呼吸系统症状学课件.ppt

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1、 呼吸系统症状学呼吸系统症状学谢世光谢世光南昌大学第南昌大学第一附属医院呼吸内科一附属医院呼吸内科呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状n咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n咯血咯血n胸痛胸痛n发绀发绀n呼吸困难呼吸困难2呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状n咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n咯血咯血n胸痛胸痛n发绀发绀n呼吸困难呼吸困难3 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n n咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，通过是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。内异物。n n痰是气管、支气管的分泌物或肺泡痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为为

2、咳痰咳痰。4发生机制发生机制n n咳嗽n n延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作种爆发性的呼气动作n n咳嗽的步骤咳嗽的步骤n n短而深的吸气短而深的吸气n n声门关闭声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高n n膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出5 炎症炎症 物理因素物理因素 化学因素化学因素 其他其他 刺激刺激 耳耳 鼻鼻 内脏内脏 胸膜胸膜 肺肺 支气管支气管 咽喉咽喉 舌舌 迷走神经迷走神经 舌咽神经舌咽神经 咳嗽中枢咳嗽中枢 （延脑内）（延脑内）喉下神经喉下神经

3、膈神经膈神经 脊神经脊神经 声门声门 膈肌膈肌 其他呼吸肌其他呼吸肌 关闭关闭 快速收缩快速收缩 肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出 咳嗽咳嗽 咳嗽发生机制示意图咳嗽发生机制示意图6n n咳痰发生机制发生机制生物性、物理性生物性、物理性化学性、过敏性化学性、过敏性咽、喉、气管咽、喉、气管支气管、肺支气管、肺组织充血、水肿组织充血、水肿毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性 腺体分泌腺体分泌 粘液粘液吸入的尘埃吸入的尘埃组织坏死物组织坏死物痰痰液液+7 病病 因因u呼吸道疾病呼吸道疾病 如：急性及慢性支气管炎、肺炎、如：急性及慢性支气管炎、肺炎、肺结核、特发性

4、肺纤维化肺结核、特发性肺纤维化、肺或纵隔肿瘤等肺或纵隔肿瘤等u胸膜疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸u心血管疾病心血管疾病 如：风心二狭、左心衰竭引起如：风心二狭、左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿、肺栓塞肺瘀血或肺水肿、肺栓塞u中枢神经因素中枢神经因素 脑炎、脑膜炎，随意性，脑炎、脑膜炎，随意性，u其他其他 如：吸烟、肝脓舯、胃食管反流性疾如：吸烟、肝脓舯、胃食管反流性疾病、药物病、药物8临床表现临床表现n n咳嗽的性质咳嗽的性质 n n咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律n n咳嗽的音色咳嗽的音色 n n痰的性质和痰量痰的性质和痰量9咳嗽的性质咳嗽的性质n n干性咳嗽干性咳

5、嗽 咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少 常常常常见见见见于于于于急急急急性性性性或或或或慢慢慢慢性性性性咽咽咽咽喉喉喉喉炎炎炎炎、喉喉喉喉癌癌癌癌、急急急急性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎初初初初期期期期、气气气气管管管管受受受受压压压压、支支支支气气气气管管管管异异异异物物物物、支支支支气气气气管管管管肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、胸胸胸胸膜膜膜膜疾疾疾疾病病病病、原原原原发发发发性性性性肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压以以以以及及及及二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄等。等。等。等。n n湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰咳嗽伴有

6、咳痰咳嗽伴有咳痰咳嗽伴有咳痰 常常常常见见见见于于于于慢慢慢慢性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、肺肺肺肺炎炎炎炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。肺脓肿和空洞型肺结核等。肺脓肿和空洞型肺结核等。肺脓肿和空洞型肺结核等。10咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律n n突发性咳嗽突发性咳嗽 刺激性气体吸入刺激性气体吸入/异物、淋异物、淋 巴结或肿瘤压迫巴结或肿瘤压迫n n发作性咳嗽发作性咳嗽 百日咳百日咳/支气管内膜结核支气管内膜结核/咳嗽变异性哮喘等。咳嗽变异性哮喘等。n n长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽 慢支慢支/支扩支扩/肺脓肿肺脓肿/肺结肺结 核。核。

