2022年医学专题—浙江等级医院评审解读.ppt

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1、三类指标解读三类指标解读 必查部分必查部分(b fen)：一、二部分：一、二部分(b fen)、病历书写质量、病历书写质量魏魏健健第一页，共七十六页。提提 纲纲一、必查部分一：医院服务管理一、必查部分一：医院服务管理二、必查部分二：患者二、必查部分二：患者(hunzh)安全目标安全目标三、必查部分三：病历书写质量三、必查部分三：病历书写质量四、浙江省住院病历质量检查评分表四、浙江省住院病历质量检查评分表 (2010版版)解读解读第二页，共七十六页。一、必查部分一：医院服务一、必查部分一：医院服务(fw)管理管理第三页，共七十六页。一、医院服务一、医院服务(fw)管理管理 共共7个部分个部分(b

2、 fen)，28项评审内容项评审内容l（一）预约诊疗服务（一）预约诊疗服务 1-4项，项，共共4项项l（二）优化门诊流程（二）优化门诊流程 5-9项，项，共共4项项l（三）完善急诊服务（三）完善急诊服务 9-13项，项，共共5项项l（四）改进住院流程（四）改进住院流程 14-17项，共项，共4项项l（五）医保服务管理（五）医保服务管理 18-20项，共项，共3项项l（六）维护患者权益（六）维护患者权益 21-24项，共项，共4项项l（七）加强投诉管理（七）加强投诉管理 25-28项，共项，共4项项第四页，共七十六页。（一）预约诊疗（一）预约诊疗(zhnlio)服务服务l.预约诊疗形式预约诊疗形

3、式l.预约制度及流程预约制度及流程l.出诊出诊(ch zhn)管理管理l.转诊预约转诊预约第五页，共七十六页。.预约预约(yyu)诊疗形式诊疗形式l全面预约诊疗服务：全面预约诊疗服务：专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行(shxng)实行实行分时段分时段的预约诊疗服务的预约诊疗服务 2 2种种以上预约形式（二类指标部分：改革与创新）以上预约形式（二类指标部分：改革与创新）对号源实行有效管理对号源实行有效管理实名预约实名预约特殊人群安排特殊人群安排预约信息管理预约信息管理现场对预约方式、效果进行考核现场对预约方式、效果进行考核第六页，共七十六页。.预约预约(yyu

4、)制度及流程制度及流程l制度齐全，流程合理制度齐全，流程合理明确预约管理部门明确预约管理部门 专人和相应设施专人和相应设施（电脑、软件、电话、触摸屏、服（电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等）务台、窗口等）工作制度（包括工作制度（包括预约流程和规范服务语言预约流程和规范服务语言）公开信息公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询）预约时间、查询）统计预约就诊比例统计预约就诊比例 询问询问医患双方医患双方(shungfng)知晓程度知晓程度计算机管理平台计算机管理平台（记录、分析、完善、改进）（记录、分析、完善、改进）第七页，共七十六页。.

5、出诊出诊(ch zhn)管理管理l规范医生，减少双方失约规范医生，减少双方失约 医师出诊规定医师出诊规定（可操作性可操作性、考核、考核(koh)措施、实例）措施、实例）医生是否爽约医生是否爽约出诊时间变动公告出诊时间变动公告（时间、方式）（时间、方式）停诊停诊（如何安排替诊、怎样与病人沟通）（如何安排替诊、怎样与病人沟通）预约患者管理预约患者管理（如何联系）（如何联系）第八页，共七十六页。.转诊转诊(zhun zhn)预约预约l与基层医疗机构建立预约转诊与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊开展预约双向转诊（协议、流程及改进措施（协议、流程及改进措施）转诊实例转诊实例 转诊患者信息（病情

