颈部疾病及乳腺疾病课件.ppt

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1、颈部疾病及乳腺疾病颈部疾病及乳腺疾病乳腺疾病乳腺疾病1 1颈部疾病颈部疾病2 2乳腺解剖要点乳腺解剖要点乳腺肿瘤乳腺肿瘤乳腺囊性增生症乳腺囊性增生症急性乳腺炎急性乳腺炎1 14 43 32 2乳腺疾病乳腺疾病熟悉乳腺的淋巴引流途径(be familiar with lymph drain approach of breast)熟悉急性乳腺炎的诊断和治疗(be familiar with diagnosesand treatment of acute mastitis)熟悉乳腺囊性增生病的诊断和处理 be familiar with cystoid hyperplasia and manage熟

2、悉乳腺肿块特点和外科治疗原则(befamiliar with lump characteristic and surgery principle)目的及要求目的及要求乳腺的解剖学要点乳腺的解剖学要点乳房大部分淋巴液胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结 【部分乳房上部淋巴液胸肌间淋巴结(rotter)锁骨下淋巴结】部分乳房内侧的淋巴液肋间淋巴管胸骨旁淋巴结经皮下交通淋巴管对侧乳房乳房深部(乳房内下象限深部)淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带肝脏乳房的淋巴引流途径乳房的淋巴引流途径乳房的淋巴引流途径乳房的淋巴引流途径概念(concept):乳 腺的急性化脓性感染,多见于初产妇之产后3-4周

3、.病因(pathogeny):乳汁淤积.细菌入侵急性乳腺炎急性乳腺炎乳房局部单纯性炎症乳房蜂窝织炎乳房脓肿(breast abscess)(单房or多房性)表浅部位-局部红肿热痛+浸润性痛性肿块+同侧腋淋巴结肿痛乳房深部乳房疼痛+畏寒发热+腋淋巴结肿痛临床表现临床表现临床表现临床表现乳房脓肿的不同部位乳房脓肿的不同部位临床表现+实验室检查+乳房B超+穿刺早期-非手术治疗 患乳停止哺乳+吸尽乳汁+热敷or理疗+足量有效抗生素脓肿形成-及早切开引流 (原则:引流通畅)诊断和治疗诊断和治疗关键在于:避免乳汁淤积.防止乳头损伤.保持乳头清洁预防预防要有良好的麻醉一般作放射状切口(乳晕下.乳房后或深部脓

4、肿可除外)先穿刺定位or确诊切开后以手指分离脓肿的多房间隔脓腔 较大时,在低位作对口引流脓液送细菌培养+药敏试验乳房脓肿切开引流注意事项乳房脓肿切开引流注意事项乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口乳房脓肿的切口概念概念:本病也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病,mastopathy),是乳腺实质的良性病理性增生,常见于中年妇女.病因病因:1、体内女性激素代谢障碍,内分泌失调和精神因素黄体酮分泌减少、雌激素增多乳腺实质增生过度和复旧不全 2、部分乳腺实质中ER、PR质和量异常使乳腺各部分增生程度参差不齐。乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳房胀痛和乳房肿块或者腺体增厚，特点

5、是部分病人具有周期性疼痛(疼痛与月经周期有关)临床表现临床表现临床表现特殊检查（近红外线扫描 B超 钼靶照片)主要是对症治疗。常用乳康片等中药治疗。对局限性病灶，嘱月经后710天复查，若肿块变软、缩小，则边观察边治疗；若肿块无明显变化或在观察中疑恶变者，手术切除活检。对活检发现有不典型上皮增生的乳癌高危因素者（或年龄较大而病变又广泛者），可考虑乳房单纯切除术(mastectomy)。诊断和治疗诊断和治疗女性乳房肿瘤的发病率(incidence)甚高良性肿瘤中纤维腺瘤(fibroadenoma)为最多(占3/4),乳管内乳头状瘤(intraductal papilloma)占1/5.恶性肿瘤大多