7、n n夜间咳嗽夜间咳嗽 左心衰竭左心衰竭/肺结核肺结核11咳嗽的音色咳嗽的音色n n咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫多为声带的炎症或肿瘤压迫多为声带的炎症或肿瘤压迫多为声带的炎症或肿瘤压迫 喉返神经所致；喉返神经所致；喉返神经所致；喉返神经所致；n n鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽 多见于百日咳、会厌、喉部多见于百日咳、会厌、喉部多见于百日咳、会厌、喉部多见于百日咳、会厌、喉部 疾患或气管受压；疾患或气管受压；疾患或气管受压；疾患或气管受压；n n金属音咳嗽金属音咳嗽金属音咳嗽金属音咳嗽 常见于因纵隔肿瘤、主动脉常见于因纵隔肿瘤、主动脉常见于

8、因纵隔肿瘤、主动脉常见于因纵隔肿瘤、主动脉 瘤或支气管癌压迫气管；瘤或支气管癌压迫气管；瘤或支气管癌压迫气管；瘤或支气管癌压迫气管；n n咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿、声带见于严重肺气肿、声带见于严重肺气肿、声带见于严重肺气肿、声带 麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。12痰的性质和痰量痰的性质和痰量n痰的性质可分为痰的性质可分为粘液性粘液性、浆液性浆液性、脓性脓性和和血性血性等等n粘液性痰：急性支气管炎、哮喘、肺炎球粘液性痰：急性支气管炎、哮喘、肺炎球菌初期、慢支、结核菌初期、慢支、结核n浆液性痰

9、：肺水肿浆液性痰：肺水肿n脓性痰：化脓性细菌性感染脓性痰：化脓性细菌性感染n血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿13痰的性质和痰量痰的性质和痰量n n痰量增多痰量增多痰量增多痰量增多 支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。瘘，且排痰与体位有关。瘘，且排痰与体位有关。瘘，且排痰与体位有关。n n恶臭痰恶臭痰恶臭痰恶臭痰 厌氧菌感染厌氧菌感染厌氧菌感染厌氧菌感染 铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎典型肺炎球菌肺炎典型肺炎球菌肺炎典型肺炎球菌

10、肺炎 黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 砖红色胶冻状砖红色胶冻状砖红色胶冻状砖红色胶冻状 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 白色粘痰成丝白色粘痰成丝白色粘痰成丝白色粘痰成丝 真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染n n大量浆液泡沫痰大量浆液泡沫痰大量浆液泡沫痰大量浆液泡沫痰 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌n n大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病大

11、量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病14伴随症状伴随症状n n咳咳嗽嗽伴伴发发热热 多多见见于于急急性性上上、下下呼呼吸吸道道感感染染、肺结核、胸膜炎等。肺结核、胸膜炎等。n n咳咳嗽嗽伴伴胸胸痛痛 常常见见于于肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎、肺肺癌癌、肺梗死和自发性气胸等。肺梗死和自发性气胸等。n n咳咳嗽嗽伴伴呼呼吸吸困困难难 常常见见于于支支气气管管哮哮喘喘、COPDCOPD、大大量量胸胸腔腔积积液液、支支气气管管异异物物、肺肺水水肿肿、重重症症肺炎、喉水肿、喉肿瘤等肺炎、喉水肿、喉肿瘤等15伴随症状伴随症状n咳咳嗽嗽伴伴咯咯血血 常常见见于于支支气气管管扩扩张张症

12、症、肺肺结结核核、肺脓肿、支气管肺癌、二狭等。肺脓肿、支气管肺癌、二狭等。n咳咳嗽嗽伴伴大大量量脓脓痰痰 见见于于支支气气管管扩扩张张症症、肺肺脓脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。n咳咳嗽嗽伴伴有有哮哮鸣鸣音音 多多见见于于支支气气管管哮哮喘喘、COPDCOPD、心源性哮喘、气管与支气管异物、等。心源性哮喘、气管与支气管异物、等。n咳咳嗽嗽伴伴有有杵杵状状指指(趾趾)常常见见于于支支气气管管扩扩张张症症、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。16问诊要点问诊要点1发病性别与年龄发病性别与年龄 疾病的发生与性别和年龄有一定关系。疾病的

