肺部感染的治疗难点课件.ppt

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1、2023/2/512023/2/5Dr.HUBijie1复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰肺部感染的治疗难点肺部感染的治疗难点-主要耐药菌主要耐药菌PRSP/MRSA/MDRPRSP/MRSA/MDR-GNBGNB的治疗的治疗2023/2/522023/2/5Dr.HUBijie2PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）（耐青霉素肺炎链球菌）一、一、PRSP定义与检测定义与检测CLSI 2009-M100-S19苯唑西林纸片法苯唑西林纸片法抑菌圈直径抑菌圈直径 20mm：敏感；敏感；抑菌圈直径抑菌圈直径 19mm：中间中间、耐药耐药或敏感或敏感，不能区分，不能区分青霉素青霉素MIC测定

2、测定 敏感敏感S 中敏中敏I 耐药耐药R非脑膜炎菌株非脑膜炎菌株(mg/L)2 4 8脑膜炎菌株脑膜炎菌株(mg/L)0.06 -0.12口服青霉素口服青霉素V(mg/L)0.06 0.12-1 2肺炎链球菌的鉴定肺炎链球菌的鉴定草绿色溶血？草绿色溶血？Optochin试验：试验：敏感敏感（=14mm，5 g ）青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSPPRSP）青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPPBP）与青霉素的亲和）与青霉素的亲和力及速率发生变化，与质粒介导的力及速率发生变化，与质粒介导的betabeta内酰胺酶无关内酰胺酶无关对其他对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低内酰

3、胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等胺等二、二、PRSP肺部感染的流行病学肺部感染的流行病学美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布1、PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.2、song AAC 2004美国美国33.3%墨西哥墨西哥16.3%德国德国2.5%西班牙西班牙30.1%加拿大加拿大8.6%日本日本30.9%中国中国23.4%*Penicillin res

4、istant(MIC 2 mg/L).法国法国38.7%我国肺炎链球菌耐药现状我国肺炎链球菌耐药现状青岛地区青岛地区107107株肺炎链球菌耐药性分析，株肺炎链球菌耐药性分析，PNSPPNSP为为41.1%41.1%，PRSPPRSP和和PISPPISP各占各占20.05%20.05%杭州地区杭州地区331331株肺炎链球菌耐药性分析，株肺炎链球菌耐药性分析，PNSPPNSP为为55%55%，其中其中16.6%16.6%为为PRSP,38.4%PRSP,38.4%为为PISPPISP20052005中国细菌耐药监测研究组（中国细菌耐药监测研究组（CHINETCHINET）细菌耐药性）细菌耐药性

5、监测结果显示监测结果显示8484株肺炎链球菌中株肺炎链球菌中PNSPPNSP约占约占6161 青霉素中介青霉素耐药耐耐药药率率（%）N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-1602005.9-2006.92005.9-2006.9我国我国9 9家医院家医院413413肺炎链球菌对青霉素耐药性肺炎链球菌对青霉素耐药性结果分析（结果分析（PRSRPRSRPISPPISP）1-10%10-25%25-50%50-70%细菌株数70%细菌株数2560.032-512头孢曲松22.220.057.80.540.01

6、6-32克林霉素84.4015.61282560.064-256红霉素91.108.92562560.125-512氯霉素28.9071.14160.5-16四环素95.62.22.2321280.25-128左氧氟沙星00100120.5-2莫西沙星001000.1250.250.064-0.25TMPCO68.911.120.08160.064-32万古霉素001000.250.250.064-0.25替加环素001000.0640.0640.032-0.1252023/2/516三、三、PRSP肺部感染的治疗肺部感染的治疗肺炎链球菌肺炎链球菌治疗首选治疗首选备选药物备选药物对青霉素对青霉

