《泌尿外科》PPT课件.ppt

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1、深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞DVT&PTEVTE血 栓栓子脱落栓 塞约约50%近端近端DVT并发并发PTE（1）80-90%的的PTE存在存在DVT（2）1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同阶段。同一疾病，不同部位，不同阶段。危险因素危险因素 血栓形成基础：血栓形成基础：Virchow三要素（三要素（1856年）。年）。血液高凝状态血液高凝状态血管内膜损伤血管内膜损伤血流停滞血流停滞原发性危险因素原发性危险

2、因素 APC抵抗症：因子抵抗症：因子V Leiden突变突变(A506G)凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异 抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症西方国家

3、西方国家我国：蛋白我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9 继发性危险因素继发性危险因素l外科手术外科手术l创伤创伤/骨折骨折l恶性肿瘤恶性肿瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l脓毒血症脓毒血症l肾病综合征肾病综合征l结缔组织病结缔组织病l妊娠和避孕药妊娠和避孕药l制动、卧床制动、卧床l中心静脉置管中心静脉置管l既往既往VTE史史l安装起搏器安装起搏器l冠脉造影冠脉造影l射频消融术射频消融术l静脉曲张静脉曲张l高龄高龄l肥胖肥胖l吸烟吸烟l脱水脱水l激素治疗激素治疗l血小板异常血小板

4、异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞真性红细胞 增多症增多症l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l肠道感染肠道感染l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿下肢下肢DVT、上肢、上肢DVT:疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度发绀、局部皮温升高、束状物。轻度发绀、局部皮温升高、束状物。下腔静脉或上腔静脉血栓形成：下腔静脉或上腔静脉血栓形成：双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。有症状

5、有症状DVT 20%DVT相关影像学检查相关影像学检查深静脉多普勒超声深静脉多普勒超声(DVUS)下肢深静脉核素显像下肢深静脉核素显像(RDV)CT静脉造影静脉造影(CTV)磁共振静脉造影磁共振静脉造影(MRV)肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图(IPG)X线静脉造影线静脉造影(CV)DVT临床可能性评分临床可能性评分（Wells方法方法）1.Active cancer(treatment within last 6 months or palliative):+1 2.Calf swelling 3 cm compared to asymptomatic calf(measured 10 cm b

6、elow tibial tuberosity):+1 3.Swollen unilateral superficial veins(non-varicose,in symptomatic leg):+1 4.Unilateral pitting edema(in symptomatic leg):+1 5.Previous documented DVT:+1 6.Swelling of entire leg:+1 7.Localized tenderness along the deep venous system:+1 8.Paralysis,paresis,or recent cast i

7、mmobilization of lower extremities:+19.Recently bedridden 3 days,or major surgery requiring regional or general anesthetic in the past 12 weeks:+1 10.Alternative diagnosis at least as likely:2预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能0分；中度可能分；中度可能12分；高度可能分；高度可能2分。分。低危、中危、高危患者发生低危、中危、高危患者发生DVTDVT的可能性分别为的可能性分别为3%3%、16.6%

8、16.6%、74.6%74.6%。临床表现临床表现 急性急性PTE呼吸困难：呼吸困难：不明原因不明原因胸痛胸痛：胸膜炎性、心绞痛样胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咳嗽咯血咯血晕厥晕厥其他：其他：烦躁不安、焦虑烦躁不安、焦虑轻重不一！轻重不一！无特异性！无特异性！症症 状状体体 征征发热：发热：多为低热多为低热呼吸系统征象：呼吸系统征象：呼吸急促呼吸急促、干湿啰音、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液胸腔积液心血管系统征象：心血管系统征象：心动过速、心动过速、心律失常心律失常、肺动脉高压肺动脉高压、右心衰竭、右心衰竭、低血压、休克低血压、休克、心跳骤停、心跳骤停辅助检查辅助检

9、查 血浆血浆D-Dimer测定测定动脉血气分析和肺功能检查动脉血气分析和肺功能检查心电图心电图X线胸片线胸片超声心动图超声心动图疑诊疑诊PTECT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影肺动脉造影(PAA)确诊确诊PTES SI I加深，加深，Q Q出现及出现及T T倒置，即倒置，即S SI I Q Q T T胸前导联胸前导联 V V1-41-4T T波倒置，或完全性及不完波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。全性右束支传导阻滞。体征、体征、CXR、EKG、血气分析等、血气分析等VTE危险因素危险