6、数是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少见男性乳房肿瘤极少,男性乳癌发病率为女性的(1%)乳房肿瘤乳房肿瘤占女性恶性肿瘤第二位（710），在上海等大城市报告占首位目前呈逐年上升趋势，在年龄上有年轻化趋势发病的高危人群（易感人群）：月经初潮12岁、绝经52岁、40岁以上未孕、第一胎足月产35岁、乳癌家族史、曾患一侧乳癌、患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生症、肥胖妇女、有精神创伤的妇女.乳腺癌乳腺癌与雌二醇、雌酮水平升高有关（见高危人群）营养过剩、肥胖、高脂饮食加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激长期饮酒血中雌激素水平升高其他：哺乳时间半年、不良情绪长期困扰、农药和辐射等环境因素乳腺癌的病因乳腺癌的

7、病因非浸润性癌:导管内癌;小叶原位癌;乳头湿疹样乳腺癌.属早期,预后好.早期浸润性癌:早期浸润性导管癌;早期浸润性小叶癌.仍属早期,预后较好.浸润性特殊癌:乳头状癌;髓样癌;小管癌;粘液腺癌等;分化较高,预后尚好.浸润性非特殊癌:硬癌,单纯癌,腺癌;浸润性导管癌;浸润性小叶癌等.分化低,预后较差.占80%其它罕见癌乳腺癌的病理类型乳腺癌的病理类型早期表现(early manifest)无痛单发小肿块（亚临床早期可无肿块）（特点(specialty)：质硬、表面不光滑、与周围分界欠清、活动度差）乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现病情进展乳房皮肤凹陷（“酒窝征）（Cooper韧带受累）、桔皮样外观（

8、皮下淋巴管堵塞真皮水肿）、乳头抬高或凹陷、肿块与胸肌或皮肤粘连固定、卫星结节、皮肤溃疡（恶臭）腋窝淋巴结无痛性肿大甚或融合、肺骨肝等远处转移表现乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现乳房皮肤凹陷酒窝征乳房皮肤凹陷酒窝征”桔皮样外观桔皮样外观左右不对称左右不对称,乳头不在同一水平面乳头不在同一水平面炎性乳腺癌inflammatory breast carcinoma 局部皮肤呈炎症性改变并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎(acute mastitisacute mastitis)，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗 无效，发展快、病程短、预后差，治疗上以综合治疗为主。特殊类型的乳

9、腺癌特殊类型的乳腺癌炎性乳腺癌炎性乳腺癌炎性乳腺癌炎性乳腺癌 乳头湿疹样乳腺癌（Pagets carcinoma of the breast）：初起乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌乳乳头头湿湿疹疹样样乳腺癌乳腺癌临床表现钼靶照片：细小、密集钙化点（15个cm2）结节状或毛刺状肿块B超（彩色高频）近红外线扫描（LS扫描）乳头溢液脱落细胞学检查乳房导管造影术 乳管镜检查肿块细针穿刺细胞学检查、肿块切除活检术CT.DSA.MRI.ECT乳腺癌

10、的诊断乳腺癌的诊断T：T0、Tis、T1、T2、T3（直径5cm或炎性乳癌）、T4（侵犯皮肤和胸壁）N：N0、N1、N2（彼此融合）、N3（胸骨旁淋巴结转移）M：M0 、M1（远处或锁骨上淋巴结转移）0期：Tis N0 M0 I期：T1 N0 M0 II期：T0-1 N0 M0 T2 N01 M0 III期：T2 N02 M0 T3 N1-2 M0 T 4任NM0 IV期：M1 T N 乳腺癌的乳腺癌的国际分期国际分期基本原则尽早手术综合治疗乳癌根治术手术原则：顺淋巴引流方向整块切除原发肿瘤、周围受累组织和区域淋巴结，并尽可能减轻手术在形体和功能方面的影响乳腺癌的乳腺癌的治疗原则治疗原则手术适