6、资料转诊患者信息（病情资料(zlio)）信息管理信息管理（管理措施、改进）（管理措施、改进）第九页，共七十六页。（二）优化门诊（二）优化门诊(mnzhn)流程流程 l5.门诊布局结构和流程门诊布局结构和流程l6.公开公开(gngki)出诊信息出诊信息 l7.合理调配医疗资源合理调配医疗资源l8.便民服务便民服务 第十页，共七十六页。5.门诊门诊(mnzhn)布局和流程布局和流程l优化门诊布局结构和流程优化门诊布局结构和流程门诊布局合理门诊布局合理（整洁，标识清楚整洁，标识清楚，重点是病人是否方，重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求便、是否符合防止交叉感染要求）就诊流程合理就诊流程合理（

7、窗口设置、排队情况窗口设置、排队情况(qngkung)、是否、是否围观、叫号系统围观、叫号系统）分层挂号收费分层挂号收费 秩序良好秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）缩短患者等候时间缩短患者等候时间（措施措施）便民措施便民措施（自助挂号、打印化验单、查询系统等）（自助挂号、打印化验单、查询系统等）第十一页，共七十六页。6.公开出诊公开出诊(ch zhn)信息信息l公开出诊信息，提供咨询服务公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息多种形式公开医疗信息（显示屏、墙报专栏、触摸（显示屏、墙报专栏、触摸屏，屏，关键是及时更新关键是及时更新）医务人员按时开诊

8、（医务人员按时开诊（工作时段，抽查工作时段，抽查）接受病人询问接受病人询问（导医、咨询）（导医、咨询）指导指导(zhdo)患者就诊患者就诊（进入下一环节）（进入下一环节）出诊情况分析和改进（出诊情况分析和改进（有目标、内容、措施）有目标、内容、措施）第十二页，共七十六页。7.医疗医疗(ylio)资源调配资源调配l根据根据(gnj)门诊患者流量，合理调配医疗资源门诊患者流量，合理调配医疗资源门诊流量监测（门诊流量监测（实时、动态实时、动态）调配医疗资源方案调配医疗资源方案（能组织落实，有实施记录能组织落实，有实施记录）协调机制（门诊与医技等科室）协调机制（门诊与医技等科室）退号管理退号管理（方法

9、、流程）（方法、流程）第十三页，共七十六页。8.便民服务便民服务l落实各项便民服务措施落实各项便民服务措施开放节假日及双休日门诊开放节假日及双休日门诊（信息公开、排班、工作（信息公开、排班、工作日志日志(rzh)）减少就医和付费环节减少就医和付费环节（一卡通（一卡通、流程、进度、流程、进度、设施、措施）设施、措施）第十四页，共七十六页。（三）完善急诊（三）完善急诊(jzhn)服务服务l9.合理配置急诊合理配置急诊(jzhn)人力资源人力资源 l10.加强急诊分诊加强急诊分诊 l11.落实首诊负责制落实首诊负责制 l12.急诊分区救治急诊分区救治 l13.“绿色通道绿色通道”畅通畅通 第十五页，

10、共七十六页。9.急诊急诊(jzhn)人力资源人力资源l合理配置急诊人力资源，保证抢救能力合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊急诊24小时开放小时开放 实行分专科急诊实行分专科急诊（内科、外科、妇产科、儿科内科、外科、妇产科、儿科(r k)、眼科、耳鼻喉科眼科、耳鼻喉科）通讯、呼叫系统通畅通讯、呼叫系统通畅（规定时间）（规定时间）突发事件处置方案（突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调配预人力、设备和抢救床位调配预案案、实施、改进、实施、改进）第十六页，共七十六页。10.急诊急诊(jzhn)分诊分诊l加强急诊分诊，及时救治急危重症患者加强急诊分诊，及时救治急危重症患者 流程流程(lichn

11、g)合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅急诊分诊制度（是否急诊分诊制度（是否落实落实）保证危重病人救治保证危重病人救治（普通急诊分流，特别是晚上、（普通急诊分流，特别是晚上、节假日如何安排节假日如何安排)急诊优先急诊优先（付费、检验、影像、取药（付费、检验、影像、取药）第十七页，共七十六页。11.首诊负责制首诊负责制l急诊、急救转接服务急诊、急救转接服务执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）与急救中心建立与急救中心建立(jinl)联动协调机制（联动协调机制（车辆、人员、车辆、人员、急救设备急救设备）急诊转接服务（现场模拟、院际）