13、发生与性别和年龄有一定关系。疾病的发生与性别和年龄有一定关系。疾病的发生与性别和年龄有一定关系。儿童：儿童：儿童：儿童：异物吸人或支气管淋巴结肿大；异物吸人或支气管淋巴结肿大；异物吸人或支气管淋巴结肿大；异物吸人或支气管淋巴结肿大；青壮年：青壮年：青壮年：青壮年：肺结核、支气管扩张症，肺结核、支气管扩张症，肺结核、支气管扩张症，肺结核、支气管扩张症，男性男性男性男性40404040岁以上岁以上岁以上岁以上吸烟者：吸烟者：吸烟者：吸烟者：慢性支气管炎、肺气肿、慢性支气管炎、肺气肿、慢性支气管炎、肺气肿、慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌 青年女性：青年女性：青年女性：

14、青年女性：支气管内膜结核和支气管腺瘤等。支气管内膜结核和支气管腺瘤等。支气管内膜结核和支气管腺瘤等。支气管内膜结核和支气管腺瘤等。17问诊要点问诊要点2.咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色 单声咳（胸膜炎、大叶肺炎）单声咳（胸膜炎、大叶肺炎）单声咳（胸膜炎、大叶肺炎）单声咳（胸膜炎、大叶肺炎）发作性剧咳（支气管哮喘）发作性剧咳（支气管哮喘）发作性剧咳（支气管哮喘）发作性剧咳（支气管哮喘）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤、声带炎症）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤、声带炎症）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤、声带炎症）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤、声带炎症）长长长长期期期期干干干干咳咳

15、咳咳(3(3(3(3月月月月以以以以上上上上)：慢慢慢慢性性性性鼻鼻鼻鼻窦窦窦窦炎炎炎炎、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽变变变变异异异异性性性性哮哮哮哮喘喘喘喘、慢慢慢慢性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张和和和和胃胃胃胃食食食食管管管管反流。反流。反流。反流。18问诊要点伴随症状问诊要点伴随症状n n高热、胸痛高热、胸痛n n咯血咯血n n呼吸困难呼吸困难n n大量脓性痰大量脓性痰n n哮鸣音哮鸣音n n杵状指杵状指n n体重下降体重下降19咳嗽诊断流程图咳嗽诊断流程图急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽胸部影像学检

16、查胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查停用停用停用停用ACEIACEI咳嗽停止咳嗽停止咳嗽停止咳嗽停止继续咳嗽继续咳嗽继续咳嗽继续咳嗽胸片正常胸片正常胸片正常胸片正常胸片异常胸片异常胸片异常胸片异常肺部弥漫肺部弥漫肺部弥漫肺部弥漫性病变性病变性病变性病变支扩、肺支扩、肺支扩、肺支扩、肺间质病等间质病等间质病等间质病等除外结核除外结核除外结核除外结核肿瘤等肿瘤等肿瘤等肿瘤等肺部肺部肺部肺部肿块肿块肿块肿块根据原发根据原发根据原发根据原发病治疗病治疗病治疗病治疗耳鼻喉科耳鼻喉科耳鼻喉科耳鼻喉科变应原变应原变应原变应原试验试验试验试验肺功能肺功能肺功能肺功能区别哮喘区别哮喘区别哮喘区别哮喘和慢

17、支和慢支和慢支和慢支鼻后滴流、心因性咳嗽等鼻后滴流、心因性咳嗽等鼻后滴流、心因性咳嗽等鼻后滴流、心因性咳嗽等20呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状n咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n咯血咯血n胸痛胸痛n发绀发绀n呼吸困难呼吸困难21咯咯 血血n n喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为口腔咯出称为咯血咯血 。n n出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。数量可分为痰中带血和大口咯血。n n咯血量估计：咯血量估计：100500ml/24h500ml/24h或 大量咯血量咯血 一次咯血100-50

18、0ml100-500ml22咯血的来源咯血的来源n n鼻腔鼻腔n n喉腔喉腔n n消化道消化道n n胸部胸部23在确认咯血之前需排除在确认咯血之前需排除n上呼吸道出血上呼吸道出血n呕血呕血24咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目鉴别项目鉴别项目鉴别项目咯血咯血咯血咯血呕血呕血呕血呕血病史病史病史病史出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状出血方式出血方式出血方式出血方式血的颜色血的颜色血的颜色血的颜色血的混有物血的混有物血的混有物血的混有物酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便出血后的痰出血后的痰出血后的痰出血后的痰性状性状性状性状肺结核、支气管扩张、肺肺结核、支