10、因素PTE低度、中度可能低度、中度可能PTE高度可能高度可能血浆血浆D-二聚体二聚体500ug/LUCG、下肢静脉超声检查、下肢静脉超声检查排除排除PTECTPA或或V/QPTE是no（+）（）PAA（+）（）不不确确定定急性急性PTE(无休克无休克)诊断流程诊断流程呼吸困难、胸痛、咯血等呼吸困难、胸痛、咯血等yesVTE的预防与治疗的预防与治疗20122012年第年第9 9版版ACCPACCP抗栓指南解读抗栓指南解读评估评估VTE的风险的风险n n泌尿外科常见的VTE的危险因素：n n高龄、恶性肿瘤、激素治疗、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、外科手术、制动卧床VTE的预防措施的预防措施n n基本

11、预防措施n n机械预防措施n n药物预防措施基本预防措施基本预防措施n n1、手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜。n n2、规范使用止血带。n n3、术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。n n4、鼓励患者早翻身、下床活动、做深呼吸等。n n5、术中术后适度补液，避免脱水增加血液粘 稠度。机械预防措施机械预防措施n n1 1、梯度压力弹力袜（、梯度压力弹力袜（GCSGCS）n n2 2、间歇充气加压装置（、间歇充气加压装置（IPCIPC）n n3 3、足底静脉泵（、足底静脉泵（VFPVFP）适应症：尤其适用于合并凝血异常的疾病、有高危适应症：尤其适用于合并凝血异常的疾病、有高危 出血风险的患者出

12、血风险的患者禁忌症：禁忌症：1 1、充血性心衰，肺水肿，腿部严重水肿、充血性心衰，肺水肿，腿部严重水肿 2 2、已有、已有DVTDVT，血栓性静脉炎，血栓性静脉炎 3 3、IPCIPC和和GCSGCS不适用于腿部局部异常情况不适用于腿部局部异常情况 （皮炎、坏疽、近期皮肤移植）、下肢血（皮炎、坏疽、近期皮肤移植）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。腿部严重畸形。药物预防措施药物预防措施n n可选择方案多，但禁忌症复杂，并发症多。n n使用之前需严格筛查禁忌症。n n禁忌症：近期活动性出凝血障碍、骨室筋膜综合征、严重头颅外伤及急性脊髓损伤

13、，血小板低于2万/ul、HIT（肝素类药物禁忌）、孕妇（华法林禁忌）。n n避免交叉/混合/联合用药。常用的抗凝药物常用的抗凝药物n n低分子肝素n n普通肝素n n华法林n n新型抗凝药普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素n n优点：优点：1.1.药代动力学稳定，生物利用度高，半衰期较长药代动力学稳定，生物利用度高，半衰期较长,每每天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功能天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功能,抗抗凝作用易于控制，家庭治疗通常是安全有效的。凝作用易于控制，家庭治疗通常是安全有效的。2.2.发生非出血性副反应（如肝素诱导的血小板减少发生非出血性副反应（如肝素诱导的血小板减少症

14、（症（HITHIT）和骨质疏松症）的风险较低。）和骨质疏松症）的风险较低。n n缺点：缺点：1.1.半衰期长，过量时无法拮抗。半衰期长，过量时无法拮抗。2.2.肾功能障碍的病人禁用。肾功能障碍的病人禁用。低分子量肝素可基于其诸多优势，低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素。低分子量肝素可基于其诸多优势，低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素。普通肝素普通肝素-与低分子肝素优缺点比较与低分子肝素优缺点比较n n优点：可用于肾功能不全的病人，代谢快，过量时可用鱼精蛋白拮抗，n n缺点：1.个体差异大，必须进行监测以保证疗效及安全性；2.需持续静脉给药（间断静脉注射比持续静脉给药有更高的