12、急诊转接服务（现场模拟、院际）转送急危重症患者（转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力交接、连贯抢救能力）急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果、评价、改进）、评价、改进）第十八页，共七十六页。12.急诊分区急诊分区(fn q)救治救治l实施急诊分区救治实施急诊分区救治 分置急诊医疗区域、生命支持分置急诊医疗区域、生命支持(zhch)区域区域（就诊、抢就诊、抢救、救、EICU）及时获取影像、检验、心电图等检查结果（方式）及时获取影像、检验、心电图等检查结果（方式）第十九页，共七十六页。13.“绿色通道绿色通道”l建立重点病种的急诊服务流程与规范建立重

13、点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度(zhd)，流程顺畅流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗死、重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗死、脑卒中等抢救程序脑卒中等抢救程序）协调危重患者诊疗过程（协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评住院、手术快捷通道，评价协调能力价协调能力）危重患者先救治后结算机制危重患者先救治后结算机制（制度、记录）（制度、记录）第二十页，共七十六页。（四）改进住院（四）改进住院(zh yun)流程流程 l14.完善出入院服务完善出入院服务 l15.提供个性化服务提供个性化服务

14、 l16.加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接(jioji)l17.出院患者健康教育和随访出院患者健康教育和随访 第二十一页，共七十六页。14.完善出入完善出入(chr)院服务院服务l完善出入院服务流程完善出入院服务流程 制定制定(zhdng)患者住院、转科、转诊、出院、健康指患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者明确告知、询问患者）员工进行服务流程培训（员工进行服务流程培训（变更变更）对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及改进措施改进措施）第二十二页，共七十六页。15.提供提供

15、(tgng)个性化服务个性化服务l提供出入院手续多种服务方式提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待）根据病情合理安排入院时间（登记与接待）通知预约患者住院（通知预约患者住院（主动，电话主动，电话）方便办理入院、出院手续（方便办理入院、出院手续（分时段办理分时段办理）急危重症患者入院（急危重症患者入院（24小时随到随办）小时随到随办）简化简化(jinhu)转科、出院等程序（转科转科、出院等程序（转科直接在病区办理直接在病区办理，出，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理院可在病区结账后约定时间去住院处办理）第二十三页，共七十六页。16.加强转诊、转科加强转诊、转科(zh

16、un k)患者交接患者交接l加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接(jioji)，提供连续医疗服务，提供连续医疗服务制定明确的转科或转院流程（制定明确的转科或转院流程（询问医务人员询问医务人员）转诊、转科前的告知（转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的理由，注意事项、存在的风险风险，查病历记录，查病历记录）转诊前的联系（转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施病情，时机，床位，保障措施）转诊时的交接转诊时的交接（病情和病历资料）（病情和病历资料）对交接制度与流程的检查与评估（职能部门对交接制度与流程的检查与评估（职能部门，流，流程，整改）程，整改）第二十四页，共七十六页。17.出院患

17、者出院患者(hunzh)随访随访l加强出院患者健康教育和随访预约管理加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度健康教育相关制度（具体措施，询问）（具体措施，询问）出院患者随访、预约管理（登记资料）出院患者随访、预约管理（登记资料）医务人员熟知医务人员熟知(shzh)出院管理相关制度出院管理相关制度 患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施（询问）（询问）出院患者随访率（出院患者随访率（经治医生负责经治医生负责）第二十五页，共七十六页。（五）医保服务五）医保服务(fw)管理管理 l18.医疗保险医疗保险(y lio bo xin)管理制度管理

18、制度 l19.公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准 l20.保障医保人员权益保障医保人员权益第二十六页，共七十六页。18.医疗保险医疗保险(y lio bo xin)管理制度管理制度l有医疗保险有医疗保险(y lio bo xin)管理制度，严格收费服务管理管理制度，严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门设立医疗保险管理部门完善医疗保险管理体系（完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记录协调、管理科室，记录）制定和执行医疗保险服务相关制度制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施对存在问题有持续改进措施(定期抽查住院病历，定期抽查住院病历，重点对检查、用药、收费进行评估重点对

