《植物神经》PPT课件.ppt

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1、1脑脊液检查脑脊液检查余剑2015-3-302概述概述n n分布：脑室系统和蛛网膜下腔n n总量：110200ml（130ml），500ml/日n n性状：无色透明，比重1.005，主要为血浆超滤液，蛋白、脂质与钙含量较低，氯化物、叶酸与镁含量较高n n血-脑屏障：血液-脑脊液屏障、脑脊液-脑屏障脑3n n脑脊液循环通路n n分泌：分泌：侧脑室脉络丛侧脑室脉络丛室间孔室间孔(Monro(Monro氏孔氏孔)第第三脑室三脑室中脑导水管中脑导水管(Sylvius(Sylvius氏管氏管)第四脑室第四脑室第四脑室外侧孔第四脑室外侧孔(Luschka(Luschka氏孔氏孔)和正中孔和正中孔(Mage

2、ndie(Magendie氏孔氏孔)脑池和脊蛛网膜下腔脑池和脊蛛网膜下腔n n吸收：脑穹窿面蛛网膜颗粒和脊神经根间隙吸收：脑穹窿面蛛网膜颗粒和脊神经根间隙n n脑脊液功能n n缓冲外力冲击缓冲外力冲击n n稳定脑细胞内环境，营养脑神经稳定脑细胞内环境，营养脑神经45脑脊液采集脑脊液采集n n腰椎穿刺术n n小脑延髓池穿刺n n颈椎侧方穿刺n n侧脑室穿刺n n前囟穿刺6腰椎穿刺术腰椎穿刺术n n诊断性穿刺n n明确病变性质明确病变性质n n测定颅内压测定颅内压n n脑脊液通路有无梗阻脑脊液通路有无梗阻n n治疗性穿刺n n鞘内注射药物鞘内注射药物n n血性脑脊液的放出（蛛网膜下腔出血）血性脑脊

3、液的放出（蛛网膜下腔出血）7n n适应证n n脑血管疾病脑血管疾病n n颅内感染颅内感染n n颅脑肿瘤、脑外伤颅脑肿瘤、脑外伤n n格林巴利综合征格林巴利综合征n n脊髓病变脊髓病变n n神经系统变性疾病神经系统变性疾病n n椎管造影椎管造影n n鞘内注射鞘内注射8n n禁忌证n n严重颅内高压、后颅窝占位病变、明显视乳头严重颅内高压、后颅窝占位病变、明显视乳头水肿水肿n n穿刺部位皮肤感染或腰椎畸形穿刺部位皮肤感染或腰椎畸形/结核结核n n病情危重病情危重n n出血素质出血素质n n脊髓压迫症，尤其是高颈髓病变脊髓压迫症，尤其是高颈髓病变n n颅底骨折脑脊液漏颅底骨折脑脊液漏9n n腰穿方法

4、n n体位：曲颈抱膝侧卧位体位：曲颈抱膝侧卧位n n穿刺点：穿刺点：L3L3、4 4椎间隙椎间隙n n进针深度：进针深度：4 46cm6cmn n术后观察：去枕平卧术后观察：去枕平卧6 68 8小时小时n n颅内压高时：脱水、不放或少放脑脊液、严密颅内压高时：脱水、不放或少放脑脊液、严密观察观察n n脑脊液动力学检查n n压颈试验压颈试验n n压腹试验压腹试验10n n脑脊液动力学异常n n椎管通畅椎管通畅n n椎管梗阻椎管梗阻n n阿亚拉（阿亚拉（AyalaAyala）指数终压）指数终压 放液量放液量/初压初压正常值：正常值：5.55.56.56.5 577：蛛网膜下腔容积变大（交通性脑积水