11、应征：国际临床分期的0、I、II及部分III期的病人手术禁忌征：已有远处转移、全身情况差、主要器官有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者乳腺癌的乳腺癌的手术适应症手术适应症乳癌经典根治术radical mastectomy(Halsted手术）：适于III期乳癌和综合辅助治疗条件较差地区的I、II期乳癌。III期乳癌宜先行术前化疗24个疗程。乳癌扩大根治术extensive radical mastectomy：适于胸骨旁淋巴结可能有转移且术后无放疗条件者乳腺癌的乳腺癌的手术方式选择手术方式选择乳癌改良根治术modified radical mastectomy：包括保留胸大小肌的Auchincl

12、oss术式（I式）和保留胸大肌的Patey术式（II式）全乳房切除术total mastectomy:原位癌,微小癌,年老体弱保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection)术后化疗,放疗.乳腺癌的乳腺癌的手术方式选择手术方式选择间臂神经间臂神经手手术术有以下范有以下范围围：乳癌根治乳癌根治术术胸廓胸廓内内动动、静静脉切除及其周脉切除及其周围围淋巴淋巴结结清清扫扫乳腺癌乳腺癌扩大根治术扩大根治术术式一：式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术术术式二：式

13、二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术术，不能，不能，不能，不能清清清清扫扫腋上腋上腋上腋上组组淋巴淋巴淋巴淋巴结结乳腺癌乳腺癌改良根治术改良根治术完整切除乳房完整切除乳房肿块肿块及其及其肿块肿块周周围围适量的适量的正常乳腺正常乳腺组织组织，切片，切片检查检查确保切确保切缘缘无无肿肿瘤瘤残残留留腋腋窝窝淋巴淋巴结结清清扫扫术术后加强后加强辅辅助治助治疗疗乳腺癌的乳腺癌的保乳切除术保乳切除术手手术术后化后化疗疗以后，凡腋以后，凡腋窝窝有有转转移者，五年移者，五年内将内将有有2/32/3病人出病人出现现复复发发，如受侵

14、淋巴，如受侵淋巴结结达达4 4个个以上，以上，则复复发率更高，率更高，提示在手提示在手术时，已有血，已有血运运的播散。的播散。术后早期，后早期，联合化合化疗指征：指征：浸浸润性乳癌伴有腋淋巴性乳癌伴有腋淋巴结转移者移者腋淋巴腋淋巴结阴阴性但有高危性但有高危复复发因素者：因素者：肿瘤瘤2cm2cm；组组织织学学分化差；分化差；ERER和和PRPR（）；（）；S S期期细细胞高；胞高；异异倍体倍体肿肿瘤；癌基因瘤；癌基因C Cerb B-2erb B-2有有过过度表度表达达者者 CMFCMF方案：方案：环环磷磷酰酰胺胺 氨氨甲喋呤甲喋呤 5-Fu 5-Fu。乳腺癌的乳腺癌的化疗化疗激素的治激素的治

15、疗疗与与病人年病人年龄龄、尤其是否、尤其是否绝经绝经有很大有很大关关系。把月系。把月经经中止后中止后1 1年作年作为绝经为绝经前前与与绝经绝经后的分后的分界界线线。绝经绝经前前绝经绝经措施、卵巢切除或措施、卵巢切除或X X线线照射卵照射卵 巢以巢以达达到抑制乳癌及到抑制乳癌及转转移移灶灶的目的目的。的。雄激素雄激素对对骨骼骨骼转转移移较为满较为满意。意。ERER（）者（）者对对激素的治激素的治疗疗效果好，效果好，可用可用 Tamoxifen Tamoxifen 进进行治行治疗疗。绝经绝经后后5 5年以上年以上雌激素，乙雌激素，乙烯烯雌雌酚酚 2 25mg 5mg Ti d Ti d，2 2月效