19、检查、用药、收费进行评估)第二十七页，共七十六页。19.公开医疗价格公开医疗价格(jig)收费标准收费标准l公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目 公开医疗服务收费标准公开医疗服务收费标准 公开医疗保险支付项目和标准公开医疗保险支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（抽查门诊、住抽查门诊、住院收费项目院收费项目）患者能方便获得医疗费用明细账单（患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印查询、打印）公示政府公示政府(zhngf)价格举报电话和医院价格服务监督电话价格举报电话和医院价格服务监督

20、电话 聘请社会监督员聘请社会监督员 第二十八页，共七十六页。20.保障保障(bozhng)医保人员权益医保人员权益l保障各类参加医疗保险人员的权益保障各类参加医疗保险人员的权益医务人员知晓医疗保险规定（医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问抽查询问）杜绝冒名开药和住院杜绝冒名开药和住院向患者提供医保咨询（向患者提供医保咨询（部门部门(bmn)，方式，方式）自费诊疗项目事先征得患者知情同意（自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用清查费用清单并核对病历单并核对病历）提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）第二十九页，共七十六页。（六）维护（六）维护(wih)患者权

21、益患者权益 l21.履行告知义务履行告知义务 l22.医务人员的培训医务人员的培训(pixn)l23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定实验性临床医疗应严格遵守有关规定 l24.保护患者的隐私权保护患者的隐私权 第三十页，共七十六页。21.履行履行(lxng)告知义务告知义务l履行告知义务，尊重患者选择权履行告知义务，尊重患者选择权 制定维护患者知情权利的制度制定维护患者知情权利的制度患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料(cilio)的权的权利（利（抽查内外科各抽查内外科各2份病历份病历）必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务必须由患者的

22、主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查内外科各抽查内外科各2份病历份病历）大中型手术、全麻由主治以上担任（大中型手术、全麻由主治以上担任（抽查外科病历抽查外科病历2份份）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行署知情同意的按相关规定执行 有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措施有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措施）第三十一页，共七十六页。22.医务人员的培训医务人员的培训(pixn)l对医护人员进行知情同意和告知对医护人员进行知情同意和告知(o zh)方面的培训方面的培

23、训 制定需要签署知情同意的制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录诊疗操作项目名录 医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训（90%）有执行知情同意制度的流程有执行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和语言履行告知义务用患者易懂的方式和语言履行告知义务 对患者提出的意见应予确认对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中，并记录于病历中 保护患者的隐私权保护患者的隐私权 第三十二页，共七十六页。23.实验性临床医疗的有关实验性临床医疗的有关(yugun)规定规定l开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行

24、审核程序审核程序 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求合法律法规的要求 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认（研究方案，处置预案）任人签字确认（研究方案，处置预案）伦理委员会审核并投票批准伦理委员会审核并投票批准有管理制度和监督机制（监管记录）有管理制度和监督机制（监管记录）受试者签署受试者签署(qinsh)知情同意文本知情同意文本 第三十三页，共七十六页。24.保护保护(boh)患者的隐私权患者的隐私权l保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰保护患者隐私权，尊重民族习惯

25、和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯(fn s x un)和宗教信仰和宗教信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）第三十四页，共七十六页。（七）加强（七）加强(jiqing)投诉管理投诉管理 l25.明确明确(mngqu)投诉部门及流程投诉部门及流程l26.公布投诉地点及联系方式公布投诉地点及联系方式 l27.投诉管理与整改投诉管理

26、与整改l28.建立健全投诉档案建立健全投诉档案 第三十五页，共七十六页。25.明确投诉部门明确投诉部门(bmn)及流程及流程l明确投诉接待部门及处理流程明确投诉接待部门及处理流程 明确投诉管理部门（明确投诉管理部门（科室，人员科室，人员）制定投诉管理制度、处理流程和重大医疗纠纷事件制定投诉管理制度、处理流程和重大医疗纠纷事件应急处置预案（应急处置预案（可操作性可操作性）建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置）建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置）协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程顺畅协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程顺畅(shnchng)（不推诿不推诿）第三十六页，共七十六页。26.

