中医内科学-消渴课件.ppt

《中医内科学-消渴课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医内科学-消渴课件.ppt（91页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第七章第七章 气血津液病证气血津液病证第四节第四节 消渴消渴【目的要求【目的要求】熟悉消渴的概念及临床特征。熟悉消渴的概念及临床特征。熟悉消渴的主要病因、病机。熟悉消渴的主要病因、病机。熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。熟悉消渴的辨证要点。熟悉消渴的辨证要点。掌握消渴的治疗原则及辨证论治。掌握消渴的治疗原则及辨证论治。了解消渴的并发症和预防调护。了解消渴的并发症和预防调护。【概述【概述】1 1、定义：定义：消渴指以多饮、多食、多尿、或伴体重消渴指以多饮、多食、多尿、或伴体重减轻甚至消瘦为主要临床表现的一种病症。减轻甚至消瘦为主要临床表现的一种病症。临床

2、特征：临床特征：“三多一少三多一少”。古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等瘅瘅dn 1.由劳累造成的病。瘅由劳累造成的病。瘅,痨病痨病也。从疒也。从疒,单声。单声。说文说文 2.憎恨：彰善恶。憎恨：彰善恶。3.古同古同“疸疸”，黄疸病。，黄疸病。中医指热症：脾。火中医指热症：脾。火（即（即“丹毒丹毒”）。）。2 2、历史沿革：历史沿革：u内经内经：首载消渴之名，认为消渴是由：首载消渴之名，认为消渴是由五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，而内热是其主要病机。而内热是其主要病机。u灵枢灵枢五变五变：五脏皆柔弱者，善病消瘅：五脏皆柔弱者，善病消瘅u灵枢

3、灵枢本脏本脏：心脆则善病消瘅热中，肺脆则善病消瘅易伤心脆则善病消瘅热中，肺脆则善病消瘅易伤 肝脆则善病消瘅易伤，脾脆则善病消瘅易伤肝脆则善病消瘅易伤，脾脆则善病消瘅易伤 肾脆则善病消瘅易伤肾脆则善病消瘅易伤1.先天不足，遗传因素先天不足，遗传因素2.先天禀赋不足，后天失养而至衰弱先天禀赋不足，后天失养而至衰弱时，可导致消渴病发生或加重时，可导致消渴病发生或加重3.糖尿病的发病具有明显的遗传因素糖尿病的发病具有明显的遗传因素2 2、历史沿革：历史沿革：u内经内经：首载消渴之名，认为消渴是由：首载消渴之名，认为消渴是由五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，而内热是

4、其主要病机。而内热是其主要病机。v素问素问奇病论篇奇病论篇：“此肥美之所发也此肥美之所发也此肥美之所发也此肥美之所发也，此，此人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，治之以兰，治之以兰，治之以兰，除陈气也除陈气也除陈气也除陈气也。”长期过食肥甘厚味会导致脾长期过食肥甘厚味会导致脾之运化转输功能受损，水谷之运化转输功能受损，水谷精微变成湿浊之气，进一步精微变成湿浊之气，进一步困脾使之更损，湿浊之气郁困脾使之更损，湿浊之气郁而化热，久而转为消渴而化热，久而转为消渴运用佩兰等辛香燥运用佩兰等

5、辛香燥湿之品，袪除体内湿之品，袪除体内淤积的陈腐秽浊之淤积的陈腐秽浊之气，使脾能运化，气，使脾能运化，水谷精微得以转输、水谷精微得以转输、布散，五脏六腑得布散，五脏六腑得以受津滋润以受津滋润2 2、历史沿革：历史沿革：u内经内经：首载消渴之名，认为消渴是由五：首载消渴之名，认为消渴是由五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，而内脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，而内热是其主要病机。热是其主要病机。v灵枢灵枢五变五变：“其心刚，刚则多怒，怒则气其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故名消瘅。行，转而为热，

