胰岛素的临床应用课件.pptx

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1、胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用目目 录录胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用2 23 3总结总结1 1胰岛素分类胰岛素分类模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式根据不同患者制定个体化方案控制血糖在理想范围糖尿病胰岛素治疗的策略糖尿病胰岛素治疗的策略Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:777时间06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00胰岛素分泌(pmol/min)8006004002000正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式决定了外源提供的胰岛素形式4:002

2、5507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌胰岛素分类小结胰岛素分类小结速效胰岛素类似物 如：诺和锐(门冬胰岛素)短效人胰岛素 如：诺和灵R餐时胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物 如：诺和平(地特胰岛素)中效人胰岛素 如：诺和灵N预混胰岛素胰岛素类似物 如：诺和锐30预混人胰岛素 如：诺和灵30R 诺和灵50R与人胰岛素相比类似物更加模拟生理与人胰岛素相比类似物更加模拟生理（小时）（小时）目目 录录胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用23总结总结1胰岛素分类胰岛素分类朱禧星.现代糖尿病学。

3、上海:复旦大学出版社.7:208胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效）急性并发症或严重慢性并发症 应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病 2型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗（一）（一）IDF 2型糖尿病全球治疗指南（型糖尿病全球治疗指南（2005）l当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗l当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%，应开始胰岛素治疗l起始方案可以采用联合基础胰岛素或预混胰岛素2型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗型糖尿病患者何时开始胰岛素治疗（二）（二）l 2型糖尿病患者在生活方式和口服

4、降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗l 对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物l 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗l 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S192 2型糖尿

5、病胰岛素分泌功能型糖尿病胰岛素分泌功能进行性下降进行性下降糖尿病病程105胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平b b细胞功能细胞功能代谢活性代谢活性(年年)5 5101015152020252530300 0细胞功能越差越需要细胞功能越差越需要更加模拟生理的胰岛素治疗方案更加模拟生理的胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 X 2预混胰岛素类似物 X 2基础胰岛素类似物 X 1-2NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2预混胰岛素类似物 X 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰

6、岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5细胞功能逐渐下降胰岛素补充需越来越模拟生理维持血糖长期达标的胰岛素治疗路径维持血糖长期达标的胰岛素治疗路径起始治疗优化治疗强化治疗 开始胰岛素治疗调整剂量使患者达到最大受益 调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖为强化血糖控制，临床治疗中经常为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案需要调整胰岛素治疗方案胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:1IDF Clinical Guidelines Task Force.Internati

7、onal Diabetes Federation,2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions.London:Royal College of Physicians,2008.3Nathan et al.Diabetes Care 2009;32:193203.基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or TID（门冬（门冬胰岛素胰岛素30）预混胰岛素预混胰岛素QD or BID基础胰岛素基础胰岛素+OADsOAD不达标不达标患者患者为强化血糖控制，临床治疗中经常为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调

8、整胰岛素治疗方案需要调整胰岛素治疗方案1IDF Clinical Guidelines Task Force.International Diabetes Federation,2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions.London:Royal College of Physicians,2008.3Nathan et al.Diabetes Care 2009;32:193203.胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or

9、TID（门冬（门冬胰岛素胰岛素30）预混胰岛素预混胰岛素QD or BID基础胰岛素基础胰岛素+OADsOAD不达标不达标患者患者胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 X 2预混胰岛素类似物 X 2基础胰岛素类似物 X 1-2NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2预混胰岛素类似物 X 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5越来越符合生理

10、越来越符合生理越来越方便越来越方便口服药口服药+基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案诺和平诺和平（地特胰岛素）（地特胰岛素）每日一次注射诺和灵诺和灵N每日一次注射每日两次注射继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2U/kg根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量35日调整一次剂量，每次调整量在14U空

11、腹血糖控制在46mmol/L(个体化)如三个月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案2.5 NPH(0.3IU/kg)0061218240.5 1.5 1.0 2.0 Klein et al.Diab Obes Metab 2007;9:2909Heise et al.Diabetes 2004;53:161420葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)(mg/kg/min)地特胰岛素甘精胰岛素长效胰岛素类似物弥补了长效胰岛素类似物弥补了NPH的不足，的不足，更好地模拟生理性基础胰岛素的分

12、泌更好地模拟生理性基础胰岛素的分泌2型糖尿病常见的联用方案常见的联用方案基础胰岛素基础胰岛素格列奈类格列奈类/磺脲类磺脲类双胍双胍-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂基础胰岛素很难长期维持血糖控制基础胰岛素很难长期维持血糖控制E.Eldrup,et al.EASD 2008.poster number 998*P值均值均 0.05n=192n=429100%80%60%40%20%0%维持初始治疗的患者比例维持初始治疗的患者比例预混胰岛素初始治疗组预混胰岛素初始治疗组基础胰岛素初始治疗组基础胰岛素初始治疗组90%92%60%66%住院患者住院患者门诊患者门诊患者 单用基础胰岛素无法长期控制血糖单用基础胰