27、公布投诉公布投诉(tu s)地点及联系方式地点及联系方式l公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式 公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话（尤其（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知）明示投诉处理流程（上墙）明示投诉处理流程（上墙）投诉电话通畅（投诉电话通畅（模拟患者投诉模拟患者投诉）投诉接待工作场所安装监控投诉接待工作场所安装监控(jin kn)设备设备 第三十七页，共七十六页。27.投诉管理投诉管理(gunl)与整改与整改l建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时

28、分析整改建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改(zhn i)投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理（记录记录）调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈（原始材原始材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告）规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决 当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（会议会议记录，财务记录记录，财务记录）分析投诉情况，对突出问题提出整改

29、方案（分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记录会议记录）第三十八页，共七十六页。28.建立投诉建立投诉(tu s)档案档案l建立健全投诉档案建立健全投诉档案有规范的投诉登记表有规范的投诉登记表 如实登记如实登记(dngj)投诉内容和调查处理情况投诉内容和调查处理情况（与会议记录，与会议记录，奖金单，赔偿记录核对奖金单，赔偿记录核对）健全投诉档案（归档材料）健全投诉档案（归档材料）第三十九页，共七十六页。二、必查部分二：患者二、必查部分二：患者(hunzh)安全目标安全目标第四十页，共七十六页。二、患者安全二、患者安全(nqun)目标目标 共共10个部分，个部分，24项评审内容项评审内容l

30、（一）严格执行查对（一）严格执行查对(chdu)制度制度 29-32项，共项，共4项项l（二）严格执行医嘱（二）严格执行医嘱 33-34项，共项，共2项项l（三）严格执行手术安全核查（三）严格执行手术安全核查 35-37项，共项，共3项项l（四）严格执行手卫生规定（四）严格执行手卫生规定 38-39项，共项，共2项项l（五）规范特殊药物管理（五）规范特殊药物管理 40-41项，共项，共2项项l（六）临床（六）临床“危急值危急值”管理管理 42-44项，共项，共3项项l（七）患者意外事件防范管理（七）患者意外事件防范管理 45-46项，共项，共2项项l（八）患者压疮防范管理（八）患者压疮防范管理

31、 47-48项，共项，共2项项l（九）医疗安全（不良）事件报告管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理 49-50项，共项，共2项项l（十）鼓励患者参与医疗安全（十）鼓励患者参与医疗安全 51-52项，共项，共2项项第四十一页，共七十六页。（一）严格执行查对（一）严格执行查对(chdu)制度制度l29.对就诊患者施行唯一对就诊患者施行唯一(wi y)标识管理标识管理 l30.严格执行查对制度严格执行查对制度l31.健全病人转接登记制度健全病人转接登记制度 l32.患者身份的标识患者身份的标识 第四十二页，共七十六页。29.对就诊患者对就诊患者(hunzh)施行唯一标识管理施行唯一标识管理l对就诊

32、患者对就诊患者(hunzh)施行唯一标识管理施行唯一标识管理 对对住院患者住院患者施行唯一标识管理施行唯一标识管理 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等（信息系统证号码等（信息系统）条形码管理（条形码管理（三级医院三级医院）第四十三页，共七十六页。30.严格执行查对严格执行查对(chdu)制度制度l严格执行查对制度，核对患者身份严格执行查对制度，核对患者身份 有确定患者身份的方法和核对程序有确定患者身份的方法和核对程序在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名 至少同时使用至少同时使用2种

