心脏标志物的临床应用进展课件.ppt

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1、 向各位向各位 同道们学习同道们学习!心脏标志物的临床应用进展心脏标志物的临床应用进展 解放军第解放军第163163医院检验科医院检验科 主任医师主任医师 肖创清肖创清心血管疾病是严重威胁人类生命健心血管疾病是严重威胁人类生命健康的疾病，是工业化发达国家的主要疾康的疾病，是工业化发达国家的主要疾病和死亡原因。在我国，冠状动脉疾病病和死亡原因。在我国，冠状动脉疾病和脑血管病也已成为城市人群的主要疾和脑血管病也已成为城市人群的主要疾病和死亡原因之一。每年有数十万的患病和死亡原因之一。每年有数十万的患者因胸痛被送入医院，还有更多因其他者因胸痛被送入医院，还有更多因其他症状入院的患者也有潜在心肌缺血的

2、预症状入院的患者也有潜在心肌缺血的预兆。对出现胸痛或其他症状，疑为急性兆。对出现胸痛或其他症状，疑为急性冠状动脉疾病的患者进行诊断是一项费冠状动脉疾病的患者进行诊断是一项费时、耗资而且颇有难度的工作。时、耗资而且颇有难度的工作。由于心脏疾病的早期症状不典型而对由于心脏疾病的早期症状不典型而对患者造成的危害极大，因此，如果恰当患者造成的危害极大，因此，如果恰当地应用与心脏疾病发病密切相关的标志地应用与心脏疾病发病密切相关的标志物，就能有助于对这些患者作出准确及物，就能有助于对这些患者作出准确及时的诊断和治疗。这不仅可很大程度上时的诊断和治疗。这不仅可很大程度上减少患者在医院的滞留时间，也可有效减

3、少患者在医院的滞留时间，也可有效避免漏诊误诊的发生，在很大程度上有避免漏诊误诊的发生，在很大程度上有助于有效利用医疗资源，减少总的医疗助于有效利用医疗资源，减少总的医疗费用。本文对心脏生物化学标志物应用费用。本文对心脏生物化学标志物应用原则及其在心脏疾病中的具体应用作一原则及其在心脏疾病中的具体应用作一概要的介绍。概要的介绍。一、心脏生化标志物的临床应用一、心脏生化标志物的临床应用 什么什么是心脏标志物是心脏标志物(cardiac markers)(cardiac markers)l心脏标志物心脏标志物(cardiac biomarkers)(cardiac biomarkers)：是指在循：

4、是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤特异地反映心肌损伤(异常异常)及其严重程度，因及其严重程度，因而可以用作心肌损伤而可以用作心肌损伤(异常异常)的筛查、诊断、评的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志定预后和随访治疗效果的标志l心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量大量释放。释放。19541954年年,门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶(AST)(AST)作为首个心作为首个心脏标志物被应用于临床

5、，半个世纪以来，医学脏标志物被应用于临床，半个世纪以来，医学工作者陆续发现许多心脏生物标志物，其中部工作者陆续发现许多心脏生物标志物，其中部分心脏标志物已在临床实践中逐步得到应用，分心脏标志物已在临床实践中逐步得到应用，心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊断依据。断依据。（一）反映心肌组织损伤的标志物（一）反映心肌组织损伤的标志物l 心肌损伤标志物已研究很久，然而标志物心肌损伤标志物已研究很久，然而标志物在临床上的运用及选择还没有规范到统一的标在临床上的运用及选择还没有规范到统一的标准，特别是对于心血管疾病能否做到及时确诊、准，特别是对于心血管疾病能

6、否做到及时确诊、早期治疗，乃是当前医学界的重要任务。在过早期治疗，乃是当前医学界的重要任务。在过去寻找心肌损伤标志物的工作中，人们往往会去寻找心肌损伤标志物的工作中，人们往往会集中在寻求一些由于心肌坏死后释放出来的心集中在寻求一些由于心肌坏死后释放出来的心肌特异酶或蛋白质。那么心肌梗死出现前它是肌特异酶或蛋白质。那么心肌梗死出现前它是先经过一可逆的缺氧阶段，如果只注意检查坏先经过一可逆的缺氧阶段，如果只注意检查坏死损伤后释放的物质，难免忽视在发病后短时死损伤后释放的物质，难免忽视在发病后短时间内的心肌损伤病变。间内的心肌损伤病变。l理想的心肌损伤标志物应该具有以下特理想的心肌损伤标志物应该具有