6、热则消肌肤，故名消瘅。”肝主疏泄调理气机、喜条达，肝主疏泄调理气机、喜条达，若长期过度的精神刺激，七若长期过度的精神刺激，七情内伤使气机逆乱，影响肝情内伤使气机逆乱，影响肝主疏泄之功能，肝郁而气滞，主疏泄之功能，肝郁而气滞，气滞而血瘀，郁瘀而化火，气滞而血瘀，郁瘀而化火，热消成疾热消成疾u外台秘要外台秘要消渴消中门消渴消中门：最先记载消渴：最先记载消渴尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的论述。论述。v引引古今录验方古今录验方：“渴而饮水多，渴而饮水多，小便小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”v引祠部李郎中云：引祠部李

7、郎中云：“消渴者，消渴者，每发即小便每发即小便至甜至甜”，服药后，服药后，“得小便咸若如常得小便咸若如常”。金匮要略金匮要略消渴小便利淋病脉证治消渴小便利淋病脉证治：立专篇加立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。以论述，并最早提出治疗方药。u“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。气丸主之。”u“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。小便即数。”u“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”u诸病源候论诸病源候论消渴候消渴候：初步认识到体育：初步

8、认识到体育疗法对治疗消渴的意义，并对疗法对治疗消渴的意义，并对其并发症有所其并发症有所论述论述。v“先行一百二百步，多者千步，然后食之。先行一百二百步，多者千步，然后食之。”健康教育、运动、饮食三者结合预防健康教育、运动、饮食三者结合预防和治疗糖尿病和治疗糖尿病思想超前，超强的洞察力思想超前，超强的洞察力隋、唐、宋提出后期变证：隋、唐、宋提出后期变证：诸病源论诸病源论“其病变多发痈疽。其病变多发痈疽。”圣济总录圣济总录“消渴者消渴者久不治，变为痈疽。久不治，变为痈疽。”河间六书河间六书“可变为雀盲和内障。可变为雀盲和内障。”儒门事亲儒门事亲“夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之类夫消渴者，多系聋盲

9、、疮癣、痤疿之类”或或“肺痿劳嗽肺痿劳嗽”。外台秘要外台秘要：“渴而饮水多，小便数，渴而饮水多，小便数，甜者，甜者，皆是消渴病也。皆是消渴病也。”又说；又说；“每发即小便至甜每发即小便至甜”；“焦枯消瘦焦枯消瘦”。u证治准绳证治准绳消瘅消瘅：在前人论述的基础：在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范。上，对三消的临床分类作了规范。v“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）谓肾消）。”u三消论三消论：提倡三消燥热学说，主张治：提倡三消燥热学说，主张治三消当以清热泻火，

10、养阴生津为要。三消当以清热泻火，养阴生津为要。v“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血液衰虚，液衰虚，阳气悍而燥热郁甚阳气悍而燥热郁甚。”v“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已。结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已。”u医贯医贯消渴论消渴论：力主三消肾虚学说，：力主三消肾虚学说，提倡治三消当以治肾为本。提倡治

11、三消当以治肾为本。v“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？人之水火得其平，气血得其养，何消之有？其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，故治消之法，无分上中下，先治肾为急，故治消之法，无分上中下，先治肾为急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降其心唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣火，滋其肾水，则渴自止矣。”u慎斋遗书慎斋遗书渴渴：治消渴强调以调养脾胃：治消渴强调以调养脾胃为主，特别重视养脾阴。为主，特别重视养脾阴。v“盖多食不饱，饮多不止

12、渴，脾阴不足也。盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”v“专补脾阴之不足，用参苓白术散。专补脾阴之不足，用参苓白术散。”3 3、范围：范围：消渴病与西医学的糖尿病基本一致。消渴病与西医学的糖尿病基本一致。尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。治。30年回首，糖尿病发病率迅速年回首，糖尿病发病率迅速攀升攀升1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患