19、气管扩张、肺肺结核、支气管扩张、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等癌、心脏病等癌、心脏病等癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽喉部痒感、胸闷感、咳嗽喉部痒感、胸闷感、咳嗽喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出咯出咯出咯出鲜红鲜红鲜红鲜红泡沫、痰泡沫、痰泡沫、痰泡沫、痰碱性碱性碱性碱性无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）痰中常带血痰中常带血痰中常带血痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状呕出，可

20、为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸性酸性酸性酸性有，呕血停止后仍可持续数天有，呕血停止后仍可持续数天有，呕血停止后仍可持续数天有，呕血停止后仍可持续数天无痰无痰无痰无痰25咯血的病因咯血的病因n n支气管疾病支气管疾病n n肺部疾病肺部疾病n n心血管疾病心血管疾病n n其它疾病其它疾病26病病 因因n n支气管疾病支气管疾病支气管疾病支气管疾病 支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支扩、肺癌、支

21、气管内膜结核、慢支、支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气管良恶性肿瘤等。支气管良恶性肿瘤等。支气管良恶性肿瘤等。支气管良恶性肿瘤等。n n肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。毛细血管通死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。毛细血管通死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。毛细血管通死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。毛细血管通透性增加、粘膜下血管破裂。透性增加、粘膜下血管破裂。透性增加、粘膜下血管破裂。透性增加、粘膜下血管破裂。肺结核咯血机制：毛细血管通

22、透性增加痰肺结核咯血机制：毛细血管通透性增加痰肺结核咯血机制：毛细血管通透性增加痰肺结核咯血机制：毛细血管通透性增加痰血，小量咯血；累及小血管，血管壁破溃中量血，小量咯血；累及小血管，血管壁破溃中量血，小量咯血；累及小血管，血管壁破溃中量血，小量咯血；累及小血管，血管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉瘘破裂瘘破裂瘘破裂瘘破裂大量咯血；大量咯血；大量咯血；大量咯血；27病病 因因n n心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病 肺淤血、肺动静脉漏、肺动脉高

23、压、肺血栓栓肺淤血、肺动静脉漏、肺动脉高压、肺血栓栓肺淤血、肺动静脉漏、肺动脉高压、肺血栓栓肺淤血、肺动静脉漏、肺动脉高压、肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜毛塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜毛塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜毛塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜毛细血管破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。细血管破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。细血管破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。细血管破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。n n其他原因其他原因其他原因其他原因 急性传染性疾病急性传染性疾病急性传染性疾病急性传染性疾病（出血热、钩

24、体病）、（出血热、钩体病）、（出血热、钩体病）、（出血热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病）血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病）血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病）血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病）结缔组织病（结节性多动脉炎、结缔组织病（结节性多动脉炎、结缔组织病（结节性多动脉炎、结缔组织病（结节性多动脉炎、SLESLESLESLE、WegenerWegenerWegenerWegener、白色病）、白色病）、白色病）、白色病）支气管子宫内膜异位症等。支气管子宫内膜异位症等。支气管子宫内膜异位症等。支气管子宫内膜异位症等。28临床表

25、现临床表现n n年龄年龄n n咯血量咯血量n n颜色颜色 鲜红色鲜红色鲜红色鲜红色 肺结核、支气管扩张症肺结核、支气管扩张症肺结核、支气管扩张症肺结核、支气管扩张症 和和 铁锈色血痰铁锈色血痰铁锈色血痰铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 性状性状 砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色暗红色暗红色暗红色 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 粘稠暗红色血痰粘稠

26、暗红色血痰粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死 29伴随症状伴随症状n n咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。n n咯血伴胸痛咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。n n咯血伴呛咳咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。30伴随症状伴随症状n n咯血伴脓痰咯血伴脓痰咯血伴脓痰咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。型肺结核继发细菌感染等。n n咯血伴皮肤粘膜出血咯血伴皮肤粘膜出血咯血伴皮肤粘膜出血咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病

27、及可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。n n咯血伴杵状指咯血伴杵状指咯血伴杵状指咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。气管肺癌等。n n咯血伴黄疽咯血伴黄疽咯血伴黄疽咯血伴黄疽 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。炎、肺梗死等。31问诊要点问诊要点n n确定是否咯血确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血首先须鉴别是咯血还是呕血n n发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状 n n伴随症状伴随症状 询问有无伴随症状是进行鉴别询问有无伴随症状是进行鉴别 诊断的