16、果明月效果明显显，维维持持 12121818月。月。乳腺癌的乳腺癌的内分泌治疗内分泌治疗放放射射治治疗疗仅仅次次于于手手术术。用用于于术术前前和和术术后后，现现在在术术前放前放疗疗已淘汰，而已淘汰，而术术后放后放疗疗效果效果较较好。好。指征：主要适用指征：主要适用期以后的病例期以后的病例术后病理后病理证明有腋中或腋上淋巴明有腋中或腋上淋巴结转移者移者阳阳性淋巴性淋巴结占淋巴占淋巴结总数数1/21/2以上或有以上或有4 4个个以上以上阳阳性性胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结阳阳性性癌位于乳房中央或癌位于乳房中央或内内侧术后，特后，特别腋腋窝淋巴淋巴转移者移者 单纯放放疗效果不效果不满意。意。乳腺癌的乳腺癌

17、的放疗放疗一级预防：病因学预防；二级预防：普查，重视乳腺癌的早期发现，早诊断，早治疗；三级预防：改善生存质量，对症性治疗。预预防防视诊触诊自我检查检查分泌物自我检查自我检查视诊视诊触诊触诊自自我我检检查查每月一次每月一次,最好最好选择选择两两次月次月经经之之间间面面对对穿衣穿衣镜观镜观察察大小、外形和乳大小、外形和乳头头仰仰卧卧、用手指掌面、用手指掌面轻轻轻轻触触摸有无摸有无肿块肿块依次依次检查检查各象限各象限及腋下淋巴及腋下淋巴结结检查分泌物检查分泌物甲状腺疾病甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈淋巴结结

18、核颈淋巴结结核颈部肿块颈部肿块颈部肿块颈部肿块重点重点了解了解了解了解熟悉熟悉颈部疾病颈部疾病颈部疾病甲状腺疾病甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进Primary hyperparathyroidism颈淋巴结结核颈淋巴结结核lymphoid tuberculosis颈部肿块颈部肿块mass of neck 中国最早的颈部肿物照片，于中国最早的颈部肿物照片，于19091909年由一位英国植年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。物探险家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病 重点：重点：重点：重点：掌握单纯性甲状腺肿

19、的诊断、预防与治疗掌握单纯性甲状腺肿的诊断、预防与治疗掌握单纯性甲状腺肿的诊断、预防与治疗掌握单纯性甲状腺肿的诊断、预防与治疗。掌握甲亢的外科治疗原则及并发症的处理。掌握甲亢的外科治疗原则及并发症的处理。掌握甲亢的外科治疗原则及并发症的处理。掌握甲亢的外科治疗原则及并发症的处理。掌握甲状腺结节的诊断和处理原则。掌握甲状腺结节的诊断和处理原则。掌握甲状腺结节的诊断和处理原则。掌握甲状腺结节的诊断和处理原则。了解颈部不同部位肿块的性质了解颈部不同部位肿块的性质了解颈部不同部位肿块的性质了解颈部不同部位肿块的性质甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺的解剖形态部位及比邻形态部位及比邻形态部位及比

20、邻形态部位及比邻血血血血 液液液液 供供供供 应应应应淋淋淋淋 巴巴巴巴 回回回回 流流流流神神神神 经经经经 支支支支 配配配配甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点1 位于第位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：上血流丰富：上A（颈外（颈外A）；下）；下A（锁骨下（锁骨下A甲状颈干）甲状颈干）上上V、中、中V（颈内（颈内V）；下）；下V（无名（无名

21、V）4 淋巴：沿颈内淋巴：沿颈内V颈深淋巴结颈深淋巴结 5 邻近结构邻近结构 神经：神经：喉返喉返N：声带运动：声带运动 喉上喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺疾病（甲状腺疾病（Thyroid Disease）吞咽时吞咽时,甲状腺随之上、下移动甲状腺随之上、下移动甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺生理概要甲状腺生理概要1 1 合成合成T T4 4（9090）T T3 3（1010），结合甲状腺球蛋白），结合甲

22、状腺球蛋白2 T2 T4 4、T T3 3作用：作用：耗氧、产热耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3 3 生理调节：生理调节：下丘脑（下丘脑（TRHTRH）垂体（垂体（TSHTSH）甲状腺（甲状腺（T T3 3、T T4 4）轴）轴 甲状腺内：高碘甲状腺内：高碘甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T T3 3、T T4 4合成合成 甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T T3 3 、T T4 4合成合成 负反馈：负反馈：甲状腺素需要量甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素