13、病率2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2007-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%中国糖尿病流行趋势严峻中国糖尿病流行趋势严峻Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病1614121086420患病率患病率9.7%人数人数0.92亿亿患病率患病率15.5%人数人数1.48亿亿患病率（%）糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素遗传因素u中国人是糖尿病的易感人群中国人是糖尿病的易感人群环境因素环境因素u膳食结构改变：总热量过剩膳食结构改变：总

14、热量过剩u生活方式改变：体力活动减少生活方式改变：体力活动减少老龄化老龄化u在调整其他因素后，年龄每增加在调整其他因素后，年龄每增加10 岁糖尿病的患病率增加岁糖尿病的患病率增加68%筛选方法筛选方法u使用一步法使用一步法OGTT 的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中，糖尿病前期的人群中70%是孤立的是孤立的IGT中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版临床分型临床分型特点特点1型糖尿病(5-10%)细

15、胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断其他特殊类型糖尿病细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型糖尿病分型糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版糖尿病的诊断糖尿病糖尿病糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血糖水平任意时间血糖水平11.1 mmol11.1 mmol/L/L或空腹血糖或空腹血糖(FPG

16、)(FPG)水平水平7.0 mmol/L7.0 mmol/L；或或OGTTOGTT试验中，试验中，2 2小时血糖小时血糖(2 h PG)(2 h PG)水平水平l1.1mmol/Ll1.1mmol/L空腹血糖损害空腹血糖损害(IFG)(IFG)FPG6.1mmol/LFPG6.1mmol/L但但7.0mmol/L7.0mmol/L且且OGTT2hPG7.8mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常糖耐量异常(IGT)(IGT)FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L且且OGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mmol/L但但11.1mmol/L 11.

17、1mmol/L?漏漏诊诊糖尿病并发症是致死致残的主糖尿病并发症是致死致残的主要原因要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S7

18、8S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4 糖尿病视网膜病变 视力进行性下降直至失明！失失 明明眼底出血及渗出眼底出血及渗出眼底有新生血管眼底有新生血管 糖尿病肾病 肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏早期损害肾脏早期损害微量的蛋白尿微量的蛋白尿肾脏损害加重肾脏损害加重大量的蛋白尿大量的蛋白尿肾肾 衰衰 竭竭糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“杀手”警惕：很多患者无胸痛症状！心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭胸闷、胸痛胸闷、胸痛

19、糖尿病性脑血管病 头晕、肢体麻木头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡严重者瘫痪、死亡阳痿阳痿腹泻腹泻 便秘便秘糖尿病神经病变的症状糖尿病神经病变的症状痛觉过敏或丧失痛觉过敏或丧失肢端麻木肢端麻木活动受限、活动受限、肌无力、肌肌无力、肌萎缩萎缩溃疡和感染糖尿病足糖尿病足坏死和截肢坏死和截肢下肢缺血引起的溃疡、坏死下肢缺血引起的溃疡、坏死糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。灼热、针刺等。竟不知疼痛！一个星期的图钉！神经病

20、变引起的溃疡神经病变引起的溃疡【病因病机【病因病机】1 1、病因：病因：禀赋不足禀赋不足 饮食失节饮食失节 情志失调情志失调 劳逸失调劳逸失调禀赋不足禀赋不足先先天天禀禀赋赋不不足足精精气气不不足足肾肾不不藏藏精精精精亏亏液液竭竭消消 渴渴饮食失节饮食失节 消消 渴渴辛辛辣辣香香燥燥损损伤伤脾脾胃胃脾脾胃胃运运化化失失司司积积热热内内蕴蕴过过食食肥肥甘甘醇醇酒酒厚厚味味消消谷谷耗耗液液情志失调情志失调郁郁久久化化热热郁郁怒怒伤伤肝肝劳劳心心竭竭虑虑火火热热内内燔燔消消灼灼肺肺胃胃肾肾阴阴津津消消 渴渴现代研究表明现代研究表明:肝脏是胰岛素发挥生理效应，肝脏是胰岛素发挥生理效应，维持血糖平衡的重