7、以下特性：性：l主要或仅存在于心肌组织，在心肌中主要或仅存在于心肌组织，在心肌中 有较高的含量，在正常血液中不存在，有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。可反映小范围的损伤。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能检测早期心肌损伤，且窗口期长。能估计梗死范围大小，判断预后。能估计梗死范围大小，判断预后。能评估溶栓效果。能评估溶栓效果。l上世纪上世纪5050年代前，医生依据临床症状、年代前，医生依据临床症状、心电图变化诊断心电图变化诊断MIMIl实验室无任何检验项目有助于诊断心实验室无任何检验项目有助于诊断心肌梗死（肌梗死（MIMI）l保守治疗保守治疗l从从19541954年开始，实验

8、室发现测定年开始，实验室发现测定ASTAST（G0TG0T）有助于）有助于MIMI诊断诊断l6060年开始测定总年开始测定总CKCKl7070年代年代CK-MBCK-MB达到高峰达到高峰,当时曾将当时曾将CK-CK-MBMB定为诊断定为诊断AMIAMI”Gold StandardGold Standard”l9090年代开始年代开始,酶学时代巳结束酶学时代巳结束,心脏心脏结构蛋白结构蛋白(肌钙蛋白肌钙蛋白,肌红蛋白等肌红蛋白等)取取代酶成为灵敏度代酶成为灵敏度,特异性更高的心脏特异性更高的心脏标志物标志物传统的心肌酶谱检测传统的心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAS

9、T）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKCKMBMB）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）1.1.天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）后）后6 68 8小时，血中小时，血中ASTAST增高，增高，18182424小时到达高峰，小时到达高峰，4 45 5天天后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。或新的梗塞发生。l主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组

10、织中。和肾脏等组织中。2 2、LDLD和和LDLD同工酶同工酶l乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）主要存在于心肌、骨）主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损伤时，它可进入血液，使血中伤时，它可进入血液，使血中LDHLDH水平升水平升高。高。l LDHLDH增高主要见于急性心肌梗死增高主要见于急性心肌梗死l在诊断急性心肌梗死时，在诊断急性心肌梗死时，LDHLDH水平的升高水平的升高常于发作后常于发作后6-106-10小时小时,2-3,2-3天达高峰，天达高峰，1-21-2周恢复

11、正常周恢复正常.l病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些恶病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些恶性肿瘤，骨骼肌病，有核红细胞骨髓内性肿瘤，骨骼肌病，有核红细胞骨髓内破坏（无效性造血），白血病等，破坏（无效性造血），白血病等，LDHLDH往往升高往往升高l 蛛网膜下腔出血及脑血管血栓形成蛛网膜下腔出血及脑血管血栓形成并出血的病人。脑脊液中并出血的病人。脑脊液中LDHLDH总活力升高总活力升高 若血清中未除尽血块溶血时血清若血清中未除尽血块溶血时血清LDHLDH活性显著增高。活性显著增高。乳酸脱氢酶同工酶在急性心肌梗死乳酸脱氢酶同工酶在急性心肌梗死发作早期，血清中发作早期，血清中LD1LD1和和LD2LD2

12、活性均增高，活性均增高，但但LD1LD1增高更早，更显著，导致增高更早，更显著，导致LD1/LD2LD1/LD2比值升高。因而比值升高。因而LD1/LD2 1LD1/LD2 1作为诊断心作为诊断心肌梗死的特异性指标。肌梗死的特异性指标。检测检测AMIAMI时时LDLD和和LDLD同工酶的应用原则：同工酶的应用原则：l限制限制LDLD应用，不作为常规检查项目，对病人应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。在胸痛发作在胸痛发作24h24h后测定后测定LDLD同工酶，作为同工酶，作为CKCKMBMB补充。补充。LDLD出现较

13、迟，如果出现较迟，如果CKCKMBMB或或cTncTn已有阳性结已有阳性结果，果，AMIAMI诊断明确，就没有必要再检测诊断明确，就没有必要再检测LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。3 3、CKCK和和CKCK同工酶同工酶lCK分子是由两个亚基单位组成的二聚体，分子是由两个亚基单位组成的二聚体，它的同工异构酶（同工酶）与它的同工异构酶（同工酶）与CK具有相具有相同的生物活性，但在结构上存在着一定同的生物活性，但在结构上存在着一定差异，其由差异，其由M和和B单体结合而成的混合型单体结合而成的混合型同工酶（同工酶（CKMB），主要存在于心肌），主要存在于心肌中，正常人血清中中，正常人血清中CKMB

