降钙素原-脓毒症的快速诊断在临床感染管理中的应用课件.ppt

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1、降钙素原降钙素原Procalcitonin细菌感染细菌感染/脓毒症的快速诊断脓毒症的快速诊断在临床感染管理中的应用在临床感染管理中的应用许嘉许嘉许嘉许嘉生物梅里埃中国有限公司生物梅里埃中国有限公司生物梅里埃中国有限公司生物梅里埃中国有限公司临床细菌感染临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（重症监护室（重症监护室（重症监护室（ICUICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断

2、、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科儿科儿科儿科/新生儿科新生儿科新生儿科新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房外科病房外科病房外科病房手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发

3、生细菌感染的监测.血液科血液科血液科血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断.细菌感染、病毒感染的鉴别诊断细菌感染、病毒感染的鉴别

4、诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染细菌感染/脓毒血症严重程度的判断脓毒血症严重程度的判断细菌感染细菌感染/脓毒血症治疗效果监测脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）细菌感染细菌感染/脓毒血症脓毒血症:对临床医生的挑战对临床医生的挑战几乎威胁所有临床科室几乎威胁所有临床科室几乎威胁所有临床科室几乎威胁所有临床科室脓毒症的定义脓毒症的定义ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992A

5、CCP/SCCMConsensusConference1992 “SepsisistheSystemicInflammatoryResponseSepsisistheSystemicInflammatoryResponse causedbyaninfectioncausedbyaninfection”“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 是由是由是由是由感染感染感染感染引起的引起的引起的引起的全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRSSIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysiciansACCP:AmericanCollegeofC

6、hestPhysicians美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:SocietyofCriticalCareMedicineSCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染SepsisSIRS 感染感染/外伤外伤SevereSepsis 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心

7、血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温38or90/min呼吸急促呼吸急促20minorHRventilation(CO212,000or10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞CardiovascuCardiovascularlarKidneyKidneyHematologicHem

8、atologicalalLiverLiverCNSCNSRespiratoryRespiratory脓毒症的发展脓毒症的发展脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病!死亡率随病程发展而增加死亡率随病程发展而增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官机能障碍数量器官机能障碍数量:0to115%233to50%3或更多或更多70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002病程的严重性病程的严重性SIRS脓毒症脓毒症 严重严重脓毒症脓毒症 脓毒脓毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入改善生存机会改善生

9、存机会:死亡率死亡率出现脓毒症出现脓毒症后后到到ICU47.5%出现脓毒症出现脓毒症前前到到ICU37.4%死亡率死亡率临床指征临床指征:不特异不特异SIRS标准：发热、标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学:血培养血培养脓毒症的诊断脓毒症的诊断培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原Procalcitonin(PCT)Procalcitonin(PCT)WBC白细胞计数白

10、细胞计数Endotoxin内毒素内毒素IL-6白介素白介素-6IL-10白介素白介素-10TNF肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原降钙素原CRPC反应蛋白反应蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1.临床常选择的实验室指标临床常选择的实验室指标Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒症的诊断、预后及治疗监测对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测无论

11、是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.ofte

12、n useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新更新)临床证据证实：临床证据证实：提高细菌感染提高细菌感染/脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量降钙素原降钙素原 PCT血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源

13、多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下LinscheidP,etalCritCareMed04;32:1715-21Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708在病毒感染时，在病毒感染时，IFN-(-干干扰素扰素)大量产生，将会抑制大量产生，将会抑制PCT的激活及产生的激活及产生因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的的浓度将会保持在较低的水平浓度将会保持在较低的水平BacterialInfection(e.g.Endotoxin)PCTPCT浓度会随着细菌

14、感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 -干扰素干扰素干扰素干扰素抑制抑制抑制抑制PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT降钙素降钙素在细菌感染在细菌感染在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下正常

15、情况下脓毒血症脓毒血症及及促炎症细胞因子促炎症细胞因子在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减半衰期约半衰期约20-24小时小时，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然

16、的优势!PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子在对在对在对在对感染程度严重性的判断感染程度严重性的判断感染程度严重性的判断感染程度严重性的判断上，上，上，上，PCTPCT比比比比IL-6IL-6、IL-8IL-8能更能更能更能更好的区分脓毒症、严重脓毒好的区分脓毒症、严重脓毒好的区分脓毒症、严重脓毒好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好症、脓毒性休克，有着更好症、脓毒性休克，有着更好症、脓毒性休克，有着更好的分析效果的分析效果的分析效果的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithsev

17、eresepsisandnoprovensourceandpathogen.在脓毒血症患者进入重症监护病房当在脓毒血症患者进入重症监护病房当在脓毒血症患者进入重症监护病房当在脓毒血症患者进入重症监护病房当天，进行血清降钙素原（天，进行血清降钙素原（天，进行血清降钙素原（天，进行血清降钙素原（PCTPCTPCTPCT）、白）、白）、白）、白介素介素介素介素6 6 6 6（IL-6IL-6IL-6IL-6）和白介素）和白介素）和白介素）和白介素8 8 8 8（IL-8IL-8IL-8IL-8）的）的）的）的检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析Us

18、eofUseofProcalcitoninProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinuelevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallyhemodynamically stablepatientswithnositeofinfectionidentifiedstablepatientswithnositeof

19、infectionidentifiedAllkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCTAUCCRP(p0.05)PCT 集合的灵敏度：集合的灵敏度：8888 集合的特异性：集合的特异性：8181CRP 集合的灵敏度：集合的灵敏度：7575 集合的特异性：集合的特异性：6767PCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRP、IL-6IL-6等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，有着更好的有着更好的有着更好的有着更好的ROCROC曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，

20、体现出曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断上，上，上，上，PCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRP更好的更好的更好的更好的诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性1-1-CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时

21、相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物其它其它诊断诊断?开始抗生素治疗开始抗生素治疗准确的脓毒症诊断准确的脓毒症诊断准确的脓毒症诊断准确的脓毒症诊断对于抗生素的快速使用非常重要对于抗生素的快速使用非常重要对于抗生素的快速使用非常重要对于抗生素的快速使用非常重要真的是真的是脓毒症吗脓毒症吗?2.0ng/ml不太可能是不太可能是脓毒症脓毒症很有可能是很有可能是脓毒症脓毒症临床解释临床解释*德国重症学会德国重症学会德国重症学会德国重症学会脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南住院住院时情况时情况8080岁男性岁男性;昏迷昏迷体温体温:38

22、.6:38.6 C C血压血压90/55;P 11390/55;P 113;WBC 4kWBC 4k肺部罗音肺部罗音临床推论临床推论监测监测监测监测PCTPCT浓度变化浓度变化浓度变化浓度变化可以提供给临床患者预后重要信息可以提供给临床患者预后重要信息可以提供给临床患者预后重要信息可以提供给临床患者预后重要信息问题问题降钙素原浓度降钙素原浓度临床解释临床解释在在ICU的的第第三天三天仍然使用插管仍然使用插管体温低热体温低热需要需要血管升压剂血管升压剂临床诊断临床诊断继续抗生素治疗继续抗生素治疗其他诊断其他诊断?预后预后降低降低没有降低没有降低反应反应无反应无反应*德国重症学会德国重症学会德国重

23、症学会德国重症学会脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克临床评估临床评估不可能不可能低风险低风险确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能较有可能较有可能非常有可能非常有可能中

24、度风险中度风险高风险高风险非常高的风险非常高的风险在在6-24小时后小时后監監测测PCT，然，然后是后是每每日日監監测测在在6-24小时后小时后監監测测PCT，然，然后是后是每每日日監監测测每每日日監監测测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用0.1PCT参考范围参考范围（ng/mL）细菌病因学细菌病因学的解释的解释抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意见临床评估临床评估非常不可能非常不可能强烈反对强烈反对6-24小时后小时后監監控控PCT不可能不可能反对反对6-24小时后小时后監監控控PCT可能可能推荐推荐考虑考虑PCT过过程程非常有可能非常

25、有可能强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程细菌感染细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症的鉴别诊断降钙素原降钙素原Procalcitonin(PCT)提高细菌感染提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRP,IL6orIL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值PCT(AUC0.92),PCT(AUC0.92),CRP(AUC0.76),IL-6(AUC0.75),IL-8(AUC0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数临床使用临床使用临床使用临床使用PCTPCT的

26、诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型临床未使用临床未使用临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型将将将将PCTPCTPCTPCT综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中可以可以可以可以改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21 AUC PCT AUC PCTAll Pat.0.96 36 Months0.92Sepsis di

27、agnosis in pediatric ICU儿科儿科ICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断175 Children(PICU)PCT0.96PCT0.96CRP0.83WCC0.51对各年龄段、处于危急状态的儿对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者科脓毒症患者,PCT比比CRP、WBC有着更好的诊断优势有着更好的诊断优势在急诊科，在急诊科，MEDSScore、PCT与与CRP在对脓毒血症患者预后的价值评估在对脓毒血症患者预后的价值评估李建璋李建璋;陈世英陈世英;薛博仁薛博仁台大台大急诊医学部急诊医学部;台大台大检验医学部检验医学部急诊科，按照急诊科，按照SIRS诊断标准，怀疑有感染因素存在的