21、要器官。精神紧张，情绪维持血糖平衡的重要器官。精神紧张，情绪波动，可引起与胰岛素对抗的激素如生长激波动，可引起与胰岛素对抗的激素如生长激素、肾上腺素、去甲基肾上腺素等的分泌，素、肾上腺素、去甲基肾上腺素等的分泌，以致血糖升高，故治疗糖尿病可运用疏肝调以致血糖升高，故治疗糖尿病可运用疏肝调气法贯穿于各阶段。气法贯穿于各阶段。情志失调情志失调劳逸失调劳逸失调肾肾精精气气亏亏虚虚房房事事不不节节 过过于于安安逸逸虚虚火火内内生生肾肾虚虚肺肺燥燥胃胃热热消消 渴渴病因病机病因病机 小结小结禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺饮食失节 积热内蕴 亏损 胃 消渴情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾劳逸失调 肾精亏损

22、 病因病机病因病机n病病 性：性：本虚标实本虚标实n病机特点：阴虚燥热病机特点：阴虚燥热n 阴津亏损为本阴津亏损为本n 燥热偏胜为标燥热偏胜为标n病变脏腑：主要在病变脏腑：主要在肺、脾胃、肾，肺、脾胃、肾，n 尤以尤以肾肾为关键。为关键。互为因果互为因果饮食不节，积热于胃饮食不节，积热于胃郁怒伤肝，肝气郁结郁怒伤肝，肝气郁结劳心竭虑，营谋强思劳心竭虑，营谋强思消灼肺胃阴津消灼肺胃阴津 消渴消渴 胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥 肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；

23、肺不布津则口渴多饮。出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。病因病机病因病机饮食劳倦，伤及脾胃 运化乏力运化乏力消渴消渴 脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，小便，故小便味甘故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故；水谷精微不能濡养肌肉，故形形体日渐消瘦。体日渐消瘦。病因病机病因病机先天禀赋不足房劳过度 肾阴亏损肾阴亏损虚火内生虚火内生 上燔心肺上燔心肺 中灼脾胃中灼脾胃 肾之开阖失司肾之开阖失司固摄失权固摄失权 消消渴渴 肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养

24、，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多且味甜。随小便而排出体外，故尿多且味甜。病因病机病因病机 肺：主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃：为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾：为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则

25、胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多且味甜。【诊查要点【诊查要点】1 1、诊断依据：诊断依据：特征性的症状特征性的症状：口渴多饮、多食易饥、：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦为主要表现；或无症尿频量多、形体消瘦为主要表现；或无症状，体检时发现。状，体检时发现。可能性可能性的症状的症状：久病可出现四肢麻木、：久病可出现四肢麻木、疼痛、胸痹心痛、雀盲、中风、痈疮、水疼痛、胸痹心痛、雀盲、中风、痈疮、水肿等并发症肿等并发症。家族史家族史：供诊断参考。供诊断参考。2 2、病证鉴别：病证鉴别：消渴与一般口渴症消渴与一般口渴症（非教材内容）（非教材内容）：消

26、渴消渴一般口渴症一般口渴症相同点相同点相同点相同点 均有口渴多饮。均有口渴多饮。不同点不同点不同点不同点 伴多食、多伴多食、多尿、尿甜、瘦尿、尿甜、瘦削等。削等。各随其所患病证的不各随其所患病证的不同而出现相应的临床症同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。尿甜、瘦削等。消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：消渴消渴瘿病瘿病相同点相同点相同点相同点 均有均有多食易饥，消瘦多食易饥，消瘦。不同点不同点不同点不同点 伴多饮、多尿、尿伴多饮、多尿、尿甜等症甜等症易情绪激动，心悸，易情绪激动，心悸，眼突，手颤，多汗，眼突，手颤，多汗，大便