14、含量低于总含量低于总活性活性5%。肌酸激酶同工酶亚型表示肌酸激酶同工酶亚型表示M和和B亚单位的羧基亚单位的羧基翻译后修饰，便产生翻译后修饰，便产生CKMB的各种亚型。现的各种亚型。现可检出血清可检出血清CKMB1和和CKMB2两个亚型。两个亚型。CKMB亚型对诊断急性心肌梗塞具有更大的亚型对诊断急性心肌梗塞具有更大的特异性。特异性。测定血清测定血清CK的临床意义：的临床意义：CKCK是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。主要用于诊断心肌梗死。在患心肌梗死后，主要用于诊断心肌梗死。在患心肌梗死后，2-2-4 4小时就开始增高，小时就开始增高，24-3624-36小时

15、达到高峰小时达到高峰,3-4,3-4天天恢复正常。恢复正常。CKCK升高的程度与梗死的面积成正比。升高的程度与梗死的面积成正比。l骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时CKCK活性可活性可有轻度或中度增高。此外，急性脑卒中时在数有轻度或中度增高。此外，急性脑卒中时在数天后血清天后血清CKCK活性升高，并可持续升高活性升高，并可持续升高10-1410-14天天l生理性升高见于运动后生理性升高见于运动后4848小时内、分娩、新生小时内、分娩、新生儿血清儿血清CKCK活性高于正常值。另外，某些药

16、物，活性高于正常值。另外，某些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清CKCK活活性升高。性升高。测定血清测定血清 CKCKMBMB的临床意义的临床意义 ：CK CKMB 1972MB 1972年首次用于临床。急性心肌年首次用于临床。急性心肌梗死后胸痛发作，血清中梗死后胸痛发作，血清中CK-MBCK-MB于于4 4小时升高小时升高,24,24小时达高峰值，至小时达高峰值，至3-43-4天恢复。天恢复。肌肉损伤或肌内注射时，在肌肉损伤或肌内注射时，在CKCK同工酶中可同工酶中可检出检出CK-MMCK-MM。肌营养不良，多发性肌炎。肌营养不良，多发性肌炎CK-

17、MBCK-MB活活性也升高。各种原因引起的缺氧性神经系统疾性也升高。各种原因引起的缺氧性神经系统疾病，缺氧后病，缺氧后4848小时内脑脊液中小时内脑脊液中CK-BBCK-BB升高。升高。损伤心肌的心脏手术，可有一过性损伤心肌的心脏手术，可有一过性CK-MBCK-MB活性升高，一般手术后活性升高，一般手术后2424小时内恢复正常。小时内恢复正常。CKCK作为作为AMIAMI标志物优点标志物优点l快速、经济、有效，能准确诊断急性快速、经济、有效，能准确诊断急性 心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。标志物。其浓度和急性心肌梗死面积有一定的其浓度和急性心肌梗死面

18、积有一定的相关，可大致判断梗死范围。相关，可大致判断梗死范围。能测定心肌再梗死。能测定心肌再梗死。能用于判断再灌注。能用于判断再灌注。CKCK作为作为AMIAMI标志物缺点标志物缺点l特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。损伤鉴别。在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作6h6h以前和以前和36h36h以后以后敏感度较低，只有敏感度较低，只有CKCKMBMB亚型可用于急亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。性心肌梗死早期诊断。对心肌微小损伤不敏感。对心肌微小损伤不敏感。心肌标心肌标志物志物 分子量分子量(kD(kD)出现时间出现时间（h h）达峰时间达峰时间（h

19、h）恢复时间恢复时间（d d）AST100612244857现不用现不用应用应用LD1358124872712LD11358124872712LD1LD2CK8646103634CK-MB864693023MB亚型亚型8614480.51CKMB2ASTmASTm用于判断心肌的损伤程度及预后。用于判断心肌的损伤程度及预后。传统的心肌酶谱传统的心肌酶谱4 4、肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn)(Tn)l肌钙蛋白复合体是由肌钙蛋白复合体是由3个亚基组成，在骨个亚基组成，在骨骼肌及心肌肌肉收缩活动中起重要的调骼肌及心肌肌肉收缩活动中起重要的调节作用。组成肌钙蛋白的节作用。组成肌钙蛋白的3个亚基分别是个亚基分别