23、合成障碍甲状腺素合成障碍 缺碘缺碘甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 疾疾疾疾 病病病病单纯单纯性甲性甲性甲性甲状状状状腺腺腺腺肿肿甲甲甲甲状状状状腺功能亢腺功能亢腺功能亢腺功能亢进进甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 炎炎炎炎甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 腺腺腺腺 瘤瘤瘤瘤甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 癌癌癌癌重点重点重点重点熟悉熟悉了解了解熟悉熟悉病病 因因 1 1 摄入碘缺乏：地方性摄入碘缺乏：地方性 2 2 甲状腺激素需要量增加：生甲状腺激素需要量增加：生理性理性 3 3 甲状腺激素生物合成和分泌甲状腺激素生物合成和分泌障碍障碍病因分类病因分类 1 1 地方性地方性 endemicityendem

24、icity 2 2 生理性生理性 physiogenic 3 3 先天性先天性 congenitalcongenital单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter Simple Goiter）发病机理发病机理 pathogenesy 1 1 地方性：缺碘地方性：缺碘 T3T3、T4T4合成合成TSH TSH 甲状腺甲状腺增生、增生、T3T3、T4 T4 2 3 2 3 生理性：生理性：T3T3、T4T4合成相对合成相对 TSH TSH 4 4 先天性：先天性：T3T3、T4T4合成合成 TSH TSH 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter Simple G

25、oiter）病理生理病理生理 Pathophysiology 甲状腺增生甲状腺增生 结节形成结节形成自主功能形成（继发性甲亢）自主功能形成（继发性甲亢）癌变癌变单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿Simple Goiter Simple Goiter 临床表现临床表现 1 1 甲状腺肿大：弥漫性甲状腺肿大：弥漫性diffusediffuse结节性结节性nodularnodular 2 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 3 继发甲亢：继发甲亢：PlummerPlummer病病 4 4 恶变：发生率恶变：发生率417%417%诊断诊断 1 1 病史：高原山区、缺碘病

26、史：高原山区、缺碘2 2 甲状腺肿甲状腺肿3 3 核素显像：大小不等功能不一核素显像：大小不等功能不一的结节的结节4 B4 B超：体积超：体积、结节（实质、结节（实质、囊性、混合性）囊性、混合性）5 X5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管线：胸骨后甲状腺肿，气管受压受压6 6 细针穿刺（细针穿刺（FNACFNAC）单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿SimpleSimple Goiter Goiter预防预防 去除病因：加碘盐去除病因：加碘盐单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿SimpleSimple Goiter Goiter治疗原则治疗原则 1 1 生理性生理性：不须特殊治疗，海带、：不须特殊治疗，海带、紫菜、

27、虾米、海蜇等紫菜、虾米、海蜇等 2 2 地方性地方性 和散发性和散发性：补碘：适于地方性补碘：适于地方性 TSH TSH抑制治疗：抑制治疗：手术治疗手术治疗手术适应证手术适应证1 1 巨大甲状腺肿影响外巨大甲状腺肿影响外观及生活观及生活 2 2 出现压迫症状：气出现压迫症状：气管、食管、血管、神管、食管、血管、神经经3 3 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿4 4 继发甲亢继发甲亢5 5 可疑恶变可疑恶变 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿SimpleSimple Goiter Goiter 手术方式手术方式 甲状腺次全切除甲状腺次全切除 甲状腺大部切除甲状腺大部切除术后治疗术后治疗 甲状腺素：防止甲状腺

28、素：防止复发复发病因分型病因分型1 1 原发性甲亢：原发性甲亢：GravesGraves病，突眼性甲状腺肿病，突眼性甲状腺肿exophthalmic goiter、毒性弥漫性甲状腺毒性弥漫性甲状腺肿肿2 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、PlummerPlummer病病3 3 高功能腺瘤高功能腺瘤hyperactive adenoma甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗病因病因原发性甲亢：原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，病因不明，属自身免疫性疾病，95%95%患者血液中存在患者血液中存在TSHTSH类似物质，类似物质，为为Ig GIg G。长效甲状腺刺激物（长