28、重要步骤诊断的重要步骤n n个人史个人史 须注意有无结核病接触史、吸须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。史等。32咯血诊断流程图咯血诊断流程图咯血咯血咯血咯血病史、体检病史、体检病史、体检病史、体检咯血咯血咯血咯血呕血呕血呕血呕血消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病胸部影像学胸部影像学胸部影像学胸部影像学血液、痰液检查血液、痰液检查血液、痰液检查血液、痰液检查CT CT 支气管镜等支气管镜等支气管镜等支气管镜等呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染全身疾病全身疾病全身疾病全身疾病循环疾病循环疾病循环疾病循

29、环疾病支气管、肺疾病支气管、肺疾病支气管、肺疾病支气管、肺疾病炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤-+33呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状n咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n咯血咯血n胸痛胸痛n发绀发绀n呼吸困难呼吸困难34胸胸 痛痛n n胸痛胸痛(chest painchest pain)临床上常见的症状，临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。起。n n发生机制发生机制 各种化学、物理因素及刺激因各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑冲动，并传至

30、大脑 皮层的痛觉中枢而引起。皮层的痛觉中枢而引起。35病病 因因n n胸胸胸胸壁壁壁壁疾疾疾疾病病病病 急急急急性性性性皮皮皮皮炎炎炎炎、皮皮皮皮下下下下蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝织织织织炎炎炎炎、带带带带状状状状疱疱疱疱疹疹疹疹、肋肋肋肋间间间间神神神神经经经经炎炎炎炎、肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨炎炎炎炎、流流流流行行行行性性性性肌肌肌肌炎炎炎炎、肋肋肋肋骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折、多多多多发发发发性性性性骨骨骨骨髓髓髓髓瘤瘤瘤瘤、急急急急性性性性白白白白血病等。血病等。血病等。血病等。n n心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病 冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化性性性性心心心心脏脏脏脏

31、病病病病、心心心心肌肌肌肌病病病病、急急急急性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎、胸胸胸胸主主主主动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤(夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤)、肺肺肺肺梗梗梗梗死死死死、肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压和和和和以以以以及及及及神神神神经经经经症等。症等。症等。症等。n n呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病 胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、自自自自发发发发性性性性气气气气胸胸胸胸、血血血血胸胸胸胸、支支支支气气气气管炎、支气管肺癌等。管炎、支气管肺癌等。管炎、支气管肺癌等。管炎、支气管肺癌等。n n纵隔疾病纵隔疾病纵隔疾病纵隔

32、疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。n n其其其其他他他他 过过过过度度度度通通通通气气气气综综综综合合合合征征征征、痛痛痛痛风风风风、食食食食管管管管炎炎炎炎、食食食食管管管管癌癌癌癌、食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔疝疝疝疝、膈下脓肿、肝脓肿、膈下脓肿、肝脓肿、膈下脓肿、肝脓肿、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等脾梗死等脾梗死等脾梗死等 36临床表现临床表现1 1发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 青青青青壮壮壮壮年年年年结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、自自自自发发发发性性性性气气气气胸胸胸胸

33、、心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎、心肌病、风湿性心瓣膜病心肌病、风湿性心瓣膜病心肌病、风湿性心瓣膜病心肌病、风湿性心瓣膜病 40 40 40 40岁以上心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。岁以上心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。岁以上心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。岁以上心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。2 2 2 2胸胸胸胸痛痛痛痛部部部部位位位位 大大大大部部部部分分分分疾疾疾疾病病病病引引引引起起起起的的的的胸胸胸胸痛痛痛痛常常常常有有有有一一一一定定定定部部部部位位位位。胸壁疾病所致的胸痛病变部位、压痛；胸壁疾病所致的胸痛病变部位、压痛；胸壁疾病所致的胸痛病变部位、压痛；胸壁疾病所致的胸痛病变部位、压痛；胸