20、是肌钙蛋白肌钙蛋白T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I及肌钙蛋白及肌钙蛋白C。肌。肌钙蛋白钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基，主要调是原肌球蛋白结合亚基，主要调节肌钙蛋白复合体与细肌丝间的相互作节肌钙蛋白复合体与细肌丝间的相互作用。肌钙蛋白用。肌钙蛋白I是肌原纤维是肌原纤维AFP酶的抑制酶的抑制性亚单位。肌钙蛋白性亚单位。肌钙蛋白C是钙离子结合部位，是钙离子结合部位，主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。lCTnTCTnT和和CTnI,CTnI,分游离和结合两种形式存在分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时当心肌细胞缺血受损时,游离型游离型CTnCTn迅

21、速透过细胞膜释放入血迅速透过细胞膜释放入血,出出现一个偏低的峰现一个偏低的峰,所以所以CTnCTn的早期阳性率的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心心肌细胞坏死肌细胞坏死,肌丝降解肌丝降解,引起结合型引起结合型CTnCTn释释放放,出现第出现第2 2个峰且在血中持续时间长个峰且在血中持续时间长 。cTnI cTnI仅存在于心肌细胞内仅存在于心肌细胞内 cTnTcTnT基本只存在于心肌内，但在一部分基本只存在于心肌内，但在一部分肾脏疾病及一部分慢性肌病时，横纹肌肾脏疾病及一部分慢性肌病时，横纹肌内也有表达内也有表达 目前研究尚无证据表明目前研究尚无证据表

22、明cTnTcTnT比比cTnIcTnI敏感敏感性高，而且在严重的骨骼肌损伤、肾脏性高，而且在严重的骨骼肌损伤、肾脏坏死、年龄大于坏死、年龄大于7070岁时，岁时，cTnTcTnT有可能增有可能增高。故目前临床常用检查项目为高。故目前临床常用检查项目为cTnI.cTnI.l1994-19951994-1995年年cTnTcTnT、cTnIcTnI分别被美国分别被美国FDAFDA批准用于临床批准用于临床AMIAMI诊断。诊断。l在在20002000年，欧洲心脏病学协会（年，欧洲心脏病学协会（ESCESC）及）及美国心脏病学学会（美国心脏病学学会（ACCACC）推荐心肌梗死）推荐心肌梗死的一个新的界

23、定：缺血症状、的一个新的界定：缺血症状、ECG ECG 改变改变同心肌坏死的生化标志物联合，强调用同心肌坏死的生化标志物联合，强调用肌钙蛋白，在检测心肌损伤时比其它生肌钙蛋白，在检测心肌损伤时比其它生物标志物更特异。而且，这些蛋白质物标志物更特异。而且，这些蛋白质（cTn IcTn I和和cTn TcTn T）比其它标志物敏感度）比其它标志物敏感度更高，能检测少量心肌坏死，用更高，能检测少量心肌坏死，用CKCK和和CK-CK-MBMB则不能检出。则不能检出。l20022002年公布的年公布的“心肌损伤标志物心肌损伤标志物的应用准则的应用准则”中建议中建议:将心肌肌将心肌肌钙蛋白钙蛋白(CTnT

24、(CTnT、CTnI)CTnI)取代取代CK-MBCK-MB成为检出心肌受损的金标准成为检出心肌受损的金标准cTnTcTnT的临床意义的临床意义用于用于AMIAMI的诊断，发生的诊断，发生6h6h后，敏感性达后，敏感性达9090以上以上（可达（可达5 5天以上）；天以上）；对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤；范围心肌损伤；还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通；（双峰的出现）脉是否复通；（双峰的出现）cTnTcTnT与与CK-MBCK-MB均常用于判断急性心肌梗死大小；均常用于

25、判断急性心肌梗死大小；对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，cTnTcTnT是比是比CK-CK-MBMB敏感。敏感。心肌肌钙蛋白优点优点1 1）敏感度高于）敏感度高于CKCK，不仅能检测出急性心肌梗死，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞病人，而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。痛、心肌炎。2 2）检测特异性高于）检测特异性高于CKCK。3 3）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。伤。4 4）双峰的出现，易

26、于判断再灌注成功与未灌注）双峰的出现，易于判断再灌注成功与未灌注5 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围有较好的）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围有较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。未再灌注未再灌注灌注成功灌注成功心梗后灌注成功与未再灌注病例心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnTcTnT的变化的变化心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白缺点缺点l1 1）在损伤发作）在损伤发作6h6h小时内，敏感度较小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。价值较小。l2 2）由于窗口期长，诊断近期发生的）由于窗口期长，诊断近期发生