27、次数增多，颈部大便次数增多，颈部一侧或两侧肿大等症一侧或两侧肿大等症消渴与渴病（尿崩症）消渴与渴病（尿崩症）（非教材内容）（非教材内容）：消渴消渴渴病（尿崩症）渴病（尿崩症）相同点相同点相同点相同点均有均有口渴多饮、尿频量多口渴多饮、尿频量多。不同点不同点不同点不同点 伴多食易伴多食易饥、消瘦、尿饥、消瘦、尿甜等症，甜等症，尿糖尿糖阳性，血糖升阳性，血糖升高高。多奇渴狂饮，饮水不止，多奇渴狂饮，饮水不止，一日断水可死亡；尿量多，一日断水可死亡；尿量多，日排尿量少者日排尿量少者2500ml2500ml，多者，多者可达可达10000ml10000ml以上；尿清如水，以上；尿清如水，尿比重在尿比重在

28、1.0101.010以下，以下，尿糖阴尿糖阴性，血糖正常性，血糖正常。3 3、相关检查：、相关检查：空腹、葡萄糖耐量试验及尿糖空腹、葡萄糖耐量试验及尿糖 ；T T3 3、T T4 4、FTFT3 3、FTFT4 4、TSH TSH（以排除甲亢）；（以排除甲亢）；抗抗SS-ASS-A、抗、抗SS-BSS-B、RF RF（以排除干燥综合征）（以排除干燥综合征）尿酮、血酮、血糖、血浆渗透压（区分糖尿病昏迷尿酮、血酮、血糖、血浆渗透压（区分糖尿病昏迷的类型）；的类型）；二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯、钙（是否存在二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯、钙（是否存在代谢性酸中毒）代谢性酸中毒）；尿素氮、肌酐、尿

29、微量蛋白（是否存在糖尿病肾病）尿素氮、肌酐、尿微量蛋白（是否存在糖尿病肾病）。【辨证论治【辨证论治】1 1、辨证要点：、辨证要点：u辨病位：辨病位：上消上消上消上消：以：以肺燥肺燥肺燥肺燥为主，为主，多饮多饮多饮多饮症状较为突出者；症状较为突出者；中消中消中消中消：以：以胃热胃热胃热胃热为主，为主，多食多食多食多食症状较为突出者；症状较为突出者；下消下消下消下消：以：以肾虚肾虚肾虚肾虚为主，为主，多尿多尿多尿多尿症状较为突出者。症状较为突出者。u辨标本的主次：辨标本的主次：阴虚为本阴虚为本 燥热为标燥热为标 初起初起以燥热津伤为主；以燥热津伤为主；病久病久阴虚燥热互见，阴虚为主；阴虚燥热互见，

30、阴虚为主；上焦、中焦多燥热，下焦多阴虚。上焦、中焦多燥热，下焦多阴虚。u辨本症与并发症：辨本症与并发症：本症：多饮、多食、多尿和消瘦；本症：多饮、多食、多尿和消瘦；并发症：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、胸痹并发症：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、胸痹心痛、中风等。心痛、中风等。2 2、治疗原则：、治疗原则：u基本治法：基本治法：养阴生津、清热润燥养阴生津、清热润燥。治本治本 治标治标 医学心悟三消 “治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。具体施治时应予注意具体施治时应予注意 以下几点：以下几点：常用清热润燥、养阴生津，慎用攻伐苦常用清