13、岛素无法长期控制血糖Holman et al.NEJM 2009;361:1736-47加用第二种胰岛素患者比例%预混组餐时组基础组P值 第1年8.94.217.90.001 第3年67.773.681.60.002中午增加餐时胰岛素睡前增加基础胰岛素三餐前增加餐时胰岛素调整方案基础组基础组3年内年内81.6%的患者需要增加餐时胰岛素的患者需要增加餐时胰岛素胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 X 2预混胰岛素类似物 X 2基础胰岛素类似物 X 1-2NPH或胰岛

14、素锌混悬液 X 1-2预混胰岛素类似物 X 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便预混胰岛素预混胰岛素适合中国人的治疗方案适合中国人的治疗方案全面改善b细胞分泌功能缺陷细胞功细胞功能差能差PPG升升高多见高多见重视降低餐后血糖同时改善餐时同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足和基础胰岛素分泌不足含有餐时成分含有餐时成分更好降低餐后血糖更好降低餐后血糖预混胰岛素一种制剂，简单、有效、方便中国糖尿病患者的特点中国糖尿病患者治

15、疗策略预混胰岛素特点预混胰岛素预混胰岛素2次次/日的治疗方案日的治疗方案一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者

16、空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量35日调整一次剂量，每次调整量在14U直至血糖达标2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版预混胰岛素作为胰岛素起始治疗方案预混胰岛素作为胰岛素起始治疗方案基础胰岛素使用后基础胰岛素使用后FPG正常，正常，但但HbA1c不达标者不达标者停用促泌剂及基础胰岛素起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变 举例：因诺和灵30基础胰岛素成分占70%，故起始剂量为原基础胰岛素量/0.7早晚餐前剂量11起始监测并根据血糖调整胰岛素用量HbA1c8%或或HbA1C 7-8%且空腹血糖且空腹血糖4-6mmol/L时由基础时由基础胰岛素转为诺和锐胰岛素转为诺和

17、锐30BID总剂量按总剂量按1:1转换为诺和锐转换为诺和锐30早早:晚晚=1:1每每3-5天调整一次剂量天调整一次剂量基础胰岛素如何基础胰岛素如何转为诺和锐转为诺和锐30BID？如何调整剂量？如何调整剂量？Int J Clin Pract.2009 Nov;63(11):1571-7由基础胰岛素转为诺和锐由基础胰岛素转为诺和锐30每日两次每日两次诺和锐诺和锐30治疗的最新共识治疗的最新共识 基础基础-餐时胰岛素治疗方案者餐时胰岛素治疗方案者使用方法：使用方法：全天胰岛素总量不变按11进行早晚餐前剂量分配或根据强化治疗时实际临床体会进行分配根据血糖进行剂量调整部分患者因某些特殊情况采取强化治疗，

18、病情稳定后可以改用每日两次预混胰岛素类似物胰岛素泵使用者胰岛素泵使用者使用方案：使用方案：白天基础量+早、中餐前量=早餐前诺和锐30剂量夜间基础量+晚餐前剂量=晚餐前诺和锐30剂量根据血糖进行剂量调整两次预混胰岛素类似物的不足之处两次预混胰岛素类似物的不足之处午饭后血糖不好控制 解决办法：解决办法：1.午餐时加用格列奈类、-糖苷苷酶抑制剂或二甲双胍 2.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物晚餐前中效成份过量过量-前半夜低血糖 不足-次日空腹血糖不满意 解决办法：解决办法：监测睡前血糖，将血糖控制在56mmol/L1.杨文英 国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 190-

19、192为强化血糖控制，临床治疗中经常为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案需要调整胰岛素治疗方案1IDF Clinical Guidelines Task Force.International Diabetes Federation,2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions.London:Royal College of Physicians,2008.3Nathan et al.Diabetes Care 2009;32:193203.胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗

20、:基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or TID（门冬（门冬胰岛素胰岛素30）预混胰岛素预混胰岛素QD or BID基础胰岛素基础胰岛素+OADsOAD不达标不达标患者患者胰岛素多次注射方案适用人群胰岛素多次注射方案适用人群在前述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖特殊情况下胰岛素的应用：初诊糖尿病患者的高血糖胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 X 2预混胰岛素类似物 X 2基础胰岛

21、素类似物 X 1-2NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2预混胰岛素类似物 X 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便诺和锐诺和锐30起效快、达峰快、回落快起效快、达峰快、回落快使使3次次/日成为可能日成为可能McSorley PT et al.Clin Ther.2002;24(4):530-9速效部分回落更快速效部分回落更快与中效部分叠加更少与中效部分叠加更少低血糖低血糖发生率更低发生率更低峰值更高峰值更高更好控制