5、、：蛛网膜下腔容积变大（交通性脑积水、脑萎缩、浆液性脑膜炎等）脑萎缩、浆液性脑膜炎等）11腰穿并发症腰穿并发症n n腰穿后头痛腰穿后头痛n n最常见，为低颅压性头痛最常见，为低颅压性头痛n n原因：脑脊液放出过多或持续外漏原因：脑脊液放出过多或持续外漏n n特点：穿刺后特点：穿刺后1 17 7日出现，平卧时缓解，坐位或立位加日出现，平卧时缓解，坐位或立位加重、可伴有恶心、耳鸣、听力减退重、可伴有恶心、耳鸣、听力减退n n处理：充分补充液体（生理盐水或葡萄糖）处理：充分补充液体（生理盐水或葡萄糖）n n假性脑膜炎假性脑膜炎n n非特异性炎症非特异性炎症n n头痛、脑膜刺激征而无发热头痛、脑膜刺激

6、征而无发热n n复查脑脊液可能发现细胞和蛋白轻度增高复查脑脊液可能发现细胞和蛋白轻度增高12n n脑疝n n颅内压增高颅内压增高n n后颅窝病变后颅窝病变n n蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿n n局部损伤局部损伤n n出血素质出血素质n n腰背痛和根性疼痛n n神经根损伤神经根损伤n n韧带损伤韧带损伤13n n植入性表皮样肿瘤和神经根带出n n感染n n鞘内异物n n复视14脑脊液的实验室检查脑脊液的实验室检查n n压力n n正常成人侧卧位：正常成人侧卧位：8080180mmH180mmH2 2OO；坐位：；坐位：250250300mmH300mmH2 2OOn n压力增高：压力增高：200mm

7、H200mmH2 2OO见于各种颅内占位性病变、炎症、出血、水肿、见于各种颅内占位性病变、炎症、出血、水肿、全身性疾病等全身性疾病等n n压力降低：压力降低：70mmH300300个个/ul/ul）n n黄绿色：化脓性脑膜炎黄绿色：化脓性脑膜炎n n毛玻璃样：结核性脑膜炎毛玻璃样：结核性脑膜炎n n米汤样：流行性脑脊髓膜炎米汤样：流行性脑脊髓膜炎n n粘滞度改变粘滞度改变n nFroinFroin综合征综合征n n椎间盘破裂椎间盘破裂n n结肠粘液性腺癌颅内浸润结肠粘液性腺癌颅内浸润16n n颜色改变颜色改变n n血性或粉红色：红细胞血性或粉红色：红细胞6 6 10 109 9/L/Ln n黄

8、色：蛋白明显增高（黄色：蛋白明显增高（1.5g/L1.5g/L），见于陈旧性蛛网），见于陈旧性蛛网膜下腔出血、脊髓肿瘤、格林巴利综合征等，也膜下腔出血、脊髓肿瘤、格林巴利综合征等，也可见于重症肝炎严重黄疸时可见于重症肝炎严重黄疸时n n橘红色：高胡萝卜素血症橘红色：高胡萝卜素血症n n褐色：恶性黑色素瘤脑膜转移褐色：恶性黑色素瘤脑膜转移17n n血性脑脊液的鉴别n n三管试验：颜色逐渐变淡（损伤性出血），均三管试验：颜色逐渐变淡（损伤性出血），均匀一致（蛛网膜下腔出血）匀一致（蛛网膜下腔出血）n n离心试验：上清液无色透明（损伤性出血），离心试验：上清液无色透明（损伤性出血），橘红色或黄色（蛛

9、网膜下腔出血）橘红色或黄色（蛛网膜下腔出血）n n联苯胺隐血试验：检测氧化血红蛋白，阴性联苯胺隐血试验：检测氧化血红蛋白，阴性（损伤性出血），阳性（蛛网膜下腔出血）（损伤性出血），阳性（蛛网膜下腔出血）n n凝固试验：迅速凝固（损伤性出血），不凝固凝固试验：迅速凝固（损伤性出血），不凝固（蛛网膜下腔出血）（蛛网膜下腔出血）n n皱缩红细胞不能用于鉴别皱缩红细胞不能用于鉴别18n n出血时间与脑脊液颜色n n4 3 3周周正常正常19n n正常常规和生化n n细胞数细胞数0 05 5 10106 6/L/L，主要为淋巴细胞（，主要为淋巴细胞（70%70%）、）、单核样细胞（单核样细胞（30%30