27、的再梗死效果较差。再梗死效果较差。5 5、肌红、肌红蛋白蛋白(MbMb)lMbMb是一种氧结合蛋白，广泛存在于各种是一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌肉中（特异性不高）肌肉中（特异性不高），约占肌肉中所，约占肌肉中所有蛋白的有蛋白的2 2。l MbMb分子量小，仅分子量小，仅17.8kD17.8kD，位于胞质中，位于胞质中，故故AMIAMI发生后出现较早。发生后出现较早。l当当AMIAMI病人发作后病人发作后 2h2h即升高。即升高。6 69h9h达高达高峰，峰，24 24 36h36h恢复至正常水平。恢复至正常水平。肌红蛋白优点优点在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作12h12h内诊断敏感性内

28、诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。早的急性心肌梗死标志物。能用于判断再灌注是否成功。能用于判断再灌注是否成功。是判断再梗死的良好指标：是判断再梗死的良好指标：MbMb消除很快消除很快在胸痛发作在胸痛发作2 212h12h内，内，MbMb阴性可排除急阴性可排除急性心肌梗死性心肌梗死（MbMb的阴性预测价值为的阴性预测价值为100100）。）。肌红蛋白肌红蛋白缺点缺点l 1）特异性较差，但如结合）特异性较差，但如结合碳酸酐酶碳酸酐酶（CA），可提高诊断急性心梗特异性。），可提高诊断急性心梗特异性。2）窗口期太短，回降到正常范围太快

29、，）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在峰值在12h,急性心梗发作后急性心梗发作后16h后测定易后测定易见假阴性。见假阴性。lMbMb与碳酸酐酶与碳酸酐酶联用可提高早期诊断联用可提高早期诊断AMIAMI的特异性。的特异性。cTnMbMbCKCK6 6、缺血修饰性白蛋白（、缺血修饰性白蛋白（IMAIMA）l在缺血在缺血/再灌注发生时，由于自由基等破再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称为缺血

30、修饰白蛋白。变的白蛋白称为缺血修饰白蛋白。20032003年年2 2月月,美国食品药品管理局（美国食品药品管理局（FDA)FDA)已批准已批准IMAIMA测定作为早期心肌缺血的生化测定作为早期心肌缺血的生化标志物标志物,用于对低危患者辅助用于对低危患者辅助ACSACS的诊断。的诊断。l以以0.500.50单位为临界值，单位为临界值，IMAIMA对心肌缺血的对心肌缺血的诊断灵敏度和特异性分别为诊断灵敏度和特异性分别为88%88%和和94%94%，阳性预期值（阳性预期值（PPVPPV）和阴性预期值）和阴性预期值（NPVNPV）分别为）分别为92%92%和和91%91%，受试者工作特，受试者工作特征

31、（征（ROCROC）曲线下面积达）曲线下面积达0.95,0.95,表明表明IMAIMA可可有效地将不稳定心绞痛、心肌坏死与非有效地将不稳定心绞痛、心肌坏死与非心脏疾病、心绞痛样综合征区分开心脏疾病、心绞痛样综合征区分开,IMA,IMA为缺血标志物而不是坏死标志物。为缺血标志物而不是坏死标志物。7、心型脂肪酸结合蛋白（FABP）l它是一组分子量为它是一组分子量为141416KD16KD的胞内蛋白质，存的胞内蛋白质，存在不同脏器中，心脏中的在不同脏器中，心脏中的FABPFABP和肝、小肠中的和肝、小肠中的有明显区别。它是长链脂肪酸的载体，在脂酸有明显区别。它是长链脂肪酸的载体，在脂酸酸代谢中起作用

32、，而心脏中的脂肪酸在能量代酸代谢中起作用，而心脏中的脂肪酸在能量代谢中起重要作用，心肌缺氧时谢中起重要作用，心肌缺氧时FABPFABP在血中升高，在血中升高，特别由于其分子量小、在心肌中含量很高特别由于其分子量小、在心肌中含量很高（0.46mg/g0.46mg/g湿重）湿重）AMIAMI早期就可查到其升高。早期就可查到其升高。有学者在有学者在1010例例AMIAMI患者中发现所有早期标本患者中发现所有早期标本（发病（发病1.54h1.54h）FABPFABP都升高，而都升高，而CK-MBCK-MB仍在正常仍在正常范围。另一研究也发现在发病早期阶段（范围。另一研究也发现在发病早期阶段（0 03h