31、热润燥、养阴生津，慎用攻伐苦寒之品寒之品 益气养阴，扶正固本益气养阴，扶正固本 ；从脾论治，分清泌浊从脾论治，分清泌浊 ；治分三消，立足于肾治分三消，立足于肾 ；活血化瘀贯穿始终。活血化瘀贯穿始终。3 3、分证论治：、分证论治：u(1)(1)肺热津伤肺热津伤 u(2)(2)胃热炽盛胃热炽盛u(3)(3)气阴两虚气阴两虚u(4)(4)肾阴亏虚肾阴亏虚u(5)(5)阴阳两虚阴阳两虚（1）肺热津伤证）肺热津伤证 u主症：口渴多饮，多食，多尿；。主症：口渴多饮，多食，多尿；。u兼次症：口舌干燥，烦热。兼次症：口舌干燥，烦热。u舌象：舌质红红，苔薄黄。舌象：舌质红红，苔薄黄。u脉象：脉数。脉象：脉数。u

32、证机概要：肺燥生热，津液失布。证机概要：肺燥生热，津液失布。u治法：清热润肺，生津止渴。治法：清热润肺，生津止渴。u代表方：消渴方加减。代表方：消渴方加减。u常用药：常用药：v天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养生津清热，养阴增液阴增液v黄连、黄芩、知母黄连、黄芩、知母清热降火清热降火 u加减：加减：v若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者选用玉泉选用玉泉丸或二冬汤。丸或二冬汤。u主症：多食易饥。主症：多食易饥。u兼次症：口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。兼次症：口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。u舌象：苔黄。舌象：苔黄。u脉象：脉

33、实有力。脉象：脉实有力。u证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液，证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液，肌失充养。肌失充养。（2）胃热炽盛证）胃热炽盛证 u治法：清泻胃火，养阴增液。治法：清泻胃火，养阴增液。u代表方：玉女煎。代表方：玉女煎。u常用药：常用药：生石膏、知母、黄连、栀子生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火清胃泻火玄参、生地黄、麦冬、石斛、玉竹玄参、生地黄、麦冬、石斛、玉竹滋肺胃之阴滋肺胃之阴u加减：加减：大便秘结不行大便秘结不行用增液承气汤润燥通腑，增水行舟。用增液承气汤润燥通腑，增水行舟。本证亦可选用白虎加人参汤。本证亦可选用白虎加人参汤。燥热内炎，口舌生疮，用黄连解毒汤。燥热内

34、炎，口舌生疮，用黄连解毒汤。u主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少。减少。u兼次症：精神不振，倦怠乏力。兼次症：精神不振，倦怠乏力。u舌象：舌质淡红，苔少而干。舌象：舌质淡红，苔少而干。u脉象：脉细弱。脉象：脉细弱。u证机概要：气阴不足，脾失健运。证机概要：气阴不足，脾失健运。（3）气阴两虚证）气阴两虚证u治法：健脾益气，生津养胃。治法：健脾益气，生津养胃。u代表方：生脉散合七味白术散加减。代表方：生脉散合七味白术散加减。u常用药：常用药：v太子参、白术、茯苓、甘草、黄芪、怀山药太子参、白术、茯苓、甘草、黄芪、怀山药健健脾益气脾益气v木香、藿香、葛根

35、木香、藿香、葛根醒脾行气，升清生津醒脾行气，升清生津v麦冬、五味子、玉竹、石斛麦冬、五味子、玉竹、石斛养阴生津益胃养阴生津益胃 u加减：加减：v肺有燥热肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺；加地骨皮、知母、黄芩清肺；v口渴明显口渴明显加天花粉、生地养阴生津；加天花粉、生地养阴生津；v气短汗多气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津；加五味子、山萸肉敛气生津；v食少腹胀食少腹胀加砂仁、佛手、鸡内金健脾助运。加砂仁、佛手、鸡内金健脾助运。u主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。u兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒

36、。燥，皮肤干燥，瘙痒。u舌象：舌红苔少。舌象：舌红苔少。u脉象：脉细数。脉象：脉细数。u证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。（4）肾阴亏虚证）肾阴亏虚证u治法：滋阴固肾。治法：滋阴固肾。u代表方：六味地黄丸加减。代表方：六味地黄丸加减。u常用药：常用药：v熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精固肾益精v怀山药怀山药滋补脾阴、固摄精微滋补脾阴、固摄精微v茯苓茯苓健脾渗湿健脾渗湿v泽泻、丹皮泽泻、丹皮清泄火热清泄火热 u加减：加减：v阴虚火旺，烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者阴虚火旺，烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者加知加知母、黄柏滋阴泻火；母、黄柏滋

