住院病历书写格式.pdf

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1、.住院病历书写格式住院病历书写格式导读导读：本文住院病历书写格式住院病历书写格式，仅供参考，如果觉得很不错，欢送点评和分享。住院病历书写格式一一般工程：籍贯：性别：现住址：年龄：工作单位：婚姻：人院日期：职业：记录日期：民族：病史述者：注明可靠性一般工程必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写“成、“孩、“老;职业应具体写明工作和职务名称；籍贯指出生地点；住址农村详至自然村、门牌号，城市详至街道、门牌、单元号等，工厂要求写到车间班组，机关要求写到科室；人院日期要注明人院时间年、月、日、时；病史述者成人患者由本人诉述，神志不清者要求写出代诉者及与患者关系等，儿童应写其父母及工作单位、地点。二病

2、史病史包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻月经生育史、家族史等。1.主诉主诉是指患者的主要病症、体征及发生时间或持续时间。力求简明扼要。主诉多于一项者，那么按发生的先后次序分别列出。2.现病史现病史围绕主诉，按病症出现的先后，详细表达疾病发生开展变化的过程及诊疗情况。主要包括：1发病情况何时、何地、如何起病，起病急缓，发病的可能原因和诱因必要时包括起病前的有关情况。2主要病症或体征的发生和开展情况注意描述主要病症或体征出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程。对慢性病以及旧病复发的患者，应详细记录第一次发作的情-优选.况，以后过程中的变化及最近一次发作的情况，直至人院时为止。3伴随病症

3、注意其特点及变化。对具有诊断意义的重要阳性和阴性病症或体征应详细加以说明。4与现病有关的病史虽然有关病史年月较久，仍属现病史，如风湿性心脏瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发时开场。5诊疗经过包括诊疗日期、检查结果，所用药物、剂量、用法、手术方式及疗效等。6发病以来患者的全身情况如精神、体力、体重、睡眠、食欲、大小便改变，在现病史的最后予以说明。现病史容力求概括、精练，重点突出，主次清楚。3.既往史既往史指本次发病以前患者的安康和疾病情况。应注意追问与本次发病有关的既往病史；预防接种及传染病接触史；手术或外伤史及过敏史。为了预防遗漏，可按系统结合有关病症进展查询及描写。1呼吸系统有无咳嗽，咳嗽的

4、性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率、与气候变化及体位改变的关系；咳咯痰的特点、颜色、豁稠度和气味等；咯血的性状、颜色和量；呼吸困难的性质、程度和出现的时间；胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等；既往有无呼吸系统疾病，有无与肺结核患者密切的接触史。并了解职业性质、工作环境和居住条件，有无吸烟及吸烟量的多少。2循环系统有无心悸，发生的时间与诱因；有无心前区疼痛，疼痛的性质、程度及出现和持续的时间；有无放射痛，放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法；呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位关系；有无水肿，水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜的改

5、-优选.变；有无腹水、肝区疼痛、头疼、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的病症。有无风湿热、心脏疾病、原发性高血压、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时的情况3消化系统有无口腔疾病、食欲改变、暖气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，出现的缓急程度、持续的时间及进展情况，上述病症与食物种类、性质的关系及有关精神因素的影响；呕吐发生的时间、诱因、次数，呕吐物的容、量、颜色及气味，呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时问，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重；排便次数、粪便颜色、性状、量和气味，排便时有无腹痛和里急后重；患者是否伴有发热与皮肤钻膜黄染；体

6、力、体重的改变。此外，还应询问饮食卫生及习惯，有否饮酒嗜好及饮用量多少。4泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量夜尿量多少，尿的颜色、清浊度，有无尿储留及尿失禁等；有无腹痛，疼痛部位，有无放射痛；既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史；有无铅、汞化学毒物中毒史5造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常等；皮肤猫膜有无苍白、黄染、出血点、淤血、血肿；有无淋巴结及肝、脾大，骨骼疼痛等；营养、消化和吸收情况；有无化学药品、工业毒物、放射性物质的接触史6分泌及代系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有