10、%）、也可见室管膜、脉络膜、）、也可见室管膜、脉络膜、软脑膜等细胞软脑膜等细胞n n蛋白蛋白0.150.150.45/L0.45/L，包括白蛋白和球蛋白，无鞘，包括白蛋白和球蛋白，无鞘内合成蛋白内合成蛋白n n糖糖2.52.54.4mmol/L4.4mmol/L，约为血糖的，约为血糖的60%60%70%70%n n氯化物氯化物120120130mmol/L130mmol/L，约为血氯的，约为血氯的1.21.21.31.3倍倍20脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液和血清蛋白电泳的正常值和血清蛋白电泳的正常值和血清蛋白电泳的正常值和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分蛋白成分蛋白成分蛋白成分 脑脊液（脑脊液（脑脊液

11、（脑脊液（%）血清（血清（血清（血清（%）前白蛋白前白蛋白 26 26 无无 白蛋白白蛋白 5565 50685565 5068 1 1球蛋白球蛋白 38 2638 26 2 2球蛋白球蛋白 49 61349 613 球蛋白球蛋白 1018 6121018 612 球蛋白球蛋白 413 1020413 102021 脑脊液脑脊液免疫球蛋白正常值免疫球蛋白正常值IgA06 mg/L IgG 1040 mg/L IgM 013 mg/L IgE 0 22n n细胞学异常n n细胞数增多：各种颅内感染或炎症细胞数增多：各种颅内感染或炎症n n细胞类型改变细胞类型改变n n炎性细胞：中性粒细胞、单核细

12、胞、嗜酸粒细胞、炎性细胞：中性粒细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞、异型淋巴细胞、浆细胞等，见于各种颅内急慢性感异型淋巴细胞、浆细胞等，见于各种颅内急慢性感染、炎症、或免疫功能异常等染、炎症、或免疫功能异常等n n肿瘤细胞：颅内肿瘤肿瘤细胞：颅内肿瘤n n病原菌病原菌n n红细胞红细胞出血量（出血量（mlml）：（脑脊液红细胞数）：（脑脊液红细胞数/ul/ul 脑脊液总量脑脊液总量（130ml130ml）/（全血红细胞数（全血红细胞数/ul/ul）23n n 血性血性脑脊液脑脊液的大致红细胞数的大致红细胞数n n轻度浑浊轻度浑浊 （50010005001000）10106 6/L/Ln n粉红色粉红色

13、 （1000300010003000）10106 6/L/Ln n明显红色明显红色 50005000 10106 6/L/Ln n血性血性 1000010000 10106 6/L/L24n n出血时间与红细胞改变n n1 13 3天天新鲜红细胞新鲜红细胞n n33天天红细胞吞噬细胞红细胞吞噬细胞n n55天天含铁血黄素吞噬细胞含铁血黄素吞噬细胞n n1010天天胆红素吞噬细胞胆红素吞噬细胞25n n蛋白异常n n定性试验：潘氏法（定性试验：潘氏法（PandyPandy s s）n n蛋白含量增高：各种颅内感染、炎症、肿瘤、蛋白含量增高：各种颅内感染、炎症、肿瘤、格林巴利综合征、椎管梗阻、出血

