广东省生育登记表.pdf

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1、广东省生育登记表编号：女方姓名身份证号码户籍地地址出生日期联系电话现居住地地址居住证发证机 关男方姓名身份证号码办理时间出生日期联系电话户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况女方：未婚初婚 再婚；男方：未婚初婚 再婚结婚日期：当前子女状况：女方：已生育男女目前孕育状况男方：已生育男女当前孕情：未怀孕；现孕周；已生育，生育时间年月，出生医学证明 号码：承诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失 效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。夫妻双方（签名并按手印）：年信息核查情况 属实受理机构意见（盖办证专用章）月日口无法核实联系电话：经办人审核人登记时间

2、注：本 登 记 表 本 一 式 两 份：县（市、区）或 市 级 卫 生 计 生 局、镇（街）卫 生 计 生 机 构 各 存 一份。申领广东省计划生育服务证信息登记表编号:申请人 姓女方：名出生日年 月日民族期户口性 质农业（农村）非农业（城镇）证件类 型证件号 码户口所 在地户口地 详址现居住地现居住地详址男方：年月曰民其他农业（农村）非农业（城镇）其他身份证户口簿其他身份证户口簿其他工作单 位联系电话婚姻状 况婚姻登记时间初婚再婚离婚丧偶未婚复婚初婚再婚离婚丧偶未婚复婚年申请时 生育收 养 子姓 名女情况（含夫 妻姓 名双方）个姓 名姓 名月日出生 日期出生 日期出生 日期出生 日期婚姻登记

3、号码生父 姓名生父 姓名生父 姓名生父 姓名生母 姓名生母 姓名生母 姓名生母 姓名姓 名姓 名本孕次预产期出生 日期出生 日期年生父 姓名生父 姓名月日生母 姓名生母 姓名申请人 夫我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻妻 声明（本人）真实、完整的婚育情况并由我们填写，可以作为申办（单 身亲广东省计划生育服务证和计划生育部 门建立育龄信息之依申 请人只据。如果我们（本人）所填写内容 存在虚假，据此取得的广东需本人 签省服务证自动失效并愿 承担一切法律责任。署）声明人：（男方）（女方）年 月日声明签署地点：见证人：以下由发证机构负责填写收到的材料：核查方法：办理结果：经办办理时人间