7、素G耐药耐药(MIC0.1但但1.0)？头孢曲松或头头孢曲松或头孢噻肟孢噻肟亚胺培南、头孢吡肟、头孢亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等左氧氟沙星等对青霉素对青霉素G耐药耐药(MIC2.0)？万古霉素万古霉素利福利福平平头孢曲松、大剂量头孢噻肟、头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量氨苄西林、亚胺培南、大剂量氨苄西林、亚胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等莫西沙星、左氧氟沙星等对青霉素、红霉素、四对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、复方磺环素、氯霉素、复方磺胺耐药胺耐药万古霉素万古霉素利福利福平平莫西沙星、加替沙星、左氧莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；氟

8、沙星等；60-80%菌株对菌株对克林霉素敏感克林霉素敏感Ref:Sanford Guide 2007-20082023/2/5182023/2/5Dr.HUBijie18MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）一、一、MRSA定义与检测定义与检测CLSI 2009-M100-S19苯唑西林苯唑西林 敏感敏感S 中敏中敏I 耐药耐药R抑菌圈抑菌圈(mm,1ug)13 1112 10 MIC 2 4 头孢西丁头孢西丁 敏感敏感S 中敏中敏I 耐药耐药R抑菌圈抑菌圈(mm,30ug)22 21 MIC 4 8CA-MRSACA-MRSA和和MRSAMRSACA-MRSAHCA-MRSASCC

9、mec，PVL+-Resistant-lactamMDR金葡菌耐药性的发展历程金葡菌耐药性的发展历程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）Vancomycin19401960s19

10、90s19962002VISA与与VRSA万古霉素万古霉素 敏感敏感S 中敏中敏I 耐药耐药R金葡菌金葡菌 MIC 2 48 16CoNS MIC 4 816 32替考拉宁替考拉宁 敏感敏感S 中敏中敏I 耐药耐药R葡萄球菌葡萄球菌 MIC 8 16 32利奈唑胺利奈唑胺 敏感敏感S 中敏中敏I 耐药耐药R抑菌圈抑菌圈(mm,30ug)21 -MIC 4 -VRSA：vanA基因的基因的MRSA二、二、MRSA肺部感染的流行病学肺部感染的流行病学2023/2/524摘自摘自摘自摘自CDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_da

11、ta.html.CDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICUICU患者患者MRSAMRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*1995-2004*资料来源资料来源资料来源资料来源:NNISNNIS系统。系统。系统。系统。MRSA在全球日益播散在全球日益播散协和医院协和医院61.9%北京医院北京医院73.7%华山医院华山医院84.4%瑞金医院瑞金医院68.8%儿童医院儿童医院13.8%儿科医院儿科医院12.4%浙大一附院浙大一附院54%广医一附院广医一附院63%武汉

12、同济医院武汉同济医院58.5%重医一附院重医一附院63.2%MRSA 在中国在中国中国中国中国中国CHINETCHINET（20062006）结果分析（结果分析（MRSAMRSA）华北地区华北地区59.1%59.1%东北地区东北地区62.0%62.0%华东地区华东地区60.0%60.0%中南地区中南地区42.8%42.8%西南地区西南地区50.4%50.4%西北地区西北地区47.3%47.3%全国全国56.1%56.1%我国不同地区我国不同地区MRSAMRSA比较比较MohnarinMohnarin，2006-20072006-2007结果分析（结果分析（MRSAMRSA）我国不同省市区我国不

13、同省市区MRSAMRSA发生率分布图发生率分布图 1-10%10-25%25-50%50-70%70%未上报数据MohnarinMohnarin，2006-20072006-20072023/2/5Dr.HUBijie282023/2/5Dr.HUBijie28医院内肺炎病原医院内肺炎病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期135101520135101520链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌

14、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数2023/2/5Dr.HUBijie29 医院内肺炎病原菌医院内肺炎病原菌（Meta分析，全国分析，全国19901998年，年，6062株菌）株菌）病原体病原体菌株菌株构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌124120.6克雷伯菌克雷伯菌60810.1大肠杆菌大肠杆菌3565.9肠杆菌属肠杆菌属2784.6不动杆菌不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌肠球菌831.4肺炎链球菌肺炎链球菌611.02023/2/5

15、Dr.HUBijie30SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成（20032005年复旦大学附属中山医院）年复旦大学附属中山医院）病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(nMDR(n=8)=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成%株数株数构成构成%株数株数构成构成%金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.