33、3h）FABPFABP和和CK-MBCK-MB的临床灵敏度分别为的临床灵敏度分别为91.4%91.4%和和20%,FABP20%,FABP显著高于显著高于CK-MBCK-MB。7 7、糖原磷酸化酶、糖原磷酸化酶BBBB（GP-BBGP-BB）lGPGP是一个二聚体酶，有是一个二聚体酶，有3 3种同工酶：种同工酶：GP-BBGP-BB在心在心和脑；和脑；GP-MMGP-MM在骨骼肌；在骨骼肌；GP-LLGP-LL在肝。从初步结在肝。从初步结果看，果看，GP-BBGP-BB早期诊断的优点很明显。一组早期诊断的优点很明显。一组4848例不稳定心绞痛患者有例不稳定心绞痛患者有STST段和段和/或或T

34、T波变化的波变化的1818例中，例中，GP-BBGP-BB、肌红蛋白、肌红蛋白、cTnTcTnT和和CK-MBCK-MB阳性率阳性率分别为分别为88%88%、11%11%、17%17%和和28%28%。另一篇文章对。另一篇文章对2222例例AMIAMI患者，检查发病患者，检查发病2 24 h4 h各项检查的阳性各项检查的阳性率：也是率：也是GP-BBGP-BB最高，达到最高，达到83%83%、肌红蛋白，总、肌红蛋白，总CKCK和和CK-MBCK-MB小于此值，分别为小于此值，分别为58%58%、25%25%和和67%67%。7 7、糖原磷酸化酶、糖原磷酸化酶BBBB（GP-BBGP-BB）lG

35、B-BBGB-BB的早期变化，显然很难用坏死来解的早期变化，显然很难用坏死来解释，因其相对分子质量很大，为释，因其相对分子质量很大，为18.818.8万万 KDKD，远远大于肌钙蛋白和，远远大于肌钙蛋白和CK-MBCK-MB。用心肌。用心肌缺氧来说明可能更为合理。心肌缺氧时缺氧来说明可能更为合理。心肌缺氧时抑制线粒体中抑制线粒体中ATPATP的生成，从而引起一系的生成，从而引起一系列代偿反应，其中之一就是列代偿反应，其中之一就是GPGP分解糖元，分解糖元，生成葡萄糖进行无氧糖酵解。生成葡萄糖进行无氧糖酵解。l正常时正常时GP-BBGP-BB和糖原形成复合物附着于和糖原形成复合物附着于内质网，缺

36、氧时内质网，缺氧时GPGP从从b b型转化为型转化为a a型同时型同时生成葡萄糖生成葡萄糖-1-1-磷酸。磷酸。GPGP和糖原分离后，和糖原分离后，进入细胞浆。当细胞膜因缺氧增高渗透进入细胞浆。当细胞膜因缺氧增高渗透性时，性时，GP-BBGP-BB极易进入血中，这是因为极易进入血中，这是因为心肌和血中心肌和血中GPGP浓度相差很大，所以浓度相差很大，所以GP-GP-BBBB不仅血中浓度升高较早，灵敏度也较不仅血中浓度升高较早，灵敏度也较高。高。7 7、糖原磷酸化酶、糖原磷酸化酶BBBB（GP-BBGP-BB）（二）心血管炎症疾病的标志物（二）心血管炎症疾病的标志物l 炎症是炎症是ACSACS广

37、泛认识的一个关键性组广泛认识的一个关键性组成部分：这种病原性的成分导致利成部分：这种病原性的成分导致利用炎性细胞和蛋白质，作为这些综用炎性细胞和蛋白质，作为这些综合征病人的预测标志物。已提出几合征病人的预测标志物。已提出几种标志物，包括炎症前细胞因子种标志物，包括炎症前细胞因子（即白介素（即白介素6 6和白介素和白介素-1RA-1RA）、肿瘤）、肿瘤坏死因子坏死因子-、粘附分子（即细胞内、粘附分子（即细胞内粘附分子粘附分子-1-1和血管粘附分子和血管粘附分子-1-1）及）及细胞激活标志物。细胞激活标志物。l这些新的标志物目前多用于研究这些新的标志物目前多用于研究工作，由于它们价昂，缺乏标准工作

38、，由于它们价昂，缺乏标准化，在临床工作中的应用受到一化，在临床工作中的应用受到一些限制。据报告，在缺血性心脏些限制。据报告，在缺血性心脏病的病人中，已证实纤维蛋白原病的病人中，已证实纤维蛋白原是一个可靠的和有价值的危险性是一个可靠的和有价值的危险性标志物，在临床上得到广泛地应标志物，在临床上得到广泛地应用。用。1 1、血栓前体蛋白（、血栓前体蛋白（TpPTpP）lAMIAMI的主要病理变化是血栓形成，如果在的主要病理变化是血栓形成，如果在CADCAD患者血中查出形成栓塞的各种因子活患者血中查出形成栓塞的各种因子活动度增高，无疑有助于动度增高，无疑有助于CADCAD的诊断和治疗。的诊断和治疗。反

