备开展设备使用符合

2、规定。【】42512 放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的放放射治疗的基本技术。1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。2开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。3放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法要求。4对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。【】符合“”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在（查科室培训考核（查科室培训考核的问题有整改意见。【】符合“”，并1放射治疗的基本技术管理符合规定要求2主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。-1百度文库-好好学习

3、，天天向上4252 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应 资质。42521 根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合 理。【】专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床 放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。【】符合“”，并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。【】符合“”，并 专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。【】1有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。（查相应岗位职责与技（查相应岗位职责与技42522 有放射诊疗

4、各级各类人员岗位职责与技术能力标准。术能力标准）术能力标准）实行授权管理。2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。【】符合“”，并1继续教育的措施落实到位。2至少每年对技术能力进行评价与再授权。【】符合“”，并 持续改进有成效。4253有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。42531 放射治疗前【】由主管医生、物理师共1有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。（查相关制度与流程）（查相关制度与流程）同制定放射治疗计划。2有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。（查知情同意的制度、确认程序及病历资

5、料）（查知情同意的制度、确认程序及病历资料）3有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。（查定位、计量程序）（查定位、计量程序）【】符合“”，并1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果2科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。【】符合“”，并1放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。2患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。-2百度文库-好好学习，天天向上42532 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有【】1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。（查相关工作程序）（查相关工作程序）放射治疗后患者随 访

6、。2有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。（查相关工（查相关工【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）【】符合“”，并 患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。4254实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。42541 有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量 和安全。【】1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。（查相关资料）（查相关资料）2有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。【】符合“”，并

7、1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）【】符合“”，并 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。【】42542对放射治疗有效果评价。1有放射治疗效果评价的规范与流程。（检查放疗效果评价规范与流程）（检查放疗效果评价规范与流程）2开展疑难、危重症病例讨论。（检查疑难、危重病例讨论记录）（检查疑难、危重病例讨论记录）【】符合“”，并1根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。（查科室质量与安全管理小组专项评价及持续改进记录）（查科室质量与安全管理小组专项评价及持续改进记录）【】

8、符合“”，并放射治疗效果提高。4255有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。42551 有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。【】1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。4定期对相关人员进行制度与流程的培训。-3百度文库-好好学习，天天向上【】符合“”，并 有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。有完整的使用、维护、检测、维修记录。科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有

9、整改意见。【】符合“”，并 放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。【】1有患者与工作人员放射防护制度并落实（检查防护制度、措施及实施情况）（检查防护制度、措施及实施情况）2有相关工作人员放射防护培训并有证书。（查培训及证书）（查培训及证书）【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）【】符合“”，并 患者与工作人员放射防护达到100%。4256有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。42561 加强对放【】42552 有患者与工作人员放射防护制度。射治疗意外事

10、件管理，1有放射治疗意外应急预案。（查应急预案）（查应急预案）有放射治疗意外 应急预案及处置措施。2有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。（查相关资料）（查相关资料）3有对相关人员进行相关培训。（查培训与考核资料）（查培训与考核资料）【】符合“”，并1有放射治疗与核医学工作场所监测记录。2有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。【】符合“”，并 有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。【】1有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。（查医院资料）（查医院资料）2放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。42562 放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。【】符合“”，并 工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。【】符合“”，并 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。42563 放射诊疗工【】作场所、放射 性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。-41有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。（查相应安全管理制度）（查相应安全管理制度）2定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。百度文库-好好学习，天天向上【】符合“”，并1有定期安全检查记录。2主管部门定期检查、指导安全管理。【】符合“”，并 辐射水平符合有关规定或标准。-5