28、患者诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者进入急诊科后进入急诊科后2小时内收集静脉血液样本小时内收集静脉血液样本VIDASPCT进行进行PCT浓度检测浓度检测Shock2008;29:322-327PCTPCT是否能准确是否能准确是否能准确是否能准确区分区分区分区分菌血症与非菌血症菌血症与非菌血症菌血症与非菌血症菌血症与非菌血症?P0.001PCTPCTP=0.029CRPCRPP=0.510WBCWBCvMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI073083)PCT比比CRP、WBC体现出更体现出更好的诊断准确性好的诊断准确性Correlationwiths

29、epsisclinicalseverityCorrelationwithsepsisclinicalseverityPCTPCT与脓毒症严重程度的相关性与脓毒症严重程度的相关性与脓毒症严重程度的相关性与脓毒症严重程度的相关性全定量全定量PCT检测的临床优势检测的临床优势TheMEDS(MortalityforEmergencyDepartmentSepsis)scoringsystem(急诊科急诊科)脓毒症死亡率预测评分系统脓毒症死亡率预测评分系统Sharpirpo et al.Crit Care Med.2003;31:670-675 MEDSScore、PCT、CRP对脓毒症患者预后评估价

30、值对脓毒症患者预后评估价值CombinePCTandMEDSImprovesMortalityCombinePCTandMEDSImprovesMortalityPredictionPredictionPCTPCT与与与与MEDSMEDS评分系统联合运用可提高预后评估准确性评分系统联合运用可提高预后评估准确性评分系统联合运用可提高预后评估准确性评分系统联合运用可提高预后评估准确性Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCTtodifferentiatebetweenbacterialandviralmeningitisinchildren

31、在儿科患者中，在儿科患者中，在儿科患者中，在儿科患者中，PCTPCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRP相比，相比，PCT有着更好的有着更好的浓度落差浓度落差DiagnosisofbacterialinfectioninDiagnosisofbacterialinfectioninfebrilepatientswithmalignantdiseasesfebrilepatientswithmalignantdi

32、seasesdifferentiationfromothercauseofinflammationdifferentiationfromothercauseofinflammation对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473 感染引起感染引起感染引起感染引起 药物药物药物药物引起引起引起引起 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤引起引起引起引起PCTCRPPCTd

33、ifferentiatesfeverduetobacterialinfectionsfromothercausesinneutropenialeukemiapatients对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，PCTPCT可以很好可以很好可以很好可以很好的区分出细菌感染引起的发热的区分出细菌感染引起的发热的区分出细菌感染引起的发热的区分出细菌感染引起的发热Febrile,bacterialinfectionFebrile,viralinfectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfect

34、ionPCTP2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT0.5ng/ml)NTproBNP：200pg/ml(cutoff450pg/mL)TnI：0.04ug/L(cutoff0.16ug/L)D-Dimer：416ug/L(cutoff500ug/L)根据实验室数据，临床考虑是根据实验室数据，临床考虑是根据实验室数据，临床考虑是根据实验室数据，临床考虑是CO

35、PDCOPD伴发二次细菌感染伴发二次细菌感染伴发二次细菌感染伴发二次细菌感染引起的肺炎可能性很大，立即开始抗生素治疗策略引起的肺炎可能性很大，立即开始抗生素治疗策略引起的肺炎可能性很大，立即开始抗生素治疗策略引起的肺炎可能性很大，立即开始抗生素治疗策略急诊生物标志物对临床医师帮助诊断急诊生物标志物对临床医师帮助诊断/鉴别急性呼吸困难鉴别急性呼吸困难 临床病例临床病例 2 25858岁老年男性岁老年男性进入急诊科时主要的临床症状进入急诊科时主要的临床症状 头晕、全身无力，间隙性上腹部疼痛、解黑便并伴头晕、全身无力，间隙性上腹部疼痛、解黑便并伴有呕吐咖啡色物一天，近几天以来咳嗽并伴有黄色浓有呕吐咖