37、阴泻火；v气阴两虚气阴两虚太子参、黄芪；太子参、黄芪；v尿量多而混浊者尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；v若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者用生脉散用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；v如见神昏、肢厥、脉微细者如见神昏、肢厥、脉微细者可合参附龙牡汤益气可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。敛阴，回阳救脱。u主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏，主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏，或清长。或清长。u兼次症：兼次症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢

38、冷，阳痿或月经不调。四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。u舌象：舌苔淡白而干。舌象：舌苔淡白而干。u脉象：脉沉细无力。脉象：脉沉细无力。u证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。（5）阴阳两虚证）阴阳两虚证u治法：补肾养阴，益阳固摄。治法：补肾养阴，益阳固摄。u代表方：金匮肾气丸加减。代表方：金匮肾气丸加减。u常用药：常用药：v熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精固肾益精v怀山药怀山药滋补脾阴、固摄精微滋补脾阴、固摄精微v茯苓茯苓健脾渗湿健脾渗湿v附子、肉桂附子、肉桂温肾助阳温肾助阳 u加减：加减：v尿量多而混浊者尿量多而

39、混浊者加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；金樱子等益肾收摄；v身体困倦，气短乏力者身体困倦，气短乏力者加党参、黄芪、黄精补加党参、黄芪、黄精补益正气；益正气；v阳虚畏寒者阳虚畏寒者酌加鹿茸粉酌加鹿茸粉0.5g0.5g冲服，以启动元阳，冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化。助全身阳气之气化。（6）伴发情况伴发情况瘀血瘀血并发症并发症瘀血瘀血 u消渴多伴有瘀血的病变。消渴多伴有瘀血的病变。u上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活

40、血化瘀的方药。均可酌加活血化瘀的方药。u常用药：丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，常用药：丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配用降糖活血方。或配用降糖活血方。并发症并发症u消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。时，积极治疗并发症。u常见并发症：白内障、雀盲、耳聋、疮毒痈疽、常见并发症：白内障、雀盲、耳聋、疮毒痈疽、肺痨、水肿、中风等。肺痨、水肿、中风等。【临证备要【临证备要】一、消渴当综合治疗。消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、

41、饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。【临证备要【临证备要】二、消渴重视调整饮食控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。在经饮食控制、运动锻炼及中药治疗后，血糖仍高的患者，有必要适当配合应用西药的降糖药。【临证备要【临证备要】三、消渴重视活血化瘀瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。血管损害是糖尿病多种并发症的病

42、理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，活血化瘀贯穿始终，以期提高疗效。运动是手段运动是手段教育是核心教育是核心饮食是基础饮食是基础监测是保障监测是保障达标是关键达标是关键药物是武器药物是武器消渴病的综合治疗消渴病的综合治疗【预防调护【预防调护】1 1、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。其中，尤其是节制饮食，十分重要的意义。其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。具有基础治疗的重要作用。2

43、 2、戒烟酒、浓茶及咖啡等。、戒烟酒、浓茶及咖啡等。3 3、保持情志平和，制订并实施有规律的生、保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。活起居制度。一、消渴概念二、病因病机、总病机三、鉴别诊断：瘿病四、消渴变证（胸痹、眩晕、中风、水肿、视朦、坏疽、疮疡、四肢麻木）五、分证论治【结语【结语】病案实例病案实例刘某，女，刘某，女，6262岁，干部，岁，干部，2002-3-182002-3-18初诊。初诊。一一个个月月前前自自觉觉口口干干，多多饮饮，多多尿尿，逐逐渐渐消消瘦瘦、疲疲劳劳，休休息息后后不不能能缓缓解解而而来来诊诊。现现症症：尿尿多多，尿尿浊浊如如脂脂膏膏，口口干干欲欲饮饮，腰腰酸酸

