定点医疗机构申请表doc-福州市职工基本医疗保险.pdf

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XX 市职工基本医疗保险定定点点医医疗疗机机构构申申请请书书申请单位申请时间XX 市劳动和社会保障局统一印制1/4单位名称机构代码所有制形式医院等级单位地址基本医疗保险管理部门联系人执业许可证号单位开户银行及 XX卫生技术人员构合计成2/4邮政编码总人数高级职称中级职称初级职称联系法人代表机构类别医生护士医技人员其他人员科室床位数科室床位数科室床位数科室设置及病床数申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日劳动保障行政部门审查（印章）意见年月日3/4填填 写写 说说 明明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执照许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料。4/4