16、9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.147471001002023/2/531MRSA流行

17、病学特点正在发生变化：流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性医院获得性和社区获得性MRSA感染感染MRSA流行病学特点正在发生变化流行病学特点正在发生变化以往以往MRSA感染多限于为在医院内发生感染多限于为在医院内发生最最近近几几年年，社社区区获获得得性性MRSA感感染染在在美美国国1、法法国国2、澳澳大大利利亚亚3和日本和日本4越来越受到关注越来越受到关注CA-MRSA与与HA-MRSA感染菌株存在差异感染菌株存在差异1缺乏典型的与缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素定植或感染有关的高危因素社区获得性社区获得性MRSA感染菌株通常仅对感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药内酰

18、胺类抗生素耐药通通过过脉脉冲冲场场凝凝胶胶电电泳泳分分类类发发现现：社社区区获获得得性性MRSA感感染染菌菌株株的的基基因类型与典型的医院获得性因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同感染菌株不同1.Chambers HF.1.Chambers HF.EmergEmerg Infect Dis.2001;7:178-82.Infect Dis.2001;7:178-82.2.2.DufourDufour PY et al.PY et al.ClinClin Infect Dis.2002;35:819-24.Infect Dis.2002;35:819-24.3.Maguire GP et

19、 al.Med J 3.Maguire GP et al.Med J AustAust.1996;164:721-23.1996;164:721-23.4.Yamaguchi T et al.J Infect Dis.2002;185:1511-16.4.Yamaguchi T et al.J Infect Dis.2002;185:1511-16.中国对中国对CA-MRSA的研究的研究2003-2006年年1366株株MRSA研究研究PVL(杀白细胞毒素杀白细胞毒素)阳性阳性5株株 0.37%Sccmec III型型 1株株IV型型1株株V型型2株株未分型未分型1株株来源：来源：2株皮肤软组

20、织感染、株皮肤软组织感染、2株肺部感染、株肺部感染、1株是株是尿道感染尿道感染上海华山医院上海华山医院2005-2007年中国革兰阳性球菌年中国革兰阳性球菌的耐药监测的耐药监测(GPRS)研究报告研究报告全国多中心监测(12家医院)Gram-PositiveResistanceSurveillanceinChina0507年年GPRSMSSA敏感性敏感性0507年年GPRSMRSA敏感性敏感性2023/2/5362023/2/5Dr.HUBijieMRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaPathogenicityHost debilitation三、

21、三、MRSA肺部感染的治疗肺部感染的治疗2023/2/537MRSA感染可能感染可能增加死亡风险增加死亡风险1增加患病率增加患病率2,3延长延长住院时间住院时间2,3增加增加住院费用住院费用1,2,41.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-36.3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.4.A

22、bramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5：MRSA MRSA vsvs MSSA MSSA比值比比值比比值比比值比2023/2/5Dr.HUBijie38VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20002023/2/53

23、9呼吸机相关肺炎的经验治疗呼吸机相关肺炎的经验治疗针对针对MRSA进行经验治疗能降低病死率进行经验治疗能降低病死率*病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗多种多样，包括：多种多样，包括：肺炎链球菌肺炎链球菌金葡菌金葡菌军团菌军团菌肠道杆菌肠道杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌不动杆菌不动杆菌厌氧菌厌氧菌万古霉素万古霉素1.0 IV q12h+(左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西沙星沙星)或者或者亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南+左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西沙星沙星怀疑有军团菌时加用怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物利奈唑胺利奈唑胺+(左氧氟沙左氧氟沙星或莫

