颅脑外伤护理查房.pdf

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1、颅颅脑脑病情：病情：外外伤伤的的护护理理查查房房黄护长：今天我们科进行护理查房黄护长：今天我们科进行护理查房,内容是颅脑外伤的护理，下面请主管护士赵护士介绍内容是颅脑外伤的护理，下面请主管护士赵护士介绍赵护士：患者，男，赵护士：患者，男，4141 岁，因从高约岁，因从高约 3 3 米处跌下致右肩部及头部先着地当时昏迷，头部米处跌下致右肩部及头部先着地当时昏迷，头部无出血，双鼻出血，量不祥，伤后即乎我院无出血，双鼻出血，量不祥，伤后即乎我院 120120 接回。经门诊接回。经门诊 CTCT 检查后，拟“蛛网膜下腔检查后，拟“蛛网膜下腔出血”入院。入院时出血”入院。入院时 T37.T37.2 2,

2、P86,P86 次次/分分,R24,R24 次次/分分,BP121/78mmHg,BP121/78mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直经约大等圆，直经约 2.5mm,2.5mm,对光反射灵敏对光反射灵敏,双眼眶肿胀双眼眶肿胀,瘀血瘀血,双外耳道、鼻腔及口腔无出血，入双外耳道、鼻腔及口腔无出血，入院后予中心吸氧、心电监测、止血、脱水、营养脑细胞等对症、支持等处理。患者痰多、气院后予中心吸氧、心电监测、止血、脱水、营养脑细胞等对症、支持等处理。患者痰多、气促、呼吸促、呼吸 4242 次次/分，无力咳痰。请五官科会诊，于分，无力咳痰。请五官科会诊，于 0202 日日 10A

3、M10AM 行气管切开术。术后患者痰多行气管切开术。术后患者痰多予多次吸痰。现病人生命征平稳，于拔管。予多次吸痰。现病人生命征平稳，于拔管。患者目前存在的护理问题及护理措施有：患者目前存在的护理问题及护理措施有：1 1、清理呼吸道无效：与意识障碍，气管切开有关。、清理呼吸道无效：与意识障碍，气管切开有关。护理措施：保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物；定时协助翻身拍背，利于排痰；护理措施：保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物；定时协助翻身拍背，利于排痰；痰夜粘稠时，遵医嘱予气管内滴药夜，每分钟痰夜粘稠时，遵医嘱予气管内滴药夜，每分钟 3-43-4 滴；定时消毒气管内套管，防止痰痂滴；定时消毒气

4、管内套管，防止痰痂阻塞内套管。阻塞内套管。2 2、中枢性高热：与颅脑损伤、颅内感染引起的中枢性体温调节失调有关。、中枢性高热：与颅脑损伤、颅内感染引起的中枢性体温调节失调有关。护理措施：监测病人体温，每护理措施：监测病人体温，每 4 4 小时一次，遵医嘱予温水擦浴、头部置冰袋及大动脉小时一次，遵医嘱予温水擦浴、头部置冰袋及大动脉冰敷，并观察全身情况，防止冻伤；经上述处理，降温效果不佳，可用冬眠低温疗法降低冰敷，并观察全身情况，防止冻伤；经上述处理，降温效果不佳，可用冬眠低温疗法降低体温；随时更换汗湿的衣服，保持床单干燥，防止病人着凉；鼓励病人多饮水、进食清体温；随时更换汗湿的衣服，保持床单干燥

5、，防止病人着凉；鼓励病人多饮水、进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗水分和热量。加强口腔护理，及时翻身。淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗水分和热量。加强口腔护理，及时翻身。3 3、躁动：与脑水肿、颅内血肿所致颅内高压有关。、躁动：与脑水肿、颅内血肿所致颅内高压有关。护理措施：密切观察，分析躁动原因；加床栏，以防坠床，必要时专人守护；遵护理措施：密切观察，分析躁动原因；加床栏，以防坠床，必要时专人守护；遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果；妥善固定、保护各种管道，防止管道曲、脱出、医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果；妥善固定、保护各种管道，防止管道曲、脱出、折叠；加强皮肤护理，积极