39、之如果没有任何变化能说明患者存在反之如果没有任何变化能说明患者存在着活跃的血栓病变，则几乎可以排除着活跃的血栓病变，则几乎可以排除AMIAMI的诊断。血栓前体蛋白（的诊断。血栓前体蛋白（TpPTpP）是血凝过）是血凝过程中一个重要产物，它预示着血栓即将程中一个重要产物，它预示着血栓即将形成，是血栓形成的最直接证据。形成，是血栓形成的最直接证据。l初步对初步对2121例发病例发病6 h6 h内的内的AMIAMI患者进行测患者进行测定，定，TpPTpP都出现升高，而不少例都出现升高，而不少例CK-MBCK-MB还还在正常范围。用肝素治疗后在正常范围。用肝素治疗后TpPTpP明显下降，明显下降，停止

40、治疗后停止治疗后TpPTpP又升高。又升高。TpPTpP测定的缺点测定的缺点是特异性较差是特异性较差,除除AMIAMI外还见于其它栓塞外还见于其它栓塞疾病如深部静脉栓塞、肺梗死和脑血管疾病如深部静脉栓塞、肺梗死和脑血管意外等。意外等。1 1、血栓前体蛋白（、血栓前体蛋白（TpPTpP）2 2、可溶性纤维蛋白、可溶性纤维蛋白l可溶性纤维蛋白是纤维蛋白单体与纤维可溶性纤维蛋白是纤维蛋白单体与纤维蛋白原或纤维蛋白降解产物形成的可溶蛋白原或纤维蛋白降解产物形成的可溶性复合物，在血栓前状态时，其血浆浓性复合物，在血栓前状态时，其血浆浓度升高。在度升高。在AMIAMI发生早期即可检测到，但发生早期即可检测

41、到，但心肌特异性差，可作为阴性诊断及病情心肌特异性差，可作为阴性诊断及病情观察以及配合其他特异性指标作早期诊观察以及配合其他特异性指标作早期诊断。断。3 3、超敏、超敏CRPCRPl近年来，近年来，C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）等炎症标志）等炎症标志物在心血管疾病中的应用受到广泛重视。物在心血管疾病中的应用受到广泛重视。研究发现，动脉粥样硬化、血栓形成除研究发现，动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积的过程外，也是一个慢性了是脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症的过程。炎症的过程。CRPCRP是动脉粥样硬化、血栓是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。形成疾病的介导和标志物。lCRP

42、CRP在动脉粥样硬化中的可能作用包括：在动脉粥样硬化中的可能作用包括：激活补体系统；增加分子间黏附作用；激活补体系统；增加分子间黏附作用；增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（LDLLDL）的）的吞噬作用；刺激吞噬作用；刺激NONO的生成；增强纤溶酶的生成；增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性等。原激活抑制物的表达和活性等。CRPCRP对心对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者，具有预测心肌缺血复发危险形术患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用。和死亡危险的作用。l研究表明，个体的研究表明，个体的CRPCRP基础水平和未来心基础

43、水平和未来心血管病的关系密切；血管病的关系密切；CRPCRP水平与用于心血水平与用于心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系。前瞻性研究资病等之间没有直接关系。前瞻性研究资料显示，料显示，CRPCRP是比是比LDL-chLDL-ch更有效的心血管更有效的心血管疾病预测指标；疾病预测指标；CRPCRP在代谢综合征的几乎在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用，这是所有过程中都起着重要的作用，这是CRPCRP与与LDL-chLDL-ch明显不同的另一个显著特点。明显不同的另一

44、个显著特点。血脂评价加血脂评价加CRPCRP评价可增加预测价值。评价可增加预测价值。l由于健康人体内的由于健康人体内的CRPCRP水平通常水平通常3mg/L3mg/L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（hs-CRPhs-CRP，能检测到，能检测到0.3mg/L0.3mg/L的的CRPCRP）。）。hs-CRPhs-CRP的检测费用远小于其他心血管疾的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用。从寿命延长和费用病检查项目的费用。从寿命延长和费用/效果比值这两项指标来看，效果比值这两项指标来看，hs-CRPhs-CRP筛查筛查是高度有效的。美国一些临床医师已将是