24、西沙星星或莫西沙星)或者或者头孢吡肟或大剂量哌头孢吡肟或大剂量哌拉西林拉西林/三唑巴坦三唑巴坦+妥妥布霉素布霉素怀疑有军团菌时加用怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物Ref:Sanford Guide 2007-2008;*CCM 34:2069,2006万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素是微生物发酵产生的天然抗生素是第一个临床应用的糖肽类抗生素是第一个临床应用的糖肽类抗生素 也是糖肽类抗生素的代表药物也是糖肽类抗生素的代表药物有有50年临床应用经验年临床应用经验 治疗治疗MRSA/MRCNS感染有效感染有效迄今迄今国内国内未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌未发现对万古霉素耐药的葡萄球

25、菌Reports of Six Patients with VISA(MIC,8 g/ml)Infection in the USPatient no./Source VancomycinTherapyOutcomeAge exposure(wk)1(59)Peritonitis 18TMP-SMZ,RIF IC(died)2(66)Bacteremia 18GM,RIF IC(died)3(79)Bacteremia 6VAN,TOB Died4(63)Bacteremia,IE 3.5VAN,TOB,RIF Died5(56)Bacteremia,OM 18VAN,NAF,GM IC(di

26、ed)6(27)Hepatic abscess 10LIN,TMP-SMZ,ICDOXFridkinSK.Clin Infect Dis2001;32;108-15.IC,infectioncleared5withrenalfailure,dialysisMRSA,VISA Vancomycin MIC CreepBloodIsolates,20012005SteinkrausGetal.J Antimicrob Chemother2007;60:78894.%1.1.张婴元等。中国抗感染化疗杂志。张婴元等。中国抗感染化疗杂志。张婴元等。中国抗感染化疗杂志。张婴元等。中国抗感染化疗杂志。200

27、3;3:138-1422003;3:138-142AUCAUC2424/MIC/MICMICMIC增加时，静脉滴注增加时，静脉滴注增加时，静脉滴注增加时，静脉滴注1g1g万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素AUC/MICAUC/MIC值远低于目标靶位值远低于目标靶位值远低于目标靶位值远低于目标靶位随着随着MIC增加，万古霉素增加，万古霉素AUC/MIC值降低值降低一项对男性老年健康志愿者一项对男性老年健康志愿者一项对男性老年健康志愿者一项对男性老年健康志愿者(p(p平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄7171岁岁岁岁)及男性年轻健康志愿者及男性年轻健康志愿者及男性年轻健康志愿者及男性年轻健康志愿者(平

28、均年龄平均年龄平均年龄平均年龄2323岁岁岁岁)静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注1g1g万古霉素后，测定万古霉素在在健康老年万古霉素后，测定万古霉素在在健康老年万古霉素后，测定万古霉素在在健康老年万古霉素后，测定万古霉素在在健康老年人及年轻人体内药代动力学参数人及年轻人体内药代动力学参数人及年轻人体内药代动力学参数人及年轻人体内药代动力学参数替考拉宁替考拉宁在体外抗菌活性是万古霉素的在体外抗菌活性是万古霉素的4倍倍肾毒性小：肾毒性小：剂量在剂量在6mg/kg/d，毒性反应发生率低，毒性反应发生率低 大剂量（大剂量（1218mg/kg/d），毒性相同），毒性相同 治疗严重感染，是否能提高疗效？治