14、（格林巴利综合征、椎管梗阻、出血（700700个个/ml/ml红细胞增加红细胞增加10mg10mgL L蛋白）蛋白）等等n n蛋白含量降低：低蛋白血症、严重消耗性疾病蛋白含量降低：低蛋白血症、严重消耗性疾病等等n n蛋白成分改变：寡克隆带见于多发性硬化、感蛋白成分改变：寡克隆带见于多发性硬化、感染、炎症等染、炎症等26n n蛋白商脑脊液球蛋白/白蛋白n n正常：正常：0.30.70.30.7n n比值增加：神经梅毒、多发性硬化症、颅内感比值增加：神经梅毒、多发性硬化症、颅内感染、结节病等染、结节病等n n比值降低：脊髓压迫、颅内肿瘤等比值降低：脊髓压迫、颅内肿瘤等27n nIgG指数（IgGC

15、SF/AlbCSF）/（IgGS/AlbS）n n正常：正常：0.580.58n n0.70.7提示多发性硬化或感染、炎症等提示多发性硬化或感染、炎症等n nIgG合成率5（IgGCSFIgGS/369）（AlbCSFAlbS/230）IgGS/AlbS0.43 n n正常：正常：3.3mg/3.3mg/天天n n5510mg10mg提示异常提示异常 28n n糖异常n n脑脊液中糖含量取决于：血糖浓度、血脑屏障脑脊液中糖含量取决于：血糖浓度、血脑屏障通透性、糖酵解程度、糖转运系统功能等通透性、糖酵解程度、糖转运系统功能等n n糖含量降低：低血糖、放置过久、各型颅内感糖含量降低：低血糖、放置过

16、久、各型颅内感染（化脓性、结核性和真菌性脑膜炎、寄生虫染（化脓性、结核性和真菌性脑膜炎、寄生虫感染）以及颅内恶性肿瘤等感染）以及颅内恶性肿瘤等n n糖含量增高：颅内病毒感染、高血糖、下丘脑糖含量增高：颅内病毒感染、高血糖、下丘脑损伤等损伤等29n n氯化物异常n n氯化物降低：低氯血症、各型颅内感染（化脓氯化物降低：低氯血症、各型颅内感染（化脓性、结核性和真菌性脑膜炎）以及颅内恶性肿性、结核性和真菌性脑膜炎）以及颅内恶性肿瘤等瘤等n n氯化物增高：高氯血症、颅内病毒感染、呼吸氯化物增高：高氯血症、颅内病毒感染、呼吸性碱中毒等性碱中毒等30n n其它n n髓鞘碱性蛋白：髓鞘碱性蛋白：可作为多发性

17、硬化症的辅助诊可作为多发性硬化症的辅助诊断指标，但缺乏特异性。正常断指标，但缺乏特异性。正常4ug/L4ug/Ln n乳酸：正常乳酸：正常2.8mmol/L2.8mmol/Ln n环磷酸腺苷：正常为环磷酸腺苷：正常为13.02.3nmol/L13.02.3nmol/L31常见颅内病变的脑脊液改变疾病疾病疾病疾病 压力压力压力压力 外观外观外观外观 凝固凝固凝固凝固 细胞细胞细胞细胞 蛋白蛋白蛋白蛋白 糖糖糖糖 氯化物氯化物氯化物氯化物 细菌细菌细菌细菌化脑化脑 混浊可凝固混浊可凝固 中性细胞中性细胞 中、明显中、明显 化脓菌化脓菌结脑结脑 /透透/混混 薄膜薄膜 早中性、晚淋巴早中性、晚淋巴

18、中中 抗酸杆菌抗酸杆菌病毒脑炎病毒脑炎 透（透（-）早中性、后淋巴早中性、后淋巴轻轻 正正 正正 （-）新隐球菌脑新隐球菌脑 透透/微微 （）淋巴中淋巴中 隐球菌隐球菌脑室脑室/珠血珠血 血性血性 （）红细胞红细胞 轻度增加轻度增加 正正 （-）脑瘤脑瘤 透透 （-）淋巴淋巴 轻度轻度 正正 正正 （-）脑脓肿脑脓肿 微混微混 （）淋巴淋巴 轻度轻度 正正 正正 （+）/（-）32植物神经系统疾病植物神经系统疾病余剑2012-4-1933概述概述n n又称自主神经系统，支配心肌、平滑肌、内脏活动和腺体分泌等n n组成n n中枢部分：大脑皮质、下丘脑、脑干中枢部分：大脑皮质、下丘脑、脑干n n周