34、膜炎胸侧部；胸膜炎胸侧部；胸膜炎胸侧部；胸膜炎胸侧部；带带带带状状状状泡泡泡泡疹疹疹疹、心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤、食食食食管管管管、纵纵纵纵膈膈膈膈病病病病变变变变、肝胆疾病及膈下脓肿、肝胆疾病及膈下脓肿、肝胆疾病及膈下脓肿、肝胆疾病及膈下脓肿、PancoastPancoastPancoastPancoast癌各有特点。癌各有特点。癌各有特点。癌各有特点。373 3胸痛性质胸痛性质 胸痛程度：剧烈、轻微和隐痛胸痛程度：剧烈、轻微和隐痛 胸痛性质：多样胸痛性质：多样n n心绞痛：呈绞榨样痛并有重压窒息感心绞痛：呈绞榨样痛并有重压窒息感心绞痛：呈绞榨样痛并

35、有重压窒息感心绞痛：呈绞榨样痛并有重压窒息感n n心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感；心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感；心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感；心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感；n n气胸：发病初期有撕裂样疼痛；气胸：发病初期有撕裂样疼痛；气胸：发病初期有撕裂样疼痛；气胸：发病初期有撕裂样疼痛；n n胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛；n n肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼

36、吸困难与发绀难与发绀难与发绀难与发绀n n夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。38.疼痛持续时间疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5.5.影响疼痛因素影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。加重与缓解的因素。39影响疼痛的因素影响疼痛的因素n n心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘心绞痛：劳

37、累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后油后min缓解缓解n n心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解n n食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、促食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、促动力药减轻动力药减轻n n胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧40 伴随症状伴随症状n n胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热：气管、支气管：气管、支气管和肺疾病。和肺疾病。n n胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺栓塞等。胸腔积液、肺栓塞等。n n胸痛伴咯血胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。：肺栓塞、

38、支气管肺癌、动脉瘤。n n胸痛伴苍白大汗血压下降或休克胸痛伴苍白大汗血压下降或休克：心肌梗塞、：心肌梗塞、夹层动脉瘤和大块肺栓塞等夹层动脉瘤和大块肺栓塞等n n胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎等。：反流性食管炎等。41问诊要点问诊要点n n一般资料：年龄、发病急缓、诱因、一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解方式加重、缓解方式n n胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、放射痛持续时间、放射痛n n伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，休克，吞咽困难困难、咯血，休克，吞咽困难42胸痛诊断流程图胸痛诊断流程图胸

39、痛胸痛胸痛胸痛新发、突发进行性胸痛新发、突发进行性胸痛新发、突发进行性胸痛新发、突发进行性胸痛持续性胸痛持续性胸痛持续性胸痛持续性胸痛反复发作性胸痛反复发作性胸痛反复发作性胸痛反复发作性胸痛有无心衰、呼衰有无心衰、呼衰有无心衰、呼衰有无心衰、呼衰冠心病危险因素冠心病危险因素冠心病危险因素冠心病危险因素心电图心电图心电图心电图胸壁胸壁胸壁胸壁肌肉肌肉肌肉肌肉骨骼骨骼骨骼骨骼胃肠胃肠胃肠胃肠胸膜胸膜胸膜胸膜支气支气支气支气管管管管病因病因病因病因不明不明不明不明急性急性急性急性心血心血心血心血管病管病管病管病胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查肺炎肺炎肺炎肺炎肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤气

40、胸气胸气胸气胸肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞等等等等病史、查体病史、查体病史、查体病史、查体43呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状n咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n咯血咯血n胸痛胸痛n发绀发绀n呼吸困难呼吸困难44发发 绀绀n n定义定义定义定义 血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指

41、（趾）、甲和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。床。床。床。n n由还原型血红蛋白的绝对量增加所致：大于由还原型血红蛋白的绝对量增加所致：大于由还原型血红蛋白的绝对量增加所致：大于由还原型血红蛋白的绝对量增加所致：大于50g/L50g/L。n n病人血红蛋白增多达病人血红蛋白增多达病人血红蛋白增多达病人血红蛋白增多达180180g/Lg/L时，时，时，时，SaO285%SaO285%亦可出亦可出亦可出亦可出现发绀。现发绀。现发绀。现发绀。n n严重贫血（严重贫血（严重贫血（严重贫血（HbHb60g