29、疗严重感染，是否能提高疗效？替考拉宁替考拉宁 安全性提高安全性提高 药理性能的进一步提高药理性能的进一步提高脂肪酸侧链封闭潜脂肪酸侧链封闭潜在的毒性集团在的毒性集团蛋白结合率高，蛋白结合率高，血药浓度波动小血药浓度波动小脂肪酸侧链脂肪酸侧链降低大分子的致敏源性降低大分子的致敏源性细胞毒性降低细胞毒性降低致敏性降低致敏性降低替考拉宁组织刺激性小，耳、替考拉宁组织刺激性小，耳、肾毒性显著低于万古霉素肾毒性显著低于万古霉素与氨基糖苷类药物合用时对与氨基糖苷类药物合用时对肾功能的影响也明显低于万肾功能的影响也明显低于万古霉素古霉素一般无需常规血药浓度检测一般无需常规血药浓度检测替考拉宁过敏反应发生替考

30、拉宁过敏反应发生率率2.6%，明显低于万古，明显低于万古霉素，甚少发生霉素，甚少发生“红人红人综合症综合症”利奈唑胺利奈唑胺(斯沃斯沃)是一种全新类别的是一种全新类别的噁唑烷酮类合成抗菌药物噁唑烷酮类合成抗菌药物化学结构式化学结构式分子式分子式分子式分子式：C C1616H H2020FNFN3 3OO44分子量：分子量：分子量：分子量：337.35337.35作用机制：与细菌作用机制：与细菌作用机制：与细菌作用机制：与细菌50S50S亚基上核糖体亚基上核糖体亚基上核糖体亚基上核糖体RNARNA的的的的23S23S位点结合，阻位点结合，阻位点结合，阻位点结合，阻止形成止形成止形成止形成70S7

31、0S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成.斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。覆盖革兰阳性菌覆盖革兰阳性菌-金葡菌金葡菌/肠球菌肠球菌/链球菌链球菌体体外外研研究究和和临临床床应应用用结结果果均均已已证证实实，利利奈奈唑唑胺胺对对下下列列绝绝大大多多数数致致病病菌菌显显示示出出抗抗菌活性菌活性下下列列菌菌株株MIC90至至少少低低于于或或等等于于利利奈唑胺的敏感范围奈唑胺的敏感范围屎肠球菌屎肠球菌(仅指万古霉素耐药菌株仅指万古霉素耐药菌株)粪肠球菌粪肠球菌(包括万古霉素耐药菌

32、株包括万古霉素耐药菌株)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(包括包括MRSA)屎肠球菌屎肠球菌(万古霉素敏感菌株万古霉素敏感菌株)无乳链球菌无乳链球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌(包括包括MRSA)肺炎链球菌肺炎链球菌(包括多重耐药菌株包括多重耐药菌株嗜血葡萄球菌嗜血葡萄球菌化脓性链球菌化脓性链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 多重耐药肺炎链球菌多重耐药肺炎链球菌多重耐药肺炎链球菌多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)(MDRSP)：对下列：对下列：对下列：对下列2 2种或更多种抗生素耐药的菌株，种或更多种抗生素耐药的菌株，种或更多种抗生素耐药的菌株，种或更多种抗生素耐药的菌株，包括青霉素、第二代头孢菌素、大环内

33、酯类、四环素和包括青霉素、第二代头孢菌素、大环内酯类、四环素和包括青霉素、第二代头孢菌素、大环内酯类、四环素和包括青霉素、第二代头孢菌素、大环内酯类、四环素和SMZ/TMPSMZ/TMP。1.1.斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)是一种是一种可用于治疗严重可用于治疗严重MRSA感染的抗菌药物感染的抗菌药物对对MRSA有很强的体外抗菌活性有很强的体外抗菌活性独特的抗菌作用机制独特的抗菌作用机制与糖肽类不产生交叉耐药与糖肽类不产生交叉耐药口服生物利用度口服生物利用度100，达峰时间为达峰时间为1-2hr静脉静脉-口服序贯给药无需调整剂量口服序贯给药无需调整

