生长激素使用知情同意书(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上生长激素使用知情同意书 患儿 性别 年龄 联系电话 联系地址 临床诊断 剂量 剂型 亲爱的家长朋友： 当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。 1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。经慎重考虑同意使用生长激素的治疗

2、。 2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。很难确切说一个月能长多少。受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗 2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综

3、合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小 8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足 10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。由于生长激素可能会引起脑水肿。但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。停药或减少剂量症状可以消失。再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。可能由于骨骼生长过快。有报道严重者可以发生髋关节脱位。实际此种情况很少发生。适当补充钙剂可以缓解。当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。多见于用药前3个月，停药可以消失。在用药过程中定期复查；4、甲状腺功能低下。实际上这并非生长激素

4、的副作用，而是身体自身缺乏甲状腺激素，多见于多发垂体功能低下。在生长激素缺乏时，甲低不表现出来，用药后，身体进入快速生长，也就显示出原本的甲状腺功能低下。我们会在治疗后复查甲状腺功能，发现问题及早用药，是可以控制的；5、关于肿瘤的发生。从理论上推测，生长激素也会促进肿瘤细胞的生长，有发生肿瘤的危险性。国际上所有医生都很重视这个问题。但从使用生长激素以来，其肿瘤的发生率和普通人群是一样的，并没有增高。国外曾有报道淋巴瘤和脑垂体肿瘤治疗后使用生长激素，并没有使肿瘤复发。同时我们对于有肿瘤家族史的病人会慎用。6、关于糖尿病的发生。从生长激素的作用机理看，它是一种升糖激素，会造成血糖升高。我们会定期复查糖化血红蛋白、血糖、胰岛素及C肽，如出现血糖升高，可酌情停药观察，理论上停药后血糖即恢复正常。禁忌：1、骨骺已完全闭合忌用于促生长治疗2、严重全身性感染等危重病人在机体急性休克期内禁用 我已了解患者诊断、用药指征、副作用、禁忌症、并对疗效的差异性有了解，能代表患者意愿，愿意接受生长激素治疗，并配合定期观察及定期复诊。 患者或患者家属： 年 月 日专心-专注-专业