29、效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATSLong-acting thyroid stimulator LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin Thyroid Stimulating Immunoglobulin TISTIS）TSHTSH受体的抗体（受体的抗体（TRAbTRAb）：与）：与TSHRTSHR结合，抑制结合，抑制TSHTSH TMAb,TGAb TMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（的外科

30、治疗甲亢（的外科治疗临床表现临床表现1 1 甲状腺肿甲状腺肿2 2 高代谢症候群：烦躁高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率欲亢进消瘦、心率、脉压脉压 3 3 突眼突眼protruding eyesprotruding eyes甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗实验室检查实验室检查1 BMR1 BMR测定：脉率测定：脉率 脉压差脉压差111111 正常正常10%10%，2030%2030%轻度，轻度，3060%3060%中度，中度，60%60%以上重度以上重度2 2 摄摄131131I I 率测定：率测定：，2 h2 h25%25%，24 h24 h50%50%3 3

31、 血清血清T T3 3、T T4 4测定：测定：甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗外科治疗指征外科治疗指征 1 1 继发甲亢或高功能腺继发甲亢或高功能腺瘤瘤2 2 中度以上原发甲亢中度以上原发甲亢3 3 压迫症状压迫症状4 4 内科或内科或131I131I治疗后复治疗后复发发早、中期妊娠有上述表早、中期妊娠有上述表现者现者 禁忌证禁忌证1 1 青少年甲亢青少年甲亢2 2 轻度甲亢轻度甲亢3 3 老年人或严重器老年人或严重器质性疾患者质性疾患者甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术前准备术前准备1 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2 2 术前检查：术前检查：X X线线心脏检

32、查心脏检查喉镜检查喉镜检查BMRBMR测定测定3 3 药物准备：降低药物准备：降低BMRBMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2 2周周单用碘剂单用碘剂2 23 3周控制甲亢，若无效加用硫周控制甲亢，若无效加用硫脲类脲类单用心得安，或联合碘剂单用心得安，或联合碘剂甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗硫脲类：抑制硫脲类：抑制T T3 3、T T4 4合成，抑制自身抗体产合成，抑制自身抗体产生生 缺点：使甲状腺充血缺点：使甲状腺充血碘碘 剂：抑制蛋白水解酶剂：抑制蛋白水解酶抑制抑制T T3 3、T T4 4释放释放 减少甲状腺充血减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液用法：复方碘

33、化钾剂液3 3滴滴Tid Tid 1616滴滴TidTid 时间不能过长，时间不能过长，3 3周周心得安：控制甲亢症状，心得安：控制甲亢症状，202060 mg Q6h60 mg Q6h甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗手术及术后注意事项手术及术后注意事项麻麻 醉：全麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面保留腺体背面手手 术术 方方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除式：双叶甲状腺次全切除术：切除80809090，每叶留每叶留 3 34g4g 一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切+对侧次

34、全切除对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变甲状腺全切除：防止复发或恶变术术 后：继用碘剂后：继用碘剂1010滴滴TidTid一周或一周或1616滴滴TidTid递减递减 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症术后并发症1 1、术后呼吸困难和窒息、术后呼吸困难和窒息asphyxia原原 因：因：血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预预 防：术中完善止血，术后常规于床

35、旁备气管切开包防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症术后并发症2 2、喉返神经损伤、喉返神经损伤Recurrent laryneal nerve damage 0.50.5.原发性和继发性；永久性和一过性原发性和继发性；永久性和一过性原原 因：因：切断、缝扎、钳夹、牵拉切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫血肿压迫 疤痕牵拉疤痕牵拉部部 位：入喉处，下位：入喉处，下A A交叉处，下极处交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难临床表现：声嘶，呼吸困难处处 理：无特殊，理：无特殊，6 6月后健侧代偿月后健侧代偿预预 防：保留腺体背面，处理下防：保留腺体背面，处理

