抗菌药物合理应用培训课件.pptx

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1、抗菌药物合理应用培训抗菌药物定义抗菌药物定义主主要要限限于于治治疗疗细细菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、立立克克次次体体、螺螺旋旋体体、真真菌菌等等病病原原微微生生物物所所致致的的感感染染性性疾疾病病的的抗抗菌菌药药物物,不不包包括括病病毒毒性性疾疾病病和和寄生虫病的治疗药物寄生虫病的治疗药物 一、抗一、抗 菌菌 药药 物物 概概 述述19281928年年 青霉菌。青霉菌。19351935年年 百浪多息百浪多息(磺胺类磺胺类)19401940年年 提纯青霉素提纯青霉素,并用于临床。并用于临床。1940195019401950年年 链链霉霉素素(1944),(1944),氯氯霉霉素素、多多粘粘

2、菌菌素素(1947),(1947),金金霉霉素素(1948),(1948),土土霉霉素素(1950),(1950),红霉素红霉素(1952),(1952),卡那霉素卡那霉素(1957),(1957),利福霉素利福霉素(1957)(1957)19591959年年 分离提纯出青霉素母核分离提纯出青霉素母核6-6-氨基青霉烷酸。氨基青霉烷酸。1960197019601970年年 庆庆大大霉霉素素、妥妥布布霉霉素素、竹竹桃桃霉霉素素、螺螺旋旋霉霉素素、氨氨基基糖糖苷苷类类、大环内酯类及林可霉素等问世。大环内酯类及林可霉素等问世。1970198019701980年年 半半合合成成青青霉霉素素问问世世,推

3、推出出酰酰脲脲类类青青霉霉素素,头头孢孢菌菌素素迅迅速速发发展展。硫霉素被发现硫霉素被发现,同时第一个同时第一个-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸问世克拉维酸问世 1980199019801990年年 第第三三代代头头孢孢菌菌素素,新新型型-内内酰酰胺胺类类,喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药物物迅迅速速发发展。展。1980200019802000年年 新新型型-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素包包括括头头孢孢烯烯类类,碳碳青青霉霉烯烯类类,-,-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂,口口服服高高效效头头孢孢菌菌素素等等问问世世。喹喹诺诺酮酮类类新新品品种种的的开开发发,侧侧重重扩扩大大抗菌谱抗菌谱,改变药

4、代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类:青霉素类青霉素类,头孢菌素类头孢菌素类,碳青霉烯类等碳青霉烯类等大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类:红霉素红霉素,罗红霉素罗红霉素,克拉霉素克拉霉素,阿奇霉素阿奇霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类:链霉素链霉素,庆大霉素庆大霉素,依替米星依替米星,阿米卡星阿米卡星四四四四 环环环环 素素素素 类类类类:四环素四环素,土霉素土霉素,多西环素多西环素,米诺环素米诺环素喹喹喹喹 诺诺诺诺 酮酮酮酮 类类类类:“沙星沙星”

5、家族家族磺磺磺磺 胺胺胺胺 类类类类:磺胺嘧啶磺胺嘧啶,磺胺异恶唑磺胺异恶唑,SMZ咪咪咪咪 唑唑唑唑 类类类类:甲硝唑甲硝唑,奥硝唑奥硝唑其其其其 他他他他 类类类类:磷霉素磷霉素,利奈唑胺利奈唑胺,夫西地酸夫西地酸,万古霉素万古霉素抗抗抗抗 真真真真 菌菌菌菌 药药药药:伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑抗菌药物的分类及代表品种抗菌药物的分类及代表品种1 1、耐药性、耐药性2 2、毒副反应、变态反应、毒副反应、变态反应3 3、菌群失调、二重感染和院内感染、菌群失调、二重感染和院内感染4 4、资源有限、资源有限,研发费用特

6、别昂贵研发费用特别昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物摆在我们面前的问题 二抗菌药物临床应用指导原则主要内容二抗菌药物临床应用指导原则主要内容20042004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(旧版旧版)20152015年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(新版新版)指导原则指导原则目录目录第一部分第一部分第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则基本原则基本原则第二部分第二部分第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的管理管理管理管理第三部分