6、处理脑水肿和颅内高压。折叠；加强皮肤护理，积极处理脑水肿和颅内高压。4 4、有皮肤受损的可能。、有皮肤受损的可能。护理措施：评估病人营养状况，皮肤情况。定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突护理措施：评估病人营养状况，皮肤情况。定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突起。保持床单位平整、清洁，及时更换汗湿、尿湿的衣被。加强饮食护理，改善营养状起。保持床单位平整、清洁，及时更换汗湿、尿湿的衣被。加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。况，增强机体抵抗力。5 5、自理缺陷：与昏迷有关。、自理缺陷：与昏迷有关。护理措施：做好病人的生活护理，如口腔护理、擦澡、喂食等，随时更换尿湿、污染护理措施：做好病人的生

7、活护理，如口腔护理、擦澡、喂食等，随时更换尿湿、污染衣被；协助翻身，拍背，每衣被；协助翻身，拍背，每 2 2 小时次；意识障碍、躁动时，使用床栏、约束带，必要时小时次；意识障碍、躁动时，使用床栏、约束带，必要时专人守护；严格掌握冰袋的使用指征，防止冻伤。专人守护；严格掌握冰袋的使用指征，防止冻伤。6 6、潜在并发症：泌尿感染与膀胱造瘘有关。、潜在并发症：泌尿感染与膀胱造瘘有关。护理措施：保持造瘘口清洁、干燥，每天予换药；保持造瘘管通畅，每天更换引流护理措施：保持造瘘口清洁、干燥，每天予换药；保持造瘘管通畅，每天更换引流袋一次；引流管不可抬高，防止逆行感染。袋一次；引流管不可抬高，防止逆行感染。

8、黄护长：刚才责任护士已经介绍病情，存在主要护理问题及措施，下面请大家继续讨论黄护长：刚才责任护士已经介绍病情，存在主要护理问题及措施，下面请大家继续讨论发言。发言。农主管护师：知识缺乏：缺乏脑外伤康复知识。农主管护师：知识缺乏：缺乏脑外伤康复知识。护理措施：向病人家属讲解头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。协助家属制定护理措施：向病人家属讲解头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。协助家属制定康复训练计划，指导康复训练计划的实施；康复训练计划，指导康复训练计划的实施；肌肉活动训练：瘫痪肢体被动运动，肌肉活动训练：瘫痪肢体被动运动，每天每天 3 3 次，次，每次每次 3030 分钟，肢体按摩每分钟，

9、肢体按摩每 2 2 小时一次；语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都应向小时一次；语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都应向病人解释，有目的地和病人说话；记忆力训练和康复训练注意事项等。病人解释，有目的地和病人说话；记忆力训练和康复训练注意事项等。黄护师：该病人有颅内压升高的可能。黄护师：该病人有颅内压升高的可能。护理措施：密切观察神志、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医生。嘱病人绝护理措施：密切观察神志、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医生。嘱病人绝对卧床休息，可抬高床头对卧床休息，可抬高床头 1515-30-30。保持病室安静。呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，。保持病室安静。呕吐时头侧

10、卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。遵医嘱予脱水治疗，并密切观察脱水效果。高流量输氧（防止误吸。遵医嘱予脱水治疗，并密切观察脱水效果。高流量输氧（4-6L/4-6L/分）分），以改善，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。脑水肿，并保持呼吸道通畅。劳护士：该病人有营养失调的可能：与意识障碍，不能进食，中枢性高热导致代谢增高劳护士：该病人有营养失调的可能：与意识障碍，不能进食，中枢性高热导致代谢增高等有关。等有关。护理措施：根据病情设计合理的膳食结构，向病人家属推荐食物营养成份表、热量来护理措施：根据病情设计合理的膳食结构，向病人家属推荐食物营养成份表、热量来源；根据病情尽早予必要饮食。源；根据病情尽早予必要饮食。黄护长：今天的查房很成功。颅脑损伤病情变化复杂，症状多种多样，我们护理此类病黄护长：今天的查房很成功。颅脑损伤病情变化复杂，症状多种多样，我们护理此类病人时，必须细心观察，及时发现病情变化，不失时机报告医生，积极配合抢救才能使病人转人时，必须细心观察，及时发现病情变化，不失时机报告医生，积极配合抢救才能使病人转危为安，同时要切实加强基础护理，改善服务态度，让病人家属放心。好了，查房到此结束。危为安，同时要切实加强基础护理，改善服务态度，让病人家属放心。好了，查房到此结束。