44、膝膝软软，疲疲劳劳。查查体体：T36.8T36.8C C，P8P8次次/分分，R18R18次次/分分，BPl20BPl2090mmHg90mmHg，神神清清，体体瘦瘦，心心、肺肺未未见见异异常常，肝肝脾脾未未触触及及，双双下下肢肢无无浮浮肿肿，舌舌红红，少少苔苔，脉脉沉沉细细。辅辅助助检检查查：空空腹腹血血糖糖10.1mmol10.1mmolL L，尿糖：。，尿糖：。要要求求：根根据据以以上上病病案案资资料料，按按照照给给定定的的格格式式，完成考试病历完成考试病历参考答案（一）参考答案（一）辨辨病病辨辨证证依依据据：患患者者年年老老，肾肾气气自自亏亏，肾肾阴阴不不足足，肾肾虚虚无无以以约约束束

45、小小便便，故故尿尿多多、肾肾失失固固摄摄，水水谷谷精精微微下下注注，故故小小便便混混浊浊如如脂脂膏膏。肾肾阴阴不不足足，津津不不上上承承则则口口干干。肾肾精精不不足足，腰腰膝膝失失养养，故故腰腰膝膝酸酸软软，疲疲劳。舌红，少苔，脉沉细为阴虚之象。劳。舌红，少苔，脉沉细为阴虚之象。西医诊断依据；西医诊断依据；1 1、多尿，多饮，消瘦，疲劳一个月，、多尿，多饮，消瘦，疲劳一个月，2 2、空腹血糖、空腹血糖10101mmol1mmolL L，尿糖：。，尿糖：。参考答案（二）参考答案（二）入院诊断：入院诊断：中医诊断；消渴中医诊断；消渴 肾阴亏虚肾阴亏虚 西医诊断：糖尿病西医诊断：糖尿病 治法：滋阴固

46、肾治法：滋阴固肾 方药：六味地黄丸加减方药：六味地黄丸加减 熟地熟地15g 15g 山药山药20g 20g 山萸肉山萸肉15g 15g 丹皮丹皮loglog 益智仁益智仁20g20g党参党参15g 15g 枸杞子枸杞子15g 15g 茯苓茯苓20g20g 泽泻泽泻log log 菟丝子菟丝子30g 30g 天花粉天花粉20g 20g 黄精黄精15g15g 陈某，女，陈某，女，7070岁，因多饮、多尿岁，因多饮、多尿1010余年，加重伴神疲余年，加重伴神疲 乏力乏力7 7天由门诊拟天由门诊拟2 2型糖尿病于型糖尿病于20022002年年8 8月月1515日收入院。日收入院。患者有糖尿病史患者有糖

47、尿病史1010余年余年 ，一直服口服降糖药治疗，一直服口服降糖药治疗，血糖控制不理想。一周来觉多饮、多尿再发，神疲乏力，血糖控制不理想。一周来觉多饮、多尿再发，神疲乏力，面色恍白，纳呆，头晕，畏寒多衣，大便稍硬，舌质暗红，面色恍白，纳呆，头晕，畏寒多衣，大便稍硬，舌质暗红，苔薄黄干，脉细弦。苔薄黄干，脉细弦。辅助检查：空腹血糖辅助检查：空腹血糖23mmol/l23mmol/l，尿糖，尿糖56mmol/l56mmol/l。请回答：请回答：1 1、中医诊断、分型、中医诊断、分型 2 2、治则、治则 3 3、方药、方药答案：中医诊断：消渴分型：阴损及阳，阴阳两虚，兼瘀 血内阻。治则：温阳滋阴，益气活血。方药：肾气丸加益气活血之品。