36、啡色物一天，近几天以来咳嗽并伴有黄色浓痰痰等临床症状，但没有发热、畏寒等指征等临床症状，但没有发热、畏寒等指征基础性疾病：基础性疾病：糖尿病、肝硬化糖尿病、肝硬化基础生命指征基础生命指征:BT36.7,HR108/min,RR20/min,BP80/55mmHg胃镜检查：胃镜检查：发现胃内壁呈现炎性反应，在胃底及胃体有多处溃发现胃内壁呈现炎性反应，在胃底及胃体有多处溃疡，并附有咖啡色粘液，但没有活动性出血疡，并附有咖啡色粘液，但没有活动性出血 胸部胸部X光检查光检查 正常正常07/01实验室数据实验室数据CBC/DCWBC5,300/uLRBC2.18million/LHb8.0g/dLPla

37、telet42,000/uLSeg70.6%Lympho16.2%Mono10.9%Baso0.4%Eosino1.9%LabdataBUN46Cr1.1bili.T8.9ALT48Na128K4.6NH350Alb2.0CRP26.43mg/L初步诊断初步诊断上消化道出血、压力性溃疡上消化道出血、压力性溃疡上消化道出血、压力性溃疡上消化道出血、压力性溃疡、糖尿病、肝硬化、糖尿病、肝硬化、糖尿病、肝硬化、糖尿病、肝硬化初步处理：初步处理：初步处理：初步处理：静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注1000ml1000ml生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水输血红细胞输血红细胞输血红细胞输血红细胞2 2个单

38、位个单位个单位个单位NPONPOPPIwasusedforUGIbleedingPPIwasusedforUGIbleeding上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血压力性溃疡的病因：压力性溃疡的病因：休克休克-低氧血症低氧血症or脓毒血症脓毒血症?脓毒血症脓毒血症（临床线索（临床线索（临床线索（临床线索:休克休克休克休克,黄色浓痰黄色浓痰黄色浓痰黄色浓痰,压力性压力性压力性压力性溃疡溃疡溃疡溃疡,免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下 etcetc）大面积烧伤大面积烧伤严重外伤严重外伤可能性很小可能性很小可能性很小可能性很小头部外伤、损伤头部外伤、损伤如何决策患者的后续治

39、疗方案？如何决策患者的后续治疗方案？Procalcitonin(PCT)9.78ng/mL高度高度怀疑脓毒血症怀疑脓毒血症感染感染/脓毒血症导致压力性溃疡的出现脓毒血症导致压力性溃疡的出现急诊科综合上述临床指征及相关实验室检查之后决定急诊科综合上述临床指征及相关实验室检查之后决定立立 即启用第一代抗生素进行经验性治疗即启用第一代抗生素进行经验性治疗;并同时在启用抗生并同时在启用抗生 素之前留取标本进行素之前留取标本进行血培养血培养(2(2套套)、痰培养、痰培养(1(1套套)、尿液分、尿液分 析及培养析及培养(1(1套套);之后立即转入感染科进行相关治疗之后立即转入感染科进行相关治疗进入感染科后

40、的第二天，患者开始出现发热等临床指征进入感染科后的第二天，患者开始出现发热等临床指征,并持续近并持续近6 6天，立即改用第三代抗生素进行治疗天，立即改用第三代抗生素进行治疗第四天：第四天：痰培养肺炎克雷伯痰培养肺炎克雷伯 立即调整相关抗生素治疗策略立即调整相关抗生素治疗策略第七天第七天：血培养阴性：血培养阴性并再次安排胸部并再次安排胸部X X光检查光检查 07/08X光检查光检查右肺叶下段呈现侵润性感染指向右肺叶下段呈现侵润性感染指向继续抗生素治疗策略继续抗生素治疗策略继续抗生素治疗策略继续抗生素治疗策略,患者患者患者患者 状况逐渐改善状况逐渐改善状况逐渐改善状况逐渐改善入院入院入院入院232

41、3天后痊愈出院天后痊愈出院天后痊愈出院天后痊愈出院胸部胸部胸部胸部X X光检查：恢复正常光检查：恢复正常光检查：恢复正常光检查：恢复正常出院时复查出院时复查出院时复查出院时复查PCTPCT血清浓度：血清浓度：血清浓度：血清浓度：0.050.05ngng/ml/ml07/15CXR(date:07/01-07/08-07/15)PCT血清浓度：血清浓度：-9.78ng/ml-1.0 1.0ngng/ml,/ml,从第一天高从第一天高于于 1.0 1.0ngng/ml/ml时开始计算时开始计算非报警值非报警值:从第一天高于从第一天高于 1.0 1.0ngng/ml/ml时开始时开始减少减少,并以后