22、更好控制餐后血糖餐后血糖起效更快起效更快紧邻餐时注射紧邻餐时注射l诺和锐30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始l由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦诺和锐 30人胰岛素 30R午餐白天夜间诺和锐诺和锐30每日三次每日三次更加模拟生理注射模式图更加模拟生理注射模式图Heise T et al.Diabetes Care.2009 Jun 1.Epub ahead of print诺和锐诺和锐30每日三次注射：每日三次注射：与基础与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线餐时方案有类似的药效学作用曲线时间（时间（h）诺和锐诺和锐30

23、TID甘精胰岛素甘精胰岛素QD+Glulisine TID葡萄糖输注率（mg/kg/min）43210-10 246810 12 14 1618 20 22 24诺和锐诺和锐30每日三次与每日三次与基础基础-餐时方案：类似的治疗血糖谱餐时方案：类似的治疗血糖谱三餐前诺和锐+睡前长效类似物诺和锐 30 每日三次注射诺和锐诺和锐30 TID不增加低血糖的不增加低血糖的发生率发生率Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866Yoshioka N.et al.Diab.Res.Clin.Pract.2009 Epub before printYang wen

24、ying,et al.Diabetes Care 2008;31:852-856 美国1-2-3研究QDBIDTID严重低血糖事件的发生率*0.130.150.13轻度低血糖事件的发生率*152212严重夜间低血糖事件的发生率000日本1-2-3研究QDBIDTID低血糖事件（次）3140严重低血糖事件（次）000中国的研究 诺和锐30 Bid N (%)Event诺和锐30 TidN (%)Event暴露的患者人数160161 重度 1(1%)1 3(2%)5 轻度37(23%)9130(19%)65*在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生*低血糖发生率=低血糖事件/人/年*不同治疗方案

25、低血糖的危险没有显著性差异诺和锐诺和锐30(每日三次每日三次)起始剂量起始剂量一天两次注射HbA1C仍不达标（6.5%）的患者，可以转为诺和锐30每日三次强化治疗方案诺和锐30 每日两次注射的患者，午餐前加用3单位注射诺和锐30诺和锐30诺和锐30胰岛素水平诺和锐30早餐午餐晚餐诺和锐诺和锐30(每日三次每日三次)剂量调整剂量调整Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856空腹/餐前血糖(mmol/l)胰岛素剂量调整(U)10+6胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenter

26、ogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 X 2预混胰岛素类似物 X 2基础胰岛素类似物 X 1-2NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2预混胰岛素类似物 X 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便常用的基础常用的基础+餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前 注射胰岛素注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI长效方案3RIRIRI+长效方案4RI+NPH+/-RIRIN

27、PHRI:短效/速效胰岛素基础基础-餐时胰岛素治疗方案示意图餐时胰岛素治疗方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）上午上午 下午下午 夜间夜间人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物NPH长效胰岛素类似物基础基础-餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案方案组合方案组合诺和平诺和平+诺和锐诺和锐诺和平+诺和灵R诺和灵N+诺和锐诺和灵N+诺和灵R诺和灵诺和灵N 联合诺和灵联合诺和灵R治疗治疗剂量分配：剂量分配：早餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%午餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%晚餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%睡前 诺和灵N全天总量的40%诺和灵N诺

28、和灵R早餐午餐晚餐（示意图）睡前一针诺和灵N起始剂量：起始剂量：未应用过胰岛素治疗:0.5U/公斤体重/天正在应用其他胰岛素治疗方案者：全天胰岛素总量不变诺和平诺和平联合诺和锐联合诺和锐治疗治疗潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684剂量分配：剂量分配：早餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%午餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%晚餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%睡前 诺和平全天总量的40%睡前一针诺和平睡前一针诺和平早餐午餐晚餐示意图诺和平诺和锐起始剂量：起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5U/公斤体重/天正在应用其

29、它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案Best practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492预混人胰岛素 X 2预混胰岛素类似物 X 2基础胰岛素类似物 X 1-2NPH或胰岛素锌混悬液 X 1-2预混胰岛素类似物 X 3胰岛素泵基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案 X 4-5基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案 X 4-5越来越符合生理越来越符合生理越来越方便越来越方便胰岛素泵（胰岛素泵（CSII）：）：模拟生理性胰岛素分泌模

30、式模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素Meal Bolus654321增加基础率，防止黎明现象12am12am12pm4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位胰岛素的单位采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素治疗强调个体化胰岛素治疗强调个体化小结小结总结总结v胰岛素治疗的策略就是模拟生理性胰岛素分泌模式，通过从起始到强化的个体化方案选择实现血糖的良好控制v胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素分泌，使胰岛素治疗更加灵活、生动、丰富v全面掌握各种胰岛素特点并灵活运用可使临床应用成为艺术v预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足，良好控制空腹及餐后血糖，一种制剂，简单、有效、方便，是理想的胰岛素起始治疗方案