19、围部分周围部分n n交感神经系统：脊髓胸、腰段侧角交感神经系统：脊髓胸、腰段侧角n n副交感神经系统：脑干、骶髓侧角副交感神经系统：脑干、骶髓侧角34解剖通路解剖通路n n传入通路：内脏感受器脊神经后根同侧或对侧脊髓丘脑束内侧丘系丘脑中央后回n n交感神经传出通路n n节前神经元：节前神经元：C8C8L2L2脊髓侧角脊髓侧角脊神经前根、脊神经前根、白交通支白交通支椎旁节、椎前节等交感神经节（交椎旁节、椎前节等交感神经节（交感神经链）感神经链）n n节后神经元：交感神经链节后神经元：交感神经链灰交通支灰交通支内脏、内脏、腺体、平滑肌、心肌等腺体、平滑肌、心肌等35n n副交感传出通路n n节前神

20、经元：中脑部分（节前神经元：中脑部分（E-WE-W核核睫状神经节）睫状神经节）；延髓部分（上涎核；延髓部分（上涎核颌下神经节、蝶腭神经颌下神经节、蝶腭神经节，下涎核节，下涎核耳神经节，迷走神经背核耳神经节，迷走神经背核 脏器脏器内终末神经节）；骶髓部分（内终末神经节）；骶髓部分（S2S2S4S4侧角侧角脏脏器内终末神经节）器内终末神经节）n n节后神经元：上述副交感神经节节后神经元：上述副交感神经节效应器官效应器官（瞳孔括约肌和睫状肌，颌下腺、舌下腺、泪（瞳孔括约肌和睫状肌，颌下腺、舌下腺、泪腺和鼻腔粘膜腺，腮腺，心脏、胃肠等内脏器腺和鼻腔粘膜腺，腮腺，心脏、胃肠等内脏器官，膀胱、直肠和生殖器

21、等）官，膀胱、直肠和生殖器等）3637植物神经检查方法n n一般检查：皮肤、粘膜、毛发、指甲、出汗等n n括约肌功能：膀胱、胃肠功能等n n植物神经反射n n眼心反射：压迫双侧眼球眼心反射：压迫双侧眼球20203030秒，正常脉搏秒，正常脉搏减少减少101012/12/分分传入：三叉神经眼支传入：三叉神经眼支传出：迷走神经心支传出：迷走神经心支38n n卧立位试验：平卧位和直立位（卧立位试验：平卧位和直立位（5 5分钟）分别测分钟）分别测定血压和脉搏，连续两次，正常血压降低定血压和脉搏，连续两次，正常血压降低10mmHg 15mmHg15mmHg，心率增加，心率增加2525次次/分，有效血循分

22、，有效血循环容量不足环容量不足n n血压降低血压降低15mmHg15mmHg，心率增加，心率增加1015mmHg15mmHg，心率降低，副交感增强，心率降低，副交感增强n n皮肤划纹试验：正常皮肤划线皮肤划纹试验：正常皮肤划线8 82020秒出现白线，秒出现白线，3030秒后变为红色秒后变为红色n n白色持续：交感增强白色持续：交感增强n n红色增宽或隆起：副交感增强红色增宽或隆起：副交感增强39n n竖毛试验竖毛试验n nValsalvaValsalva试验试验n n发汗试验发汗试验n n泪腺功能测试（泪腺功能测试（SchirmerSchirmer）n n药物试验：肾上腺素试验、毛果芸香碱试