45、高度有效的。美国一些临床医师已将hs-CRPhs-CRP检测作为每年健康体检的内容之检测作为每年健康体检的内容之一。一。lhs-CRPhs-CRP临床应用时，应注意人群、性别、临床应用时，应注意人群、性别、年龄、生活习惯等的差异；选用的检测年龄、生活习惯等的差异；选用的检测方法应注意标准化，使检测结果准确、方法应注意标准化，使检测结果准确、可靠。目前一般认为，用于心血管疾病可靠。目前一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，危险性评估时，hs-CRP1.0mg/Lhs-CRP3.0mg/L3.0mg/L为高度危险性。如果为高度危险性。如果hs-hs-CRP10mg/LCRP10mg/L，表明可能存

46、在其他感染，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检应在其他感染控制以后重新采集标本检测。测。4 4、p-p-选择素（选择素（P-selectinP-selectin）l血小板聚集在血栓形成中起重要作用，血小板聚集在血栓形成中起重要作用，在激动剂如二磷酸腺苷、凝血酶或花生在激动剂如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下，促使血小板附着在血四烯酸等作用下，促使血小板附着在血管壁，随后通过血小板膜糖元管壁，随后通过血小板膜糖元b/ab/a受受体和纤维蛋白元结合，促使血小板相互体和纤维蛋白元结合，促使血小板相互聚集。聚集。l在这一过程中有一种物质即在这一过程中有一种物质即GMP-14

47、0GMP-140或者或者P-P-选择素，它来自血小板的选择素，它来自血小板的颗粒和内颗粒和内皮细胞中的皮细胞中的W-PW-P体。其作用为活化血小板体。其作用为活化血小板和白细胞粘附，促进血栓的固化。因此和白细胞粘附，促进血栓的固化。因此P P选择素被分泌入血可看成血小板被活化，选择素被分泌入血可看成血小板被活化，是存在血栓病变的一个较好指标。是存在血栓病变的一个较好指标。l目前有关目前有关P-P-选择素诊断选择素诊断AMIAMI文章不多。有文章不多。有作者报道，不稳定性心绞痛患者在发病作者报道，不稳定性心绞痛患者在发病1 1 h h后，血中就有选择素升高。而稳定性心后，血中就有选择素升高。而稳

48、定性心绞痛变化不大。测定绞痛变化不大。测定P-P-选择素的临床价选择素的临床价值在于可了解患者血小板在疾病病理过值在于可了解患者血小板在疾病病理过程中的作用，特别在考虑是否选用抗血程中的作用，特别在考虑是否选用抗血小板药物治疗时以及判断这些治疗的疗小板药物治疗时以及判断这些治疗的疗效时效时,P-,P-选择素的测定价值更大。选择素的测定价值更大。5 5、IL-IIL-I受体拮抗剂受体拮抗剂l白介素白介素-1-1（IL-1IL-1）受体拮抗剂可调节炎）受体拮抗剂可调节炎症反应，其血清水平与炎症程度相关性症反应，其血清水平与炎症程度相关性良好，是早期的炎症指标。在有前驱症良好，是早期的炎症指标。在有

49、前驱症状的心肌梗死中，它的升高先于坏死指状的心肌梗死中，它的升高先于坏死指标和标和CRP,CRP,其灵敏度比上述指标高。但白其灵敏度比上述指标高。但白介素介素-1-1（IL-1IL-1）受体拮抗剂也会出现于）受体拮抗剂也会出现于其它炎症反应和组织坏死，故其特异性其它炎症反应和组织坏死，故其特异性不高。不高。（三）了解心脏功能的标志物（三）了解心脏功能的标志物 l大量临床研究表明，大量临床研究表明，A A型利钠肽（型利钠肽（A-type A-type natriuretic peptide,ANPnatriuretic peptide,ANP）和）和B B型利钠肽型利钠肽（B-type natr

50、iuretic peptide,BNPB-type natriuretic peptide,BNP）是目）是目前最重要的了解心脏功能的标志物，正在得到前最重要的了解心脏功能的标志物，正在得到临床的广泛重视。两者分别主要由心房和心室临床的广泛重视。两者分别主要由心房和心室分泌。刺激分泌。刺激ANPANP和和BNPBNP释放的主要因素是心肌张释放的主要因素是心肌张力的增加。力的增加。ANPANP的分泌释放调节主要在心房储的分泌释放调节主要在心房储存水平，新合成的很少；存水平，新合成的很少；BNPBNP的合成、分泌释的合成、分泌释放调节主要在基因表达水平。放调节主要在基因表达水平。lANPANP和和