15、出血风险）3.产生非出血性副反应的可能性高（给药前后监测PLT）肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症HIT华法林华法林-优缺点比较优缺点比较n n优点：口服给药n n缺点：定期监测PT/INR，治疗窗窄、起效慢（需与低分子肝素重叠）、易受食物影响。n n过量时可用VitK拮抗新型抗凝药新型抗凝药对于拒绝打针的患者，推荐使用利伐沙班或达比加群酯（推荐级别均为对于拒绝打针的患者，推荐使用利伐沙班或达比加群酯（推荐级别均为1B级）。级）。疗程制定疗程制定非骨科手术的非骨科手术的VTE预防预防分层分层分层分层Caprini ScoreCaprini Score未经药物或机械预防时的估计基线风险未经

16、药物或机械预防时的估计基线风险未经药物或机械预防时的估计基线风险未经药物或机械预防时的估计基线风险极低极低0 00.5%0.5%低低1-21-21.5%1.5%中中3-43-43.0%3.0%高高556.0%6.0%普外和盆腹部手术普外和盆腹部手术VTEVTE发生率发生率发生率发生率推荐或建议推荐或建议推荐或建议推荐或建议0.5%0.5%（极低）（极低）早期下床活动早期下床活动0.5%-1.5%0.5%-1.5%（较低）（较低）器械抗栓预防（倾向于用间歇充气加压装置）器械抗栓预防（倾向于用间歇充气加压装置）1.5%-3%1.5%-3%（中度）且（中度）且不伴大出血风险不伴大出血风险低分子量肝素

17、、低剂量普通肝素或间歇充气加压装置低分子量肝素、低剂量普通肝素或间歇充气加压装置3%-6%3%-6%（高度）且不（高度）且不伴大出血风险伴大出血风险药物抗栓预防（低分子量肝素或低剂量普通肝素）；并建议联药物抗栓预防（低分子量肝素或低剂量普通肝素）；并建议联用器械抗栓预防（弹力袜或间歇充气加压装置）用器械抗栓预防（弹力袜或间歇充气加压装置）风险较高且将行腹部风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术或盆部肿瘤手术延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4 4周）周）中度至高度的风险且中度至高度的风险且伴有大出血风险或出伴有大出血风险或出血后果极其严重血后果极其严重使

18、用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），优于不使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），优于不做预防；当出血风险降为较低时，药物抗栓预防才可启用做预防；当出血风险降为较低时，药物抗栓预防才可启用任一危险层次的患者任一危险层次的患者建议不予下腔静脉滤网作为初级预防或静脉加压超声作为检测。建议不予下腔静脉滤网作为初级预防或静脉加压超声作为检测。泌尿外科手术泌尿外科手术n n1.1.对于经尿道手术及其他血栓低危患者，除尽早下对于经尿道手术及其他血栓低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐应用特殊的血栓预防措施床充分活动外，不推荐应用特殊的血栓预防措施（1A1A级）。级）。n n2.2.对于

19、所有行开放性大手术的泌尿外科患者，推荐对于所有行开放性大手术的泌尿外科患者，推荐常规应用血栓预防措施（常规应用血栓预防措施（1A1A级）。级）。n n3.3.对于存在活动性出血或有极高出血危险的泌尿外对于存在活动性出血或有极高出血危险的泌尿外科患者，在出血风险下降之前推荐至少应恰当应科患者，在出血风险下降之前推荐至少应恰当应用机械性血栓预防措施（用机械性血栓预防措施（GCSGCS或或/和和IPCIPC）(1A(1A级级)。当出血风险下降后，推荐应用药物替代机械性血当出血风险下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施或与其联用。栓预防措施或与其联用。术前术后安全用药时间术前术后安全用药时间n n

20、对于有椎管内或神经血管束内的操作需注意：在操作前后对于有椎管内或神经血管束内的操作需注意：在操作前后的危险时间禁止或避免使用。的危险时间禁止或避免使用。n n低分子肝素，安全时间为术前低分子肝素，安全时间为术前12h12h之前、术后之前、术后1224h1224h之后、之后、椎管内麻醉导管拔除椎管内麻醉导管拔除24h24h之后。之后。n n直接直接XaXa因子抑制剂，安全时间为术后及椎管内麻醉导管拔因子抑制剂，安全时间为术后及椎管内麻醉导管拔除后除后612h612h。n n间接间接XaXa因子抑制剂，安全事件为术后及椎管内麻醉导管拔因子抑制剂，安全事件为术后及椎管内麻醉导管拔除后除后624h62