23、验、药物试验：肾上腺素试验、毛果芸香碱试验、阿托品试验等阿托品试验等40间脑病变概述间脑病变概述n n间脑位于大脑半球和中脑之间，由丘脑、丘脑上部、丘脑后部、下丘脑、底丘脑和第三脑室周围结构组成n n常见病因有肿瘤、炎症、脑血管疾病、中毒、外伤等，部分病因不明n n多有显著的自主神经症状和内分泌功能障碍，脑电图可有特征性改变41间脑病变临床表现间脑病变临床表现n n睡眠障碍n n发作性睡病：不可抑制的睡眠（数分钟至数小发作性睡病：不可抑制的睡眠（数分钟至数小时）、猝倒症、睡眠麻痹和睡前幻觉等四联症时）、猝倒症、睡眠麻痹和睡前幻觉等四联症n n发作性嗜睡发作性嗜睡-强食症（强食症（Klein-L

24、evinKlein-Levin综合征）：发综合征）：发作性的不可抑制的睡眠（数小时至数日）和暴作性的不可抑制的睡眠（数小时至数日）和暴饮暴食，间期无异常，多肥胖，成年后发作减饮暴食，间期无异常，多肥胖，成年后发作减少或可自愈少或可自愈42n n体温调节障碍n n高热（散热中枢）、低热（产热中枢）高热（散热中枢）、低热（产热中枢）n n中枢性高热中枢性高热n n可呈发作性可呈发作性n n躯干温度高而肢体温度不高，随外界温度变化而躯干温度高而肢体温度不高，随外界温度变化而变化变化n n两侧温度可不对称，相差大于两侧温度可不对称，相差大于0.50.5度度n n没有与体温相一致的脉搏增快没有与体温相一

25、致的脉搏增快n n抗菌素和退热药无效抗菌素和退热药无效43n n内脏自主神经功能紊乱n n应激性的消化道出血和溃疡应激性的消化道出血和溃疡n n中枢性肺水肿中枢性肺水肿n n血压升高或降低、心率增快或减慢血压升高或降低、心率增快或减慢n n脑心综合征：心肌缺血、心肌梗死等脑心综合征：心肌缺血、心肌梗死等n n饮水障碍n n中枢性尿崩症：抗利尿激素分泌减少中枢性尿崩症：抗利尿激素分泌减少n n抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征n n中枢性高钠血症中枢性高钠血症44n n内分泌功能障碍n n肥胖生殖无能营养不良（肥胖生殖无能营养不良（FroehlichFroehlich）综合征：）综

26、合征：男性儿童、进展性肥胖、第二性征发育不全男性儿童、进展性肥胖、第二性征发育不全n n闭经闭经-溢乳综合征溢乳综合征n n库欣综合征库欣综合征n n肢端肥大症肢端肥大症45n n发作性自主神经功能亢进n n自主神经发作：如面色潮红或苍白、多汗或无自主神经发作：如面色潮红或苍白、多汗或无汗、血压增高、心动过速、体温和呼吸改变等，汗、血压增高、心动过速、体温和呼吸改变等，脑电图无痫性放电，抗癫痫治疗无效脑电图无痫性放电，抗癫痫治疗无效n n发作性多汗和低体温（发作性多汗和低体温（3030mmHg，和/或舒张压降低20mmHg、无脉率改变，可伴有晕厥、抽搐、共济失调等n n其它植物神经症状n n其它神经系统体征：小脑、锥体束等55n n治疗n n一般治疗：多盐、多水、锻炼、弹性紧衣裤一般治疗：多盐、多水、锻炼、弹性紧衣裤n n药物治疗：米多君（管通）、麻黄素、激素、药物治疗：米多君（管通）、麻黄素、激素、利他林、红细胞生成素等利他林、红细胞生成素等56其它自主神经系统疾病其它自主神经系统疾病n n面偏侧萎缩症面偏侧萎缩症n n面偏侧肥大症面偏侧肥大症n n神经血管性（神经血管性（Quinche）水肿）水肿n n家族性自主神经失调症（家族性自主神经失调症（Riley-Day综合征）综合征）n n多汗症多汗症57谢谢！