34、剂量强大的组织强大的组织/体液穿透能力体液穿透能力轻轻-中度肝功能不全中度肝功能不全/肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量组织浓度比较组织浓度比较（%ofserumconcentration）TissueTissueVancomycinVancomycinTeicoplaninTeicoplaninLinezolidLinezolidBone,%Bone,%7 7 13135050 60606060CSF,%CSF,%0 0 181810107070LF,%LF,%1111 171748-33248-332450450Muscle,%Muscle,%303040409494斯沃

35、斯沃在肺组织中的浓度在肺组织中的浓度ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.一项由一项由一项由一项由2525名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg600mg，popo，q12h,q12h,给药给药给药给药5 5次后测定受试者血浆及肺上皮次后测定受试者血

36、浆及肺上皮次后测定受试者血浆及肺上皮次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度衬液中药物浓度衬液中药物浓度衬液中药物浓度 给药后时间给药后时间给药后时间给药后时间(小时小时小时小时)肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度平均浓度平均浓度平均浓度平均浓度(ug/mLug/mL)金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MICMIC90904ug/mL4ug/mL在在在在12h12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金

37、葡菌MICMIC9090实验室检查异常实验室检查异常当用药剂量最高达当用药剂量最高达当用药剂量最高达当用药剂量最高达600mg q12h600mg q12h、疗程最长达、疗程最长达、疗程最长达、疗程最长达2828天天天天时，利奈唑胺与血小板减少相关时，利奈唑胺与血小板减少相关时，利奈唑胺与血小板减少相关时，利奈唑胺与血小板减少相关 血小板减少可能与疗程相关血小板减少可能与疗程相关血小板减少可能与疗程相关血小板减少可能与疗程相关(通常疗程均超过通常疗程均超过通常疗程均超过通常疗程均超过2 2周周周周)多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常多数患者在随访阶段血

38、小板计数恢复至正常多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常/基础水平基础水平基础水平基础水平使用利奈唑胺有出现骨髓抑制的报道使用利奈唑胺有出现骨髓抑制的报道使用利奈唑胺有出现骨髓抑制的报道使用利奈唑胺有出现骨髓抑制的报道,停用利奈停用利奈停用利奈停用利奈唑胺后，血象指标可上升并回复到治疗前水平唑胺后，血象指标可上升并回复到治疗前水平唑胺后，血象指标可上升并回复到治疗前水平唑胺后，血象指标可上升并回复到治疗前水平 包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症

39、症症症与替考拉宁比较，治疗与替考拉宁比较，治疗ICU中革兰阳性菌感染中革兰阳性菌感染Cepeda JA,et al.J Antimicrob Chemother.2004;53:345-55.Cepeda JA,et al.J Antimicrob Chemother.2004;53:345-55.P=NSP=NSP=0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)5.35.3 p=0.03p=0.034.94.9p=0.02p=0.027.27.2 p=0.003p=0.0034.64.6p=0.01p=0.01ORORMRSAVAP(n=91)M

40、RSAVAP(n=91)KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃斯沃治疗是治疗是MRSA所致呼吸机相关肺所致呼吸机相关肺炎患者生存的重要预测指标炎患者生存的重要预测指标利奈唑胺推荐应用指征利奈唑胺推荐应用指征免疫力极度低下，病情危重者免疫力极度低下，病情危重者高高MRSA发生率且糖肽类发生率且糖肽类“疗效疑问疗效疑问”的院内感染的院内感染潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改变如休克等潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改变如休克等可能影响肾功能的病理

41、状态可能影响肾功能的病理状态需要或预计需要联合肾毒药物者需要或预计需要联合肾毒药物者(如如AMG、AmpB等等)MRSA对对Van MIC1mg/lMRSA肺炎，特别是肺炎，特别是VAP2023/2/5Dr.HUBijie55HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗（早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌

42、科欧他培南欧他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 2023/2/5Dr.HUBijie56HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗（晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 MDRMDR病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌绿脓杆菌 -内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或

