骨科住院病历模板.pdf

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1、轩轩 煤煤 医医 院院骨骨 科科姓 名 田素文住院号 85841住院病历住院病历姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇性别：男现住址：原平市轩岗镇年龄：37 岁工作单位：轩煤公司焦矿民族：汉族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7 年，加重 10 余天现病史：患者于 7 年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰 4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗

2、，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：05 年患者因公致伤，诊断为腰4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20 年吸烟史，平均每日半包。婚育史：已婚，育有一

3、子一女，均体健。妻子体健。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。体 格 检 查 T 36.4 P 68 次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg.H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，

4、直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。1姓 名 田素文住院号 85841胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。肺脏视诊：呼吸运动两侧一

5、致，呼吸节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5 肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内侧处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：右侧（cm）肋间左侧(cm)II III IV V（左锁骨中线距前正中线）听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部视诊：腹部平坦，无

6、腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphys 征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4-5 次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5 棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明

7、显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55 度，右 65 度，4 字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4 级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。辅 助 检 查腰部 CT 示：1.腰椎退行性变 椎间盘突出左旁中央型并椎管狭窄X 线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。心电图示：心电图大致正常实验室检查：MCHC l淋巴细胞百分比%嗜中性粒细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比*109/L1姓 名 田素文住院号 85841最后诊断：初步诊断：1.腰椎退行性变 1.腰椎退行性变椎体陈旧性骨折合并神经椎体陈旧性骨折合并神经损伤损伤椎间盘突出并椎管狭窄椎间盘突出并椎管狭窄 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 5.右眼上睑下垂 5.右眼上睑下垂高建平医师签名：高建平1