7、第三部分第三部分第三部分 各类各类各类各类抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物的习惯证和注意事项的习惯证和注意事项的习惯证和注意事项的习惯证和注意事项第四部分第四部分第四部分第四部分 各类各类各类各类细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染的经验性治疗原则的经验性治疗原则的经验性治疗原则的经验性治疗原则 指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则抗抗菌菌药药物物在在特特别别病病理理、生生理理状状况况患患者者中中应应用用的的基基本原则本原则(一一

8、)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则诊断为细菌感染者诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物 尽尽早早查查明明感感染染病病原原,依依照照病病原原种种类类及及药药敏敏试试验验结结果果选选用用抗菌药物抗菌药物抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗依照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药依照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综综合合患患者者病病情情、病病原原菌菌种种类类及及抗抗菌菌药药物物特特点点制制定定抗抗菌菌治疗方案。治疗方案。一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时。小时。然然而而,败败血血症症、感感染染性性心心内内

9、膜膜炎炎、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、伤伤寒寒、布布鲁鲁菌菌病病、骨骨髓髓炎炎、溶溶血血性性链链球球菌菌咽咽炎炎和和扁扁桃桃体体炎炎、深深部部真真菌菌病病、结结核核病病等等需较长的疗程方能完全治愈需较长的疗程方能完全治愈,并防止复发。并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药以确保药效效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量幸免抗菌药物的局部应用宜尽

10、量幸免 给药疗程给药疗程抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征 1 1、病病原原菌菌尚尚未未查查明明的的严严重重感感染染,包包括括免免疫疫缺缺陷陷者者的的严严重重感染。感染。2 2、单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制严严重重感感染染,需需氧氧菌菌及及厌厌氧氧菌菌混混合感染。合感染。3 3、需需长长疗疗程程治治疗疗,但但病病原原菌菌易易对对某某些些抗抗菌菌药药物物产产生生耐耐药药性的感染性的感染(例如侵袭性真菌病、结核病等例如侵袭性真菌病、结核病等)。4 4、毒毒性性较较大大的的抗抗菌菌药药物物,联联合合用用药药时时剂剂量量可可适适当当减减少少,但需有临床资料证明其同样有效。但需有临

11、床资料证明其同样有效。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则非手术患者预防用药非手术患者预防用药 用用于于预预防防一一种种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染,估估计计有有效效;如如目目的的在在于于防防止止任任何何细细菌菌入入侵侵,则则往往往往无效无效 预预防防在在一一段段时时间间内内发发生生的的感感染染估估计计有有效效;长长期期预预防防用用药药,常不能达到目的常不能达到目的 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力昏迷、休

12、克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。详见指导原则附录详见指导原则附录1:1:抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用的应用外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则基本原则 依照手术野有否污染或污染估计依照手术野有否污染或污染估计,决定是否预防用药决定是否预防用药1 1、清洁手术清洁手术 通常不需要预防应用抗生素通常不需要预防应用抗生素,仅在以下情况仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/异物植入手术异物植入手术/高龄、高龄、糖尿病、免疫缺陷者、营养不良等

13、高危人群糖尿病、免疫缺陷者、营养不良等高危人群2 2、清洁清洁-污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。3 3、污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4 4、污秽污秽-感染手术感染手术 术前已存在细菌性感染的手术术前已存在细菌性感染的手术,属抗菌药物治属抗菌药物治疗性应用疗性应用,不属预防应用范畴。不属预防应用范畴。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则药物品种的选择药物品种的选择 视预防目的而定视预防目的而定预预防防(经经皮皮肤肤的的手手术术)术术后后切切口口感感染染,应应针针对对金金黄黄色色葡葡萄萄球菌选用药物。球菌选用药物。预预防防手手术术

14、部部位位感感染染或或全全身身性性感感染染,则则需需依依据据手手术术野野污污染染或估计的污染菌种类选用。或估计的污染菌种类选用。详见指导原则附录详见指导原则附录2:2:抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 选选用用的的抗抗菌菌药药物物必必须须是是疗疗效效肯肯定定、安安全全、使使用用方方便及价格相对较低的品种。便及价格相对较低的品种。外科手术预防用药外科手术预防用药手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素颈部外科颈部外科(含甲状腺含甲状腺)手术手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜

15、切口的大手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素,可加用甲硝唑可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素,或头霉素类或头霉素类结、直肠、阑尾手术结、直肠、阑尾手术第一、第二代头孢菌素、头孢曲松第一、第二代头孢菌素、头孢曲松+-+-甲硝唑、头霉素类甲硝唑、头霉素类肝胆系统手术肝胆系统手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松第一、二代头孢菌素或头孢曲松+-+-甲硝唑甲硝唑,或头霉素类或头霉素类胸外科手术胸外科手术(

16、食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素,或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类一般骨科手术一般骨科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素;涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素+-+-甲硝唑甲硝唑1 1、类

17、类切切口口手手术术常常用用预预防防抗抗菌菌药药物物为为头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢呋呋辛。辛。2 2、对对头头孢孢类类抗抗菌菌药药物物过过敏敏者者,针针对对革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌可可选选用用克克林林霉霉素素、万万古古霉霉素素,针针对对革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌可可选选用用氨氨曲曲南南、磷磷霉素或氨基糖苷类。霉素或氨基糖苷类。3 3、耐耐甲甲氧氧西西林林葡葡萄萄球球菌菌检检出出率率高高的的医医疗疗机机构构,如如进进行行人人工工材材料料植植入入手手术术(如如脑脑外外科科手手术术、心心血血管管手手术术、人人工工关关节节置置换等换等),),也可选用万古霉素预防感染。也可选用万古霉素预防感染。4 4、我

18、我国国大大肠肠埃埃希希菌菌对对氟氟喹喹诺诺酮酮类类耐耐药药率率高高,预预防防用用药药需需严严加限制。加限制。指导原则附录指导原则附录3:3:特别诊疗操作抗菌药物预防应用的建议特别诊疗操作抗菌药物预防应用的建议给药方法给药方法 在在术术前前0 0、5 51 1小小时时内内给给药药,或或麻麻醉醉开开始始时时给给药药。万万古古霉霉素素或或氟氟喹诺酮类因需输注较长时间喹诺酮类因需输注较长时间,应在术前应在术前1-21-2小时开始用药。小时开始用药。假假如如手手术术时时间间超超过过3 3小小时时,或或失失血血量量大大(1500(1500 ml),ml),可可手手术术中中给给予予第第2 2剂。剂。覆盖时间

19、覆盖时间清清洁洁手手术术:抗抗菌菌药药物物的的有有效效覆覆盖盖时时间间应应包包括括整整个个手手术术过过程程和和手手术术结结束束后后4 4小小时时,总总的的预预防防用用药药时时间间不不超超过过2424小小时时,心心脏脏手手术术视视情情况况可可延延长长至至4848小小时时。手手术术时时间间较较短短(2(2小小时时)的的清清洁洁手手术术,术术前前用用药药一一次次即即可可;清洁污染手术清洁污染手术:预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时小时,必要时延长至必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。外科手术预防用药外科手术预防用药 (三三)抗菌药

20、物在特别病理、生理状况抗菌药物在特别病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 基本原则基本原则 尽量幸免使用肾毒性抗菌药物尽量幸免使用肾毒性抗菌药物 依依照照感感染染的的严严重重程程度度、病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏试试验验结结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物 依依照照患患者者肾肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物在在人人体体内内排出途径调整给药剂量及方法排出途径调整给药剂量及方法 详见指导原则表详见指导原则表1-2 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌

21、药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用药药物物主主要要由由肾肾排排泄泄,肝肝功功能能减减退退不不需需调调整整剂剂量量或或略略微微调整剂量调整剂量 内酰胺类内酰胺类慎慎用用林林可可霉霉素素、培培氟氟沙沙星星、异异烟烟肼肼(活活动动性性肝肝炎炎时幸免时幸免)克林霉素、克林霉素、幸幸免免红红霉霉素素酯酯化化物物、四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、利利福福平平、两性两性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、酮康唑、咪康唑、磺胺药 详见指导原则表详见指导原则表1-3 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用尤尤其其

22、是是高高龄龄患患者者接接受受主主要要自自肾肾排排出出的的抗抗菌菌药药物时物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2宜选用毒性低并具宜选用毒性低并具杀菌杀菌作用的抗菌药物作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物内酰胺类为常用药物 应尽估计幸免使用应尽估计幸免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用有明确指征应在严密观察下使用,使给药方案个体化使给药方案个体化指导原则指导原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床

23、应用的管理分级原则分级原则 非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用 安全、有效、不宜耐药安全、有效、不宜耐药,价格低廉价格低廉 限制使用限制使用限制使用限制使用 存在局限性存在局限性 特别使用特别使用特别使用特别使用不良反应明显不良反应明显,不宜随意使用不宜随意使用临床需要倍加保护临床需要倍加保护,以免细菌过快产生耐药而导致严重以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物新上市的抗菌药物;疗效或安全性任何一方面的临床资疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者料尚较少或并不优于现用药物者;价格昂贵价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管

24、理抗菌药物临床应用的管理分级管理方法分级管理方法临临床床选选用用抗抗菌菌药药物物应应遵遵循循指指导导原原则则,参参照照“第第四四部部分分 各各类类细细菌菌性性感感染染的的经经验验性性抗抗菌菌治治疗疗原原则则”选选用用药物药物对对轻轻度度与与局局部部感感染染患患者者:首首先先选选用用非非限限制制使使用用抗抗菌菌药药物物;严严重重感感染染、免免疫疫功功能能低低下下者者合合并并感感染染/病病原原菌菌只只对对限限制使用抗菌药物敏感时制使用抗菌药物敏感时,可选用可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物特别使用抗菌特别使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗

25、菌药物临床应用的管理 分级管理方法分级管理方法n临床医师临床医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物n n主治医师以上主治医师以上主治医师以上主治医师以上-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n具有具有严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关经抗感染或有关专家会诊同意专家会诊同意,具有具有高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师签名签名-特别使用特别使用抗菌药物抗菌药物,紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药物紧急情况下临床医师能够越级使

26、用高于权限的抗菌药物紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药物紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药物,仅限于仅限于仅限于仅限于1 1 1 1天用量天用量天用量天用量第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理我院抗菌药物应用分级管理目录我院抗菌药物应用分级管理目录非非限限制制使使用用级级:青霉素、阿莫西林、苯唑西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、多西环素、复方磺胺甲恶唑、阿奇霉素(口服)、琥乙红霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、甲硝唑、奥硝唑、磷霉素、伊曲康

27、唑(口服)、特比萘芬限限制制使使用用级级:阿洛西林、美洛西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢美唑、头孢西丁、阿奇霉素(注射)、依替米星、莫西沙星、米诺环素、氟康唑、伏立康唑(口服)我院我院“特别使用特别使用”的抗菌药物的抗菌药物第四代头孢菌素第四代头孢菌素:头孢吡肟头孢吡肟;-内内酰胺类酰胺类:氨曲南氨曲南;碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗菌菌药药物物:亚亚胺胺培培南南/西西司司他他丁丁、美美罗培南罗培南;糖糖肽肽类类与与其其他他类类抗抗菌菌药药物物:万万古古霉霉素素、夫夫西西地地酸、利奈唑胺酸、利奈唑胺;抗抗真真菌菌药药物物:伊伊曲曲康

28、康唑唑(注注射射剂剂)、伏伏立立康康唑唑(注注射剂射剂)。二、病原微生物检测二、病原微生物检测各各级级医医院院应应重重视视病病原原微微生生物物检检测测工工作作,切切实实提提高高病病原原学学诊诊断断水水平平,并并及及时时报报告告细细菌菌药药敏敏试验结果试验结果三三级级医医院院必必须须建建立立符符合合标标准准的的临临床床微微生生物物实实验验室室并并建建立立室室内内质质量量控控制制标标准准,接接受受室室间间质质量评价检查量评价检查第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理微生物送检项目包括微生物送检项目包括:无菌体液细菌涂片染色细菌检查无菌体液细菌涂片染色细菌检查合格标本细菌培养合格标本细菌培养肺炎链球菌尿抗原肺炎链球菌尿抗原军团菌抗原军团菌抗原/抗体检查抗体检查真菌涂片及培养真菌涂片及培养血清真菌血清真菌G G实验及实验及GMGM实验实验降钙素原监测降钙素原监测(PCT)(PCT)感谢您的聆听！感谢您的聆听！