7、无肌肉震颤及痉孪；性格、智力、体格、性器官的发育。骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变；有无外伤、-优选.手术、产后出血；亲属的安康状况。7神经系统有无头痛部位、性质、时间、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向力障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能等8肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛痉挛、萎缩、瘫痪等；有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。4.个人史包括以下容：出生、成长及居留的地点和时间。生活及饮食习惯、烟酒嗜好包括摄人量和持续时间。过去及目前职业、工作环境、劳动保护及工作情况；有无经常与有害

8、物质及传染病接触史。精神状态、性格，有无重大精神创伤史。对儿童患者，除需了解母亲怀孕及生产过程顺产、难产外，还应了解小儿患者的喂养史、生长发育史及预防接种史。5.婚姻、月经及生育史1婚姻史结婚年龄、配偶安康情况、性生活情况，假设配偶已死亡应记录死亡原因及时间。2月经及生育史初潮年龄、经期日数、间隔日数、闭经年龄或末次月经日期；月经的颜色、量；有无痛经、白带；有无流产、早产、剖宫产、死产及产褥热史；妊娠胎次、分娩次数，方案生育情况。近亲结婚者亦应写明。6.家族史主要了解家族成员及其直系家属的安康情况。父母、兄弟、姐妹及子女的安康情况和年龄，有时要询问祖辈如祖父母、外祖父母等。如已死亡，记录死亡原

9、因及年龄。有无传染病史及与遗传有关的疾病。必要时绘出家系图表。必要时应了解与患者密切接触的非直系亲属的安康状况。三体格检查体格检查必须认真仔细，按部位和系统-优选.顺序进展，既有所侧重。又不遗漏阳性体征。对患者既要和蔼，又要严肃。在查体时要集中精力，手法轻柔，注意患者的反响，冷天要注意保暖。对危、重、急症患者可先重点检查，及时抢救，不要过多搬动，以免加重病情，待病情稳定后再做详细检查。体格检查的具体容是：1 一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育正常、异常，营养良好、中等、不良，体位自主、被动、强迫、辗转体位，面部表情安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容及某些特殊病容如二尖瓣病容、甲状腺功

10、能亢进病容等，意识状态清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及与医师查体的合作情况，姿势、步态有无异常姿势、步态。2.皮肤及勃膜颜色潮红、苍白、发给、黄染、色素沉着，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下结节或包块，水肿，湿疹，弹性，溃疡，疤痕及压痛，毛发分布及皮下脂肪。3.淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大，肿大的部位、大小、数目、硬度、移动度，有无粘连、瘘管、疤痕及压痛等。4.头部及其器官1头颅大小，形状，压痛，结节，肿块，疤痕，头发疏密、光泽、分布。婴儿患者要记录前因门大小，饱满或凹陷。2眼眉毛脱落，睫毛倒睫，眼睑浮肿、下垂、运动、外翻，眼球凸出、凹陷、运动障碍、震颤、斜视、压力，结膜充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩

11、膜黄染，角膜透明、云翁、白斑、溃疡、反射，瞳孔大小、形态、对称、对光反射及调节反响，视力，视野，眼底必要时检查。3耳外形，听力，外耳道分泌物，乳突压痛4鼻外形，鼻翼扇动，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻窦-优选.压痛。5口腔气味，唾液分泌。“唇颜色苍白，发组，畸形，疤疹，较裂，溃疡色素沉着，口角偏斜等2牙齿龋齿，缺齿，义齿，残根，牙不齐以-+-标明位置。3齿眼色泽，肿胀，溃疡，溢脓，出血，铅线 4口腔猫膜溃疡，出血，充血，渗出物，钻膜斑疹，白斑，腮腺开口。5舌形态，舌苔，乳头，异常色素，溃疡，运动，震颤，偏斜等。6扁桃体大小，充血，渗出物，假膜，脓栓。6咽充血，肿胀，后壁滤泡增生，分泌

12、物，假膜，脓栓。7喉发音清晰，沙哑，喘鸣，失音。5.颈部是否对称。有无颈项强直、颈部有无抵抗感、颈静脉怒、肝颈静脉回流征，颈静脉异常搏动。气管位置，甲状腺大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等。6.胸部胸廓对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛、静脉曲，呼吸频率、节律、深度，乳房对称、包块、压痛、乳头分泌物、陷，皮肤。1肺脏 1视诊呼吸运动两侧比照：对称、不对称、增强、减弱，肋间隙正常、增宽、变窄。2触诊有无语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。3叩诊叩诊音清、浊、实、过清音、鼓音，肺尖宽度，肺下界肺下缘移动度。4听诊呼吸音的性质、强弱、异常呼吸音，有无干、湿性哆音、胸膜摩擦音、