42、数值均并以后数值均 1.0ng/ml 1.0ng)PCT 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensen et al.,Crit Care Med,2006PCTPCTPCTPCT浓度每天的变化浓度每天的变化浓度每天的变化浓度每天的变化可协助预测可协助预测可协助预测可协助预测ICUICUICUICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险病房中脓毒血症患者存在的死亡风险病房中脓毒血症患者存在的死亡风险病房中脓毒血症患者存在的死亡风险结论结论:我们发现，我们发现，PC

43、T水平上升一天水平上升一天(=1.0ng/ml)是是90天生存率的独立指天生存率的独立指标。而且标。而且PCT水平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相病房中处于高危的严重重症人。相对的，对的，CRP和和WBC并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.6666岁老年男性岁老年男性岁老年男性岁老年男性反复腹胀反复腹胀反复腹胀反复腹胀2 2周，加重伴肛门停止排气排便、低周，加重伴肛门停止排气排便、低周，加重伴肛门停止排气排便、低周，加重伴肛门停止排气排便、低热热热热1 1天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好天，无腹部绞痛、呕

44、吐，当地医院治疗无好天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好转，胃管引流咖啡样胃液。转，胃管引流咖啡样胃液。转，胃管引流咖啡样胃液。转，胃管引流咖啡样胃液。2009-4-32009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘行手术治疗颈椎病，术后便秘行手术治疗颈椎病，术后便秘行手术治疗颈椎病，术后便秘基础性疾病：高血压、糖尿病基础性疾病：高血压、糖尿病基础性疾病：高血压、糖尿病基础性疾病：高血压、糖尿病体格检查体格检查体格检查体格检查:血压血压血压血压=100/74mmHg=100/74mmHg呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率=30/min=30/min体温体温体温体温=39.6C=39.6C心率心率心率

45、心率=166/min=166/min临床病例临床病例 1 1 腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿明显，以双下肢显著。胸腹显，以双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻射线检查呈低位小肠梗阻临床实验室数据：临床实验室数据：WBC:22010/cummCRP:334mg/lPCT:77.86ng/mlPCT:77.86ng/ml急行剖腹探查提示患者急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔胆囊穿孔，行胆囊切除术。，行胆囊切除术。诊断诊断感染性休克感染性休克成立成立PCT:77.86ng/ml使用泰能替考拉宁治疗，使用泰能替考拉宁治疗，72小时后好转小时

46、后好转PCT水平也随之下降：水平也随之下降：77.8663.9449.692.681.60ng/ml抗生素的有效管理抗生素的有效管理降钙素原降钙素原Procalcitonin(PCT)细菌感染？病毒感染的判断细菌感染？病毒感染的判断感染的严重程度判断感染的严重程度判断是否真正需要进行抗生素治疗？是否真正需要进行抗生素治疗？治疗效果的评估、治疗策略的调整治疗效果的评估、治疗策略的调整普通感冒普通感冒支气管炎支气管炎 肺炎肺炎VAP/脓毒症脓毒症死亡率死亡率:1%3%14%30-50%严重性严重性严重性严重性呼吸系统疾病呼吸系统疾病Lancet2004;363,600-607 怀疑下呼吸道感染（怀

47、疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（LRTILRTI）的病人）的病人）的病人）的病人使用使用使用使用PCTPCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景：研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原的病原体体(细菌细菌?病毒病毒?)，因此约，因此约75%的患者接受抗生素的治疗

48、，尽管有时候是的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用研究病例组成研究病例组成总共总共总共总共243243例怀疑例怀疑例怀疑例怀疑LRTILRTI的患者的患者的患者的患者随机分随机分随机分随机分组组标准组标准组标准组标准组119119例例例例采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进行诊断及治疗行诊断及治疗行诊断及治疗行诊断及治疗PCTPCT指导组指导组

49、指导组指导组124124例例例例将将将将PCTPCT纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程抗生素应用原则抗生素应用原则抗生素应用原则抗生素应用原则对于临床评价认为对于临床评价认为需要抗生素治疗但其需要抗生素治疗但其PCT值较低值较低（0.25ng/ml）的患者，）的患者，建建议不应使用抗生素议不应使用抗生素对于有对于有极低极低PCT值值（0.1ng/ml）的患）的患者，应者，应强烈禁止抗生素治疗强烈禁止抗生素治疗6-24小時後控制小時後控制PCT水準水準可以考慮抗生素可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT3,CO

50、PDGOLD標準第四級以上-PCTIV或者CURB2,COPD和GOLDIII-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮考慮PCT過程過程如果已經使用了抗生素如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10g/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間-0.25-0.5g/l:3天-0.5-1.0g/l:5天-1.0g/l: