2022年医学专题—爱爱医资源-骨质疏松.ppt

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1、骨质疏松骨质疏松(sh sn)(sh sn)的药物治疗的药物治疗 南京医科大学第一附属南京医科大学第一附属(fsh)(fsh)医院医院 张吉张吉第一页，共五十二页。骨质疏松骨质疏松(sh sn)(sh sn)概述概述诊断标准诊断标准(biozhn)(biozhn)治疗治疗第二页，共五十二页。概述概述(i sh)(i sh)v定义定义:骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis,OP)(osteoporosis,OP)是一种以是一种以低骨低骨量量和和骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增为特征，导致骨质脆性增加、易于骨折的代谢性骨病。加、易于骨折的代谢性骨病。v特点特点 ：单

2、位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，：单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，髓腔增宽，从而产生腰背髓腔增宽，从而产生腰背(yo bi)(yo bi)、四肢疼痛、脊柱、四肢疼痛、脊柱畸形、骨折畸形、骨折第三页，共五十二页。Strong,dense boneFragile,osteoporotic bone骨质疏松骨质疏松(sh sn)(sh sn)第四页，共五十二页。骨质疏松骨质疏松(sh sn)(sh sn)正常正常(zhngchng)情况情况骨质疏松骨质疏松(shsn)骨丢失骨丢失第五页，共五十二页。概述概述(i sh)(i sh)骨吸收及其影响因素骨吸收及其影响因素(yn s)(yn s)妊娠

3、和哺乳妊娠和哺乳雌激素雌激素活性维生素活性维生素D D甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）细胞因子：细胞因子：IL-6IL-6病因病因(bngyn)和发和发病机制病机制骨形成及其影响因素骨形成及其影响因素遗传因素遗传因素钙的摄入量钙的摄入量生活方式生活方式生活环境生活环境第六页，共五十二页。概述概述(i sh)(i sh)分类分类(fn li)(fn li)v原发性骨质疏松（90）：vI型：绝经后骨质疏松症:破骨细胞所介导，骨转换率高。v型：老年性骨质疏松症v继发性骨质疏松 继发于其他疾病或药物引起v特发性骨质疏松 原因不明，常有家族史第七页，共五十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndu

4、n)标准标准临临 床床 表表 现现v骨痛骨痛v肌无力肌无力v身长缩短身长缩短(sudun)(sudun)v骨折骨折第八页，共五十二页。确诊确诊(quzhn)(quzhn)依据依据基于基于DXADXA测定测定:v正常正常 骨密度值低于同性别、同种族健康骨密度值低于同性别、同种族健康(jinkng)(jinkng)成人的骨峰成人的骨峰值值1 1个标准差个标准差v骨量低下骨量低下 降低降低1 1一一2.42.4个标准差个标准差v骨质疏松骨质疏松 降低程度降低程度2.52.5个标准差个标准差v严重骨质疏松严重骨质疏松 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或

5、同时伴有一处或多处骨折多处骨折原发性骨质疏松原发性骨质疏松(shsn)症诊疗指南，中华医学会骨质疏松症诊疗指南，中华医学会骨质疏松(shsn)和骨和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志，矿盐疾病分会，中华全科医师杂志，2006Vol.5No.8第九页，共五十二页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗药物治疗适应证药物治疗适应证:v已有骨质疏松症已有骨质疏松症v或已发生或已发生(fshng)(fshng)过脆性骨折过脆性骨折v或已有骨量减少并伴有骨质疏松症或已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险因素危险因素第十页，共五十二页。危险危险(wixin)(wixin)因素因素不可控制因素不可控制因素v人种人种(

6、白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)v老龄老龄v女性绝经女性绝经v母系家族史母系家族史可控制因素可控制因素v低体重低体重v性激素低下性激素低下v吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等v体力活动缺乏体力活动缺乏v饮食中钙和饮食中钙和(或或)维生素维生素D D缺乏缺乏(光照少或摄人少光照少或摄人少)v有影响骨代谢的疾病有影响骨代谢的疾病(jbng)(jbng)和应用影响骨代谢药物和应用影响骨代谢药物第十一页，共五十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则v绝经后骨质疏松症：骨量丢失明显，应选用抗骨抗骨吸收吸收(xsh

7、u)(xshu)类药物，以防止骨量的进一步丢失。类药物，以防止骨量的进一步丢失。v老年性骨质疏松症：应选择应选择促骨形成促骨形成类药物，以类药物，以提高骨量，降低骨折的发生率。提高骨量，降低骨折的发生率。第十二页，共五十二页。基础基础(jch)(jch)治疗治疗v饮食饮食 -富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食v适当户外活动适当户外活动v施防止跌倒：包括各种关节施防止跌倒：包括各种关节(gunji)(gunji)保护器保护器v避免嗜烟、汹酒避免嗜烟、汹酒v慎用影响骨代谢的药物慎用影响骨代谢的药物第十三页，共五十二页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗骨健康基本

8、补充剂：钙、活性维生素钙、活性维生素D D抗骨吸收药物(yow)：双膦酸盐双膦酸盐、降钙素降钙素类、雌类、雌激素受体调节剂（激素受体调节剂（SERMSSERMS）、）、雌激素雌激素类类 促进骨形成药物：PTHPTH、苯丙酸诺龙、氟制剂、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素维生素 第十四页，共五十二页。骨健康骨健康(jinkng)(jinkng)基本补充基本补充剂剂-钙剂v用于治疗骨质疏松症时，用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用应与其他药物联合使用v我国营养学会制定适宜剂量：我国营养学会制定适宜剂量：v成人每日钙摄人推荐量成人每日钙摄人推荐量800 mg(800 mg(元素钙量元素钙量)v绝经绝经

9、(ju jn)(ju jn)后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000 mg1 000 mgv我国老年人平均每日从饮食中获钙约我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg400 mg，故平均每日应补，故平均每日应补充的元素钙量为充的元素钙量为500500一一600 mg600 mgv一瓶一瓶250ml250ml的牛奶含钙约的牛奶含钙约300mg300mg第十五页，共五十二页。骨健康骨健康(jinkng)(jinkng)基本补充剂基本补充剂-钙剂无机钙无机钙（含钙高，作用快，对胃刺激性大）（含钙高，作用快，对胃刺激性大）v氯化钙：含钙氯化钙：含钙27%27%，40

10、0800mg/d400800mg/d，饭后服，饭后服有机有机(yuj)(yuj)钙钙（含钙低，吸收好，刺激性小）（含钙低，吸收好，刺激性小）v葡萄糖酸钙：含钙葡萄糖酸钙：含钙11%11%，0.42.0g,iv0.42.0g,iv；1.5g/1.5g/次，次，tidtid，popov乳酸钙：含钙乳酸钙：含钙13%13%，1.5g/1.5g/次，次，tidtid，popov门冬氨酸钙：门冬氨酸钙：0.20.4g/0.20.4g/次，次，tidtid，popo第十六页，共五十二页。活性维生素活性维生素D Dv维生素D3代谢物，尤其是1，25-（OH）2D3可加速小肠绒毛细胞成熟，促进钙结合蛋白生成，

11、增加肠钙吸收。活性维生素D3缺乏导致骨盐动员加速，引起(ynq)继发性骨吸收增强。维生素D3代谢物对骨组织的作用具有两重性，生理量的1，25-（OH）2D3可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，但大剂量可激活破骨细胞，增强破骨细胞的骨吸收作用第十七页，共五十二页。骨健康骨健康(jinkng)(jinkng)基本补充剂基本补充剂-活性维生素活性维生素D D 作用机制作用机制v促进促进肠道钙的吸收肠道钙的吸收v抑制抑制(yzh)(yzh)PTHPTH分泌及骨细胞的分化而增加骨量分泌及骨细胞的分化而增加骨量通过肠道钙和磷酸盐吸收，维持血浆中钙和磷酸盐的最适浓度(nngd)而完成骨盐乘积第十八页，共五十二页

12、。骨健康骨健康(jinkng)(jinkng)基本补充剂基本补充剂-活性维生素活性维生素D D维生素维生素D D缺乏可致继发性甲旁亢，增加骨吸收，缺乏可致继发性甲旁亢，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松从而引起或加重骨质疏松维生素维生素D D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用联合使用成成年人推荐剂量为年人推荐剂量为200 U(5 200 U(5 g)/dg)/d老年人因缺乏日照老年人因缺乏日照(rzho)(rzho)以及摄以及摄入入和吸收障碍和吸收障碍，推荐剂量为推荐剂量为400400800 U/d(10800 U/d(1020 20 g/d)g/d)

13、第十九页，共五十二页。骨健康骨健康(jinkng)(jinkng)基本补充剂基本补充剂-活性维生素活性维生素D Dv制剂制剂(zhj)(zhj)与用量与用量v骨化三醇（罗钙全）：即骨化三醇（罗钙全）：即1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3和阿和阿尔法法骨化醇。无骨化醇。无须经肝肝肾羟化，直接参与骨化，直接参与骨矿代代谢。0.250.250.50.5g/dg/d，popo阿阿尔法骨化醇（法能）：法骨化醇（法能）：经肝肝羟化成化成1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3,0.5,0.51.01.0g/dg/d，popo第二十页，共五十二页。维生素维生素D D和钙联合和钙联合(lin

14、h)(linh)制剂制剂钙尔奇钙尔奇D Dv每片含碳酸钙每片含碳酸钙 1.5g1.5g（可提供（可提供(tgng)(tgng)元素钙元素钙 600 600 mgmg）及维生素）及维生素D3 125iuD3 125iuv1 12 2片日片日第二十一页，共五十二页。抗抗骨吸收骨吸收(xshu)(xshu)药物药物-双膦酸盐v作用机制作用机制*v抑制破骨细胞形成(xngchng)v导致破骨细胞凋亡v附着于骨表面，影响破骨细胞活性v干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号v通过成骨细胞介导，减低破骨细胞活性第二十二页，共五十二页。232023/2/5双膦酸盐双膦酸盐v适应证适应证v骨吸收明显增强的代谢性骨病，

15、如多发性骨骨吸收明显增强的代谢性骨病，如多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等v原发性和继发性骨质疏松症，主要原发性和继发性骨质疏松症，主要(zhyo)(zhyo)适用适用于于高转换型（绝经后骨质疏松）高转换型（绝经后骨质疏松）抗抗骨吸收骨吸收(xshu)(xshu)药物药物-双膦酸盐第二十三页，共五十二页。药代动力学药代动力学v口服吸收量口服吸收量1 15 5，如遇食物中阳离子，吸收率更低，如遇食物中阳离子，吸收率更低v肠道吸收以后很快进入肠道吸收以后很快进入(jnr)(jnr)骨组织，血中半衰期很短，在人体骨组织，血中半衰期很短，在人体为为0.50.52h2h

16、v大剂量大剂量快速注射会形成不溶性复合物，影响肾功能数天能达到作用峰快速注射会形成不溶性复合物，影响肾功能数天能达到作用峰值，而骨中含量峰值要数年或数十年才能达到值，而骨中含量峰值要数年或数十年才能达到v骨中骨中BPBP存留时间长，也许是终生存留时间长，也许是终生v也能经鼻和透皮吸收也能经鼻和透皮吸收v能通过胎盘能通过胎盘抗抗骨吸收骨吸收(xshu)(xshu)药物药物-双膦酸盐第二十四页，共五十二页。迄今已开发出十几种，上市六种，按药效分三代迄今已开发出十几种，上市六种，按药效分三代v第一代：第一代：依替磷酸二钠依替磷酸二钠、氯膦酸二钠氯膦酸二钠 除抑制骨吸收外还抑制正常骨矿化除抑制骨吸收外

17、还抑制正常骨矿化v第二代：第二代：替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠 治疗剂量不阻滞矿化治疗剂量不阻滞矿化v第三代：第三代：阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠 消除消除(xioch)(xioch)了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收 作用增强作用增强抗抗骨吸收骨吸收(xshu)(xshu)药物药物-双膦酸盐第二十五页，共五十二页。制剂和用量制剂和用量v阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠（福善美福善美）：）：10mg/d10mg/d，必须连续用药，必须连续用药(yn yo)(yn yo)v依替膦酸二钠：依替膦酸二钠：400mg/d400mg/d，每，每3 3个月

18、连服个月连服1414天，间歇性服钙剂天，间歇性服钙剂v骨膦：骨膦：4001600mg/d4001600mg/d，间断或连续服用，间断或连续服用v帕米膦酸钠：用前稀释成帕米膦酸钠：用前稀释成5mg/ml5mg/ml加入加入NSNS中，缓慢静滴，不得短于中，缓慢静滴，不得短于2424小时；每月小时；每月1 1次，连用次，连用3 3次；此后改为每次；此后改为每3 3月月1 1次或口服次或口服抗抗骨吸收骨吸收(xshu)(xshu)药物药物-双膦酸盐第二十六页，共五十二页。阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠10mg10mg应用应用1010年可使腰椎年可使腰椎(yozhu)(yozhu)BMDBMD持续增加持续增加0

19、1234567891002468101214年数(nin sh)平均(pngjn)百分比改变(SE)ALN 5 mg(n=78)ALN 10 mg(n=86)ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂(n=83)Adapted from Bone HG et al Adapted from Bone HG et al N Engl J MedN Engl J Med 2004;350:11891199.2004;350:11891199.基线到第基线到第基线到第基线到第1010年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。年的平均百分比改变在每个治疗组后

20、的括号中。年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。(9.3%)p0.001(13.7%)p0.001(9.3%)p5mm5mm应加用孕激素应加用孕激素v反复阴道出血者应减量或停药反复阴道出血者应减量或停药第四十一页，共五十二页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗骨健康基本补充剂：钙、活性维生素钙、活性维生素D D抗骨吸收药物：双膦酸盐双膦酸盐、降钙素降钙素类、类、SERMSSERMS、雌激素雌激素类类 促进(cjn)骨形成药物：PTHPTH、苯丙酸诺龙、氟、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素制剂、维生素 第四十二页，共五十二页。促进骨形成促进骨形成(xngchng)(xngchng)药物药物PTH

21、PTHv目前最有前途的骨形成促进剂目前最有前途的骨形成促进剂20022002年由美国年由美国FDAFDA批准用于骨质疏松症批准用于骨质疏松症v促进骨形成，增加骨密度，提高整个骨骼的强度和促进骨形成，增加骨密度，提高整个骨骼的强度和质量质量(zhling)(zhling)v加强肾加强肾1-1-羟化酶活性，增加钙吸收羟化酶活性，增加钙吸收v适用于严重骨质疏松症患者适用于严重骨质疏松症患者v20 pg/d20 pg/d，imim，治疗时间不宜超过，治疗时间不宜超过2 2年年v用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症第四十三页，共五十二页。促进骨形成促进骨形成(xngc

22、hng)(xngchng)药物药物同化激素同化激素-苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙v促进骨形成（对青春促进骨形成（对青春(qngchn)(qngchn)发育延迟的男孩）发育延迟的男孩）v用法用量：用法用量：25mg25mg，imim，1 1次次/周或周或3 3周周第四十四页，共五十二页。促进骨形成促进骨形成(xngchng)(xngchng)药物药物氟制剂氟制剂-骨形成刺激剂骨形成刺激剂v作用机制作用机制v直接刺激直接刺激(cj)(cj)成骨细胞增殖成骨细胞增殖v释放局部骨生长因子如释放局部骨生长因子如IGF-1IGF-1v持久地增加骨小梁的骨量，可增加脊椎骨密度持久地增加骨小梁的骨量，可增加脊椎骨密度

23、第四十五页，共五十二页。促进骨形成促进骨形成(xngchng)(xngchng)药物药物氟制剂氟制剂v氟化钠，氟化钠，202050mg/d50mg/dv副作用：主要副作用：主要(zhyo)(zhyo)是胃肠道反应和关节痛是胃肠道反应和关节痛第四十六页，共五十二页。促进促进(cjn)(cjn)骨形成骨形成药物药物维生素维生素K K2 2v促进骨钙素分泌，加速促进骨钙素分泌，加速(ji s)(ji s)骨形成骨形成v用法用量：用法用量：45mg/d45mg/d，popo，无明显副作用，无明显副作用第四十七页，共五十二页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗骨健康基本(jbn)补充剂：钙、活性维生素

24、钙、活性维生素D D抗骨吸收药物：双膦酸盐双膦酸盐、降钙素降钙素类、类、SERMSSERMS、雌激素雌激素类类 促进骨形成药物：PTHPTH、苯丙酸诺龙、氟制剂、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素维生素 第四十八页，共五十二页。总结总结(zngji)(zngji)v绝经后绝经后骨质疏松症骨质疏松症抗骨吸收类药物抗骨吸收类药物v双膦酸盐双膦酸盐、降钙素降钙素类、类、SERMSSERMS、雌激素雌激素类、钙制类、钙制剂剂(zhj)(zhj)v老年性老年性骨质疏松骨质疏松促骨形成类药物促骨形成类药物vPTHPTH、活性维生素、活性维生素D D、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素素第四十九页，共五十二页。骨骨质质疏疏松松(s sh h s sn n)基基本本预预防防措措施施第五十页，共五十二页。第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结。第三代：阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠。骨质疏松症伴或不伴骨折（主要是脊椎压缩性骨折），其止痛(zh tn)效果好。急性高钙血症或高钙血症危象者。对骨和脂质代谢产生组织特异性雌激素样作用而不增加患子宫子宫内膜癌、乳腺癌的危险。主要用于无更年期症状、无血栓栓塞的绝。7-甲异炔诺酮（利维爱）：既有雌激素活性又有孕激素活性。定期阴道B超,观察子宫内膜厚度,如5mm应加用孕激素。Thank You第五十二页，共五十二页。