21、4h。n nXaXa因子抑制剂及华法林半衰期较长，一般不用于术前使用。因子抑制剂及华法林半衰期较长，一般不用于术前使用。n n理想的预防开始于术前或术后短期并至少持续到病人可以理想的预防开始于术前或术后短期并至少持续到病人可以完全下床活动完全下床活动VTE的治疗的治疗n n抗凝治疗n n溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗n n适应症1.非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊 断性检查结果时（诊断明确后继续治疗）；2.已确诊的急性DVT者，无抗凝治疗禁忌证。3.确诊急性大面积PTE或DVT者，溶栓治疗后的序贯 抗凝。溶栓治疗溶栓治疗n n常用药物：常用药物：链激酶（链激酶（SKSK）、尿激酶（）

22、、尿激酶（UKUK）、重组组织型纤）、重组组织型纤溶酶原激活剂（溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）。）。n n溶栓的适应症：溶栓的适应症：（1 1）急性大面积）急性大面积PTEPTE，特别是伴有血流动力学不稳，特别是伴有血流动力学不稳定者；定者；（2 2）急性次大面积）急性次大面积PTEPTE尚有争议；尚有争议；（3 3）急性）急性PTEPTE伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，无循证医学证据。无循证医学证据。（4 4）下肢有大血栓的髂股静脉急性）下肢有大血栓的髂股静脉急性DVTDVT，抗凝治疗，抗凝治疗效果不佳。效果不佳。其他治疗其他治疗n n1.外科治疗：肺动

23、脉血栓清除术。n n2.介入治疗：经皮导管血栓切除术、导管碎栓术、导管引导下溶栓治疗。n n3.腔静脉滤器（VCF）：应慎重使用，尽可能置入可回收或临时VCF，对于多数急性DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规应用VCF。n n对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）n n对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的患者，推荐延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4周），优于有限的药物预防期限（1B级）。谢谢谢谢静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞骨科患者预防措施骨科患者预防措施n n对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任

24、一对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠，达比加抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠，达比加抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠，达比加抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠，达比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关节置换术群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关节置换术群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关节置换术群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术），或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术），或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术），或全膝关节

25、置换术，但不包括髋部骨折手术），低剂量肝素，调整剂量维生素低剂量肝素，调整剂量维生素低剂量肝素，调整剂量维生素低剂量肝素，调整剂量维生素K K拮抗剂或阿司匹拮抗剂或阿司匹拮抗剂或阿司匹拮抗剂或阿司匹林（推荐级别均为林（推荐级别均为林（推荐级别均为林（推荐级别均为1B1B级），或至少使用级），或至少使用级），或至少使用级），或至少使用1010至至至至1414天天天天的间歇充气加压装置（的间歇充气加压装置（的间歇充气加压装置（的间歇充气加压装置（IPCDIPCD）（推荐级别：）（推荐级别：）（推荐级别：）（推荐级别：1C1C级）级）级）级），优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性，优于不用抗栓预

26、防治疗。对于所推荐的预防性，优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性，优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替代药物（推荐级别：代药物（推荐级别：代药物（推荐级别：代药物（推荐级别：2C/2B2C/2B级）。级）。级）。级）。非手术住院患者非手术住院患者VTE的预防的预防n n对于非手术患者的对于非手术患者的VTEVTE预防性治疗时需权衡血栓预防性治疗时需权衡血栓形成和出血的风险、患者的临床特点以及价值取形成和出血的风险、患者的临床特点以及价值取向。向。n n对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素（用低分子量肝素（LMWHLMWH）、低剂量普通肝素）、低剂量普通肝素（LDUHLDUH）（每日）（每日2 2次或次或3 3次）或璜达肝癸钠这些次）或璜达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：抗凝药（推荐级别：1B1B级）进行血栓预防，不建级）进行血栓预防，不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防（推荐级别：药进行血栓预防（推荐级别：2B2B级）。级）。