36、下A A时，处理下极时，全长暴露时，处理下极时，全长暴露甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症术后并发症3 3、喉上神经、喉上神经superior laryngeal nerve损伤损伤 原发性和原发性和继发性；永久性和一过性继发性；永久性和一过性原原 因：处理上血管时未紧贴上极因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎集束结扎临床表现：呛咳临床表现：呛咳bucking（内支损伤），音调低（内支损伤），音调低turn down（外支损伤）（外支损伤）处处 理：无特殊，理：无特殊，6 6月后健侧代偿月后健侧代偿预预 防：紧贴上极，分别结扎防：紧贴上极，分别结扎甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症术后

37、并发症4 4、手足抽搐、手足抽搐tetania 永久性和一过性永久性和一过性原原 因：误切因：误切 血供破坏血供破坏临床表现：术后临床表现：术后1 13 3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2 23 3周后代偿；血钙周后代偿；血钙 处处 理：补钙，理：补钙，vit D3vit D3，双氢速固醇，异体移植，双氢速固醇，异体移植预预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植移植甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症术后并发症5 5、甲状腺危像、甲状腺危像原原 因：术前准备不足，手术应激因：术前准备不足，手

38、术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂碘剂 皮质激素皮质激素cortical hormone 镇静剂镇静剂sedative 降温降温hypothermia 支持支持 洋地黄洋地黄甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗又又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病病 因因 病毒感染病毒感染临床表现临床表现 1 1、甲状腺肿、甲状腺肿 2 2、疼痛、疼痛 3 3、吞咽困难、吞咽困难病病 程程 3 3个月，分个月，分4

39、 4期：期：1 1、甲亢期、甲亢期 2 2、甲状腺功能正常期、甲状腺功能正常期 3 3、甲减期、甲减期 4 4、甲状腺功能恢复期、甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（thyroiditisthyroiditis）诊诊 断断 1 1、病前病前1 12 2周有上感史周有上感史 2 2、病后病后1 1周内周内BMRBMR、摄、摄131131I I 率率，呈分离现象，呈分离现象 3 3、吞咽困难吞咽困难治治 疗疗 1 1、强的松治疗、强的松治疗1 12 2月月 2 2、L-TL-T4 4：替代治疗和抑制治疗：替代治疗和抑制治疗亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（thyroiditisthyroi

40、ditis）又又 名名 桥本（桥本（HashimotoHashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因甲减最常见的原因病病 因因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病临床表现临床表现 1 1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节硬，后期纤维化，形成结节 2 2、甲减（早期甲亢，后期甲减）、甲减（早期甲亢，后期甲减）3 3、压迫症状、压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊诊 断断 1 1 无痛性甲状腺肿无痛性甲状腺肿 2 BMR2 BMR 3 3 摄摄131131I I 率率 4 4 自

41、身抗体：自身抗体：TMAbTMAb、TGAbTGAb、TPOTPO治治 疗疗 1 1 内科治疗：内科治疗：L-TL-T4 4（抑制（抑制替代）替代）2 2 手术：有压迫症状或可疑恶变手术：有压迫症状或可疑恶变慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎分滤泡状和乳头状，以前者为主分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 1 、青年女性好发：、青年女性好发：4040岁以下岁以下 2 2、单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 3 、癌变率、癌变率10%10%4 4 、20%20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 5、鉴别疾病：

42、结节性甲状腺肿单发结节、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 6、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺腺瘤（甲状腺腺瘤（Thyroid AdenomaThyroid Adenoma）甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid CarcinomaThyroid Carcinoma）原发细胞原发细胞病理类型病理类型发生频度发生频度滤泡上皮滤泡上皮乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌未分化癌未分化癌60%-70%60%-70%13%-20%13%-20%10%-15%10%-15%滤泡旁细胞滤泡旁细胞髓样癌髓样癌5%-10%5%-10%甲状腺癌（

