呼吸内科住院医师规范化培训管理制度.pdf

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1、呼吸内科住院医师规范化培训管理制度呼吸内科住院医师规范化培训管理制度一、住院医师查房制度一、住院医师查房制度（1)对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的病历,各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义.（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗

2、、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例.二、病历书写规范与管理制度二、病历书写规范与管理制度1 1、病历书写的一般要求、病历书写的一般要求（1)病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）简化字应按国务院公布的简化字总表”的规定书写。

3、（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例:2002.1。26。4：20（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色.2 2、门诊病历书写要求、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。(2）初诊必须系统检查体格,时隔 3 个月以上复诊,应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（3）重要检查化验结果应记入病历

4、。（4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上”同上或”同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考.(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成字。（6）根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容，医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。（7）门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。(8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3 3、呼吸内科病历书写要求、呼吸内科病历书写要求（1）入院大病历：询问抗生

5、素过敏史；吸烟史书写（例如吸烟30 年、平均 20 支/天，已戒烟 2 年或未戒烟)；具体结婚年龄（如 24 岁结婚）;职业病史询问（如矽肺患者采石工作史)；问清楚兄弟姐妹个数（如1 哥 2 姐 3 妹 1 弟，均体健）；家族疾病史（是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史）（2）入院前三天（包括转科病人）病程书写:第一天为首次病程录(转入记录），第二天主治医师首次查房记录（在无主治医师的情况下写（副)主任医师代主治医师首次查房记录)，第三天(副)主任医师首次查房记录(辅助检查需写入最新的入院检查结果),另第三天还需写病情告知（需用首席医师工号提交签字)（3）后续病程记录书写:普通病人 3 天一次

6、，病重病人2 天一次，病危病人1 天一次；每周至少一次（副)主任医师查房，每周至少两次主治医师查房；病程录中症状及查体描述精简、重点突出(如血糖监测、记 24 小时尿量、血压监测情况等要需记录）、及时记录最新的检查结果、检验结果及会诊意见、最好结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等(避免空洞性描述如医师查房后分析患者病情稳定，余治疗用药同前，继续观察病情变化）（4）抗生素：更改及停用抗生素当天必须记病程，且加用新抗生素时写明抗生素剂量、用药途径、频次等（如头孢曲松针2。0 静滴 qd）（5)痰培养:阳性结果要结合病人情况分析，是否考虑致病菌或污染，尤其结合药敏结果分析是否需

7、调整抗生素使用(6)血气分析:结果最好也要分析，尤其可对比之前血气结果分析患者病情是否改善或加重(7）病历叠放顺序:最新检验单、辅检单等体温单长期、临时医嘱单入院大病历首次病程记录病情告知会诊单告知书、授权书、医患协议书有创操作同意书、激素使用同意书、抗痨谈话单等检查单（按时间顺序从早到晚)打印的检验单（按时间顺从晚到早）入院证、病案首页等门诊病历等三、三级医师查房制度三、三级医师查房制度(1)(1)科主任、主任医师（副主任医师）查房制度；科主任、主任医师（副主任医师）查房制度；每周查房 12 次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例、审查

8、新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。利用典型、特殊病例，进行教学查房，提高教学水平.听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高管理水平。（2 2）主治医师查房制度：）主治医师查房制度：每日查房一次，应有本病房总住院医师，住院医师或进修医师，实习医生、责任护士参加.对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定.对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效

9、和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师（副主任医师)查房。对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际,系统讲解，不断提高下级医师的业务水平.检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果，发现问题，纠正错误.检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方和病历首而并签字。决定病人的出院、转科问题。注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医

10、院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管四、日常工作制度四、日常工作制度（1)、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作.新毕业医师三年内实行 24 小时住院医师负责制。（2）、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后及危重病人勤巡视，积极抢救,并及时报告上级医师。(3）、做好查房准备,随同上级医师查房,准确全面地向上记忆是报告病历,并准备记录上级医师指示。经上级医师同意做好出（转）院工作。负责填写会诊、X 线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等。所写对外医疗文件须经主治医师审核签名。(4)、认真执行各项规章制度和技术操作规程,亲自

11、操作或指导进修、实习医师及护士进行各种重要检查和治疗，严防医疗缺陷的发生.(5）、认真学习运用先进医学技术，提高业务技术水平，积极开展新技术、新疗法，及时总结经验，在上级医师的指导下撰写论文.（6）、随时巡视病房,做到每天上午查房、下午上下班同病员三见面；对危重病员随时观察。下班前及节假期间,值班医师必须做好交接班工作。(7)、对手术治疗病员做术前准备工作，包括对家属的联系、解释等，并请其签署手术同意书。参加手术讨论，准确记录，协助上级医师或在上级医师指导下进行手术,术后开医嘱，详细记录手术情况，严密观察病情，诺发生变化时及时处治，必要时请示上级医师。(8）、参加临床教学,指导进修、实习医师（士)工作，认真修改其书写的病历和有关医疗文件.(9)、随时了解病员的思想和生活情况，征求病员对医疗护理工作意见,做好病员思想工作，严格执行保护性医疗制度。（10)、参加门诊或急诊工作期间，接受门诊部及急诊科主任的领导和安排，严格执行门诊、急诊工作制度。