42、/L60g/L）时，时，时，时，SaO2SaO2明显降低，但常明显降低，但常明显降低，但常明显降低，但常不显示发绀。不显示发绀。不显示发绀。不显示发绀。45病因及分类病因及分类一一一一.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）n n中心性发绀中心性发绀中心性发绀中心性发绀 肺性发绀肺性发绀肺性发绀肺性发绀 心性混合性发绀心性混合性发绀心性混合性发绀心性混合性发绀n n周围性发绀周围性发绀周围性发绀周围性发绀 淤血性淤血性淤血性淤血性 缺血性缺血性缺血性缺血性 n n混合性发绀混合性发绀混合性发绀混合

43、性发绀 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭二二二二.血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物n n高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症 后天获得性高铁血红蛋白血症：后天获得性高铁血红蛋白血症：后天获得性高铁血红蛋白血症：后天获得性高铁血红蛋白血症：肠源性青紫肠源性青紫肠源性青紫肠源性青紫n n硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症46伴随症状伴随症状n n发发发发绀绀绀绀伴伴伴伴呼呼

44、呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于重重重重症症症症心心心心、肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病及及及及急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞、大大大大量量量量气气气气胸胸胸胸等等等等，而而而而高高高高铁铁铁铁血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症虽虽虽虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。有明显发绀，但一般无呼吸困难。有明显发绀，但一般无呼吸困难。有明显发绀，但一般无呼吸困难。n n发发发发绀绀绀绀伴伴伴伴杵杵杵杵状状状状指指指指（趾趾趾趾)提提提提示示示示病病病病程程程程较较较较长长长长，主主主主要要要要见见见见于于于于发发发发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾

45、病。绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。n n发发发发绀绀绀绀伴伴伴伴意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍及及及及望望望望衰衰衰衰竭竭竭竭 主主主主要要要要见见见见于于于于某某某某些些些些药药药药物物物物或或或或化化化化学学学学物物物物质质质质中中中中毒毒毒毒、休休休休克克克克、急急急急性性性性肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染或或或或急急急急性性性性心心心心功功功功能能能能衰竭等。衰竭等。衰竭等。衰竭等。47问诊要点问诊要点n n发病年龄与性别发病年龄与性别发病年龄与性别发病年龄与性别 n n发发发发绀绀绀绀部部部部位位位位及

46、及及及特特特特点点点点 用用用用以以以以判判判判断断断断发发发发绀绀绀绀的的的的类类类类型型型型。如如如如为为为为周周周周围围围围性性性性，则则则则须须须须询询询询问问问问有有有有无无无无心心心心脏脏脏脏和和和和肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病症症症症状状状状，如如如如心心心心悸悸悸悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。n n发发发发病病病病诱诱诱诱因因因因及及及及病病病病程程程程 急急急急性性性性起起起起病病病病又又又又无无无无心心心心肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病表表表表现现现现的的的的发发发发绀绀绀绀，须须须须询询询询问问问

47、问有有有有无无无无摄摄摄摄入入入入相相相相关关关关药药药药物物物物、化化化化 学学学学物物物物品品品品、变变变变质质质质蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史48呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状n咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n咯血咯血n胸痛胸痛n发绀发绀n呼吸困难呼吸困难49呼吸困难呼吸困难n n呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难是指静息状态下或通常体力负荷下呼吸是指静息状态下或通常体力负荷下呼吸是指静息状态下或通常体力负荷下呼吸是指静息状态下或通常体力负荷下呼吸感到气促。感到气促。感到气促

48、。感到气促。n n 主观感到空气不足、呼吸费力主观感到空气不足、呼吸费力主观感到空气不足、呼吸费力主观感到空气不足、呼吸费力n n 客观表现呼吸运动用力客观表现呼吸运动用力客观表现呼吸运动用力客观表现呼吸运动用力n n 严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，且可有呼甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，且可有呼甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，且可有呼甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，且可有呼吸频率、深度、节律的改变。吸频率、深度、节律

49、的改变。吸频率、深度、节律的改变。吸频率、深度、节律的改变。50呼吸困难的病因呼吸困难的病因n呼吸系统疾病呼吸系统疾病n循环系统疾病循环系统疾病n中毒中毒n神经精神性疾病神经精神性疾病n血液病血液病51呼吸系统疾病呼吸系统疾病n n气道阻塞：气道阻塞：气道阻塞：气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性

50、肺疾病等。肺疾病等。肺疾病等。肺疾病等。n n肺部疾病：肺部疾病：肺部疾病：肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。n n胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸如胸壁炎症、严重胸廓畸如胸壁炎症、严重胸廓畸如胸壁炎症