43、甲状腺癌（Thyroid CarcinomaThyroid Carcinoma）临床表现：临床表现：1 1、肿块，硬，不光滑肿块，硬，不光滑 2 2、压迫症状：气管、食道、神经、血管、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 3、颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 4 4、髓样癌：腹泻，颜面潮红、髓样癌：腹泻，颜面潮红诊诊 断：断：临床表现、临床表现、FNACFNAC、降钙素、降钙素鉴别诊断：鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid CarcinomaThyroid Carcinoma）临床分期临床分期 分期44岁45岁M0T1

44、N0M0M1T23N0M0T4N0M0，N1M0M1甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid CarcinomaThyroid Carcinoma）治治 疗疗分化型甲癌：分化型甲癌：1 1、手术治疗（甲状腺切除范围）、手术治疗（甲状腺切除范围）低危组，行低危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+峡部切除峡部切除 高危组，行高危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+对侧次全切除对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除腺叶切除+峡部切除：峡部切除：T1.5 cmT1.5 cm，且局限于一叶，且局限于一叶 近全切除：近

45、全切除：T T1.5 cm1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid CarcinomaThyroid Carcinoma）分化型甲癌分化型甲癌 1 1、手术治疗（手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移：淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈

46、淋巴结低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫清扫甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid CarcinomaThyroid Carcinoma）分化型甲癌分化型甲癌 2 2、术后、术后TSHTSH抑制治疗：抑制治疗：L-TL-T4 4 3 3、131131I I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 4 4、外放射治疗：局部残留者、外放射治疗：局部残留者甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid CarcinomaT

47、hyroid Carcinoma）髓样癌髓样癌 1 1、甲状腺切除范围、甲状腺切除范围散发性：散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：5 53030双侧性）双侧性）家族性：全切除（双侧性）家族性：全切除（双侧性）2 2、淋巴结清扫、淋巴结清扫散发性：散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（清扫（50506060淋巴结阳性）淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3 3、局部残留：、局部残留：131I131I治疗（治疗（CaCa细胞不摄碘，

48、但局部残留甲状腺组织摄细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4 4、化疗、放疗、化疗、放疗、TSHTSH抑制治疗无效抑制治疗无效未分化癌未分化癌 1 1、外放疗化疗、外放疗化疗TSHTSH抑制治疗抑制治疗 2 2、不手术，、不手术，131131I I 无效无效手术方式手术方式 甲状腺峡部及腺叶切除：甲状腺峡部及腺叶切除：适用于肿瘤直径适用于肿瘤直径2.02.0cm并并局限叶内。局限叶内。甲状腺全切除甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远处转移，适用于肿瘤直径：双叶、未分化癌和远处转移，适用于肿瘤直径2.0cm。主张全甲状腺切除主张全甲状腺切

49、除 理论依据理论依据 多中心病灶学说。多中心病灶学说。避免复发后二次手术。避免复发后二次手术。反对全甲状腺切除反对全甲状腺切除 理论依据理论依据 多中心病灶为多中心病灶为30%30%左右。左右。一侧腺叶切除后对侧复发不足一侧腺叶切除后对侧复发不足6%6%。甲状腺旁腺功能低下。甲状腺旁腺功能低下。喉返神经损伤。喉返神经损伤。影响儿童及青少年的发育。影响儿童及青少年的发育。甲状腺叶切除的要甲状腺叶切除的要求求 术前正确评估。术前正确评估。术中冰冻检查。术中冰冻检查。开开放放甲甲状状腺腺手手术术腔腔镜镜下下甲甲状状腺腺手手术术 1 1 病病 史史儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节5050恶性恶性年轻男性单

50、个结节年轻男性单个结节短期内生长迅速短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者儿童期曾接受头颈部放疗者家族性家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节甲状腺结节2 体体 检：检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大3 核素扫描：核素扫描：冷结节提示冷结节提示4 B 超：超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5 FNAC ：很有效，为治疗提供依据很有效，为治疗提供依据 甲状腺结节甲状腺结节 6 6 处处 理理甲状腺结节甲状腺结节Thyro