43、不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 2023/2/5572023/2/5Dr.HUBijie57MDR-GNB（耐多药革兰阴性杆菌）（耐多药革兰阴性杆菌）一、一、MDR-GNB定义与检测定义与检测ESBLs,AmpC,SSBLMDR,PDR,CR,XDR-AB/PAKPCBad Bugs:ESKAPEE Enterococcusnterococcus faeciumfaecium;S Staphylococcus taphylococcus aureusaureus;ESBL;ES

44、BL K Klebsiellalebsiella;A Acinetobactercinetobacter;P Pseudomonas;seudomonas;E Enterobacternterobacter BadGramNegativeRodsEnterococcus faeciumStaphylococcus aureusKlebsiella:ESBL,KPCAcinetobacter:MRD,PDR,XDRPseudomonas:MRD,PDR,XDREnterobacter:SSBL 2023/2/5Dr.HUBijieDr.HUBijie60二、二、MDR-GNB肺部感染的流行病学肺

45、部感染的流行病学医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成病原体病原体构成比构成比GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50705070金葡菌金葡菌15301530厌氧菌厌氧菌10301030流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10201020肺炎链球菌肺炎链球菌10201020军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS）10201020真菌真菌112023/2/5622023/2/5Dr.HUBijie62病原构成病原构成治疗不足治疗不足绿脓杆菌绿脓杆菌31%37%金葡菌金葡菌18%29%不动杆菌不动杆菌10%50%VAP/NP病人病人最初经

46、验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足的病原体的病原体 Alvarez-Alvarez-Lerma,etLerma,et al.al.Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAI30%P.aeruginosa resistant to fluoroquinolonesCarbapenem-resistant A.baumannii37%in VAP29%in CLABSI26%in CAUTICarbapenem-resistant K.pneumoniae10%in CLABSI and CAUTI2023/2/5Dr.HUBijieDr.HU

47、Bijie63Hidronetal.SHEAAnnualMeeting,April20082023/2/5Dr.HUBijie644.汪复汪复.2005年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国抗感染与化疗杂志中国抗感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.5.汪复汪复.2006年中国年中国CHINET细菌耐菌耐药性性监测.中国感染与化中国感染与化疗杂志志.2008;8(1):1-9.克雷伯菌属克雷伯菌属ESBLs发生率：发生率：CHINET，中国，中国ESBLs(+)39.1%ESBLs(-)60.9%ESBLs(+)45.2%ESBLs(-)54.8%在中国在中国

48、ESBLs发生率逐年上升发生率逐年上升2005年年4,c2006年年5,D2006年产年产ESBLs的肠杆菌的肠杆菌科科对常用抗菌对常用抗菌药耐药药耐药情况情况：CHINET，中国，中国 5.汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.耐药率耐药率(%)2023/2/5Dr.HUBijie6610533株肺炎克雷伯菌株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星

49、沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(MohnarinMohnarin)2006-2007)2006-2007年度报告年度报告上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁铜绿假单孢菌亚洲铜绿假单孢菌亚洲药物药物敏感率敏感率2002敏感率敏感率2007阿米卡星阿米卡星7783头孢他啶头孢他啶7565环丙沙星环丙沙星6469亚胺培南亚胺培南8170PIP/TAZ8280SENTRY上海地区不动杆菌属的耐药性变迁上海地区不动杆菌属的耐药性变迁抗菌药物抗菌药物9598990001020304050607亚胺培南亚胺培南4.65.43.63.03.

50、31.93.74.29.615.521美罗培南美罗培南4.23.52.24.75.711.21722.5头孢吡肟头孢吡肟30.6 28.7 28.635.737.2 42.5 50.746头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2.44.86.38.29.013.8 11.57.6哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦18.8 24.3 19.8 26.629.831.8 36.5 43.6 46.4头孢他啶头孢他啶33.340.4 39.9 45.7 40.2 38.142.745.2 50.0 47.6 52.7阿米卡星阿米卡星34.925.8 30.5 32.6 30.7 30.832.736.1 4