13、语音传导等。记录其异常改变的部位及围。2心脏及血管 1视诊心尖搏动的位置、围、强度。心前区有无异常隆起及搏动，其部位、围等。2触诊心尖搏动位置、围、性质，有无震颤部位、期间、心包摩擦感。3叩诊心脏相对浊音界，用左右 2、3、4、5肋间距正中线的距离cm表示，并注明锁骨中线到前正中线的距-优选.离。4听诊心率、心律有心律失常时详细记录其特点，心音强度、分裂、额外心音、奔马律，杂音部位、性质、期间、强度、传导方向，心包摩擦音。5血管挠动脉、脉搏频率、节律规那么、不规那么、脉搏短细，强度两侧比照，动脉壁的性质、紧度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、重搏脉等。主动脉有无异常搏动、震颤、动脉瘤。周围血管毛细血

14、管搏动、枪击音。7.腹部主要包括以下几个方面。另外，有腹水时，测量腹围。1视诊外形对称、平坦、膨隆、凹陷，有无瘫痕、皮疹，色素、条纹，呼吸运动，脐周围静脉是否曲及血流方向，胃型及胃肠蠕动波，庙，上腹部搏动等。2触诊腹肌紧度，有无压痛、反跳痛、液波感、异常搏动，膀胧膨胀，包块部位、大小、形状、硬度、压痛、移动等 1肝脏大小右锁骨中线肋下与剑突下的大小，以 cm 表示，边缘的钝锐，质地、压痛、外表光滑或结节感。2脾脏大小、质地、压痛、切迹、外表及边缘情况。脾脏大小的测量，限于中等以上脾大之测量。3胆囊可否触及，大小、形态、压痛。4肾脏可否触及，大小、形态、压痛、硬度、移动度。输尿管有无压痛。3叩诊

15、肝浊音界、肝区叩击痛，肾区击痛，移动性浊音，高度鼓音4听诊肠鸣音正常、增强、减弱、消失，有无气过水音，血管杂音，胎心音。8.肛门及直肠有无脱肛、肛裂、肛瘘及痔，直肠指诊有无狭窄，括约肌紧度，触痛，痔，前列腺大小、硬度、压痛。肛检后应注意指套的颜色，有无血染，特别注意有无触及包块大小、位置。硬度、光滑度、移动度。9.外生殖器阴毛分布及其形状，有无畸形、-优选.炎症、溃疡，包皮过长、包茎，睾丸，附睾大小、硬度、压痛，有无隐睾，阴囊肿大，鞘膜积液及其透明度，精索静脉曲等。女性生殖器如需检查，须请妇科医生或在女工作人员的陪同下进展。10.脊柱及四肢1脊柱有无侧弯、前凸、后凸、压痛、叩击痛，运动度。2四

16、肢有无畸形、杵状指趾，静脉曲，四肢动脉搏动足背、胫后、胭窝，骨折，骨擦音，关节红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形，有无肌肉萎缩、肢体瘫痪、水肿或肌力增强。11,神经系统1生理反射检查膝反射，跟腱反射，肱二、三头肌反射，腹壁反射，睾丸反射，角膜反射。2病理反射巴宾斯基征，奥本海姆征，戈登征，克匿格征，布鲁金斯基征。3 其他必要时做其他感觉、运动及某些特殊神经系统检查四实验室检查及其他特殊检查血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查及器械检查，如 x 线、心电图、超声波、肺功能、CT、核医学检查等五病历摘要或专科所见把病史、体格检查、实验室及其他检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反映根本病情，提示诊断依据。专科所见主要记录专科的特殊情况，如外科所见、妇科所见等。六初步诊断初步诊断应按疾病的主次列出，与入院有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断应包括病因、病理解剖诊断、病症诊断和病理生理诊断功能分级诊断。七记录者签字签字应写在病历最后的右下方，要签全名。实习、进修医师在自己的签名上画一条斜线/XXXX，以便上级医师修改后签字。感阅读，希望能帮助您！-优选