33、患者身份识别方法种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、，如姓名、出生年月、床号、病历号等床号、病历号等 临床、医技、特检科室临床、医技、特检科室(ksh)均必须严格执行查对制度均必须严格执行查对制度 第四十四页，共七十六页。31.健全病人转接健全病人转接(zhun ji)登记制度登记制度l健全病人转接登记制度，完善关键流程健全病人转接登记制度，完善关键流程 建立关健科室间的病人转接制度（建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与登身份识别与登记记）检查重点检查重点(zhngdin)科室相互转接（科室相互转接（急诊、产房、新生急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、儿室、病房、手术（麻醉）、IC

34、U）第四十五页，共七十六页。32.患者患者(hunzh)身份的标识身份的标识l使用使用“腕带腕带”作为作为(zuwi)识别患者身份的标识识别患者身份的标识 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份标识作为识别患者身份标识 检查重点科室患者的腕带使用情况（检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学科重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、等）、新生儿科新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍语种或语言交流障碍）第四十六页，共七十六页。（二）严格执行医嘱（二）严格执行医嘱(yzh)l33.在常规诊疗活动中，应

35、以在常规诊疗活动中，应以书面方式书面方式下达医嘱下达医嘱 制定并执行医嘱的相关规定（制定并执行医嘱的相关规定（查看，询问，病历查看，询问，病历）相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录况有考评记录(jl)l34.规范执行特殊情况下的规范执行特殊情况下的口头医嘱口头医嘱 有口头医嘱的相关管理制度有口头医嘱的相关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记事后及时补记（模拟考核模拟考核1名护士名护士）第四十七页，共七十六页。（三）严格执行手术（三）严格执行手术(sh

36、ush)安全核查安全核查l35.手术的标识手术的标识 l36.择期手术术前管理及评估择期手术术前管理及评估 l37.手术安全核查手术安全核查(h ch)、风险评估、风险评估 第四十八页，共七十六页。35.手术手术(shush)的标识的标识l手术患者、手术部位的标识手术患者、手术部位的标识 对手术标记方法、标记实施者及患者参与对手术标记方法、标记实施者及患者参与(cny)有统有统一明确规定一明确规定 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部对手术侧或部位有规范统一的标记位有规范

37、统一的标记 第四十九页，共七十六页。36.择期手术术前管理择期手术术前管理(gunl)及评估及评估 l择期手术术前管理及评估择期手术术前管理及评估 制定围手术期管理的制度与可执行的工作制定围手术期管理的制度与可执行的工作(gngzu)流流程程完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督手术医师均知晓，对执行情况有监督 第五十页，共七十六页。37.手术安全核查、风险手术安全核查、风险(fngxin)评估评估l有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程程 有切实可行的手

38、术安全核查、风险评估制度有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 手术医师、麻醉医师、巡回护士手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施三方共同实施麻醉实麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步三步安全核查安全核查”，正确记录并签名，正确记录并签名（记录单）（记录单）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再再次核对次核对手术类型与切口清洁手术类型与切口清洁(qngji)程度、麻醉分级程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录和手术时间等内容，并正确记录（记录单）（记录单）第五十一页，共七十六页。（四）严格

39、执行手卫生（四）严格执行手卫生(wishng)规定规定l38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施 制定手卫生管理制度及实施规范制定手卫生管理制度及实施规范配置有效、便捷的手卫生设施配置有效、便捷的手卫生设施（抽查）（抽查）对员工实施手卫生规范培训（记录）对员工实施手卫生规范培训（记录）对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进的内对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进的内容容）l39.“六步法六步法”洗手的宣教与实施洗手的宣教与实施 有洗手有洗手“六步法六步法”的宣教、图示的宣教、图示（张贴）（张贴）医护人员应严格遵循医护人员应严格遵循(zn xn

40、)手卫生手卫生“六步法六步法”程程序洗手序洗手（考核医生、护士各考核医生、护士各1名名）定期抽查（记录）定期抽查（记录）第五十二页，共七十六页。（五）规范特殊药物（五）规范特殊药物(yow)的管理的管理 l40.特殊药品的使用与管理制度特殊药品的使用与管理制度 l41.严格执行处方严格执行处方(chfng)或用药医嘱规范或用药医嘱规范 第五十三页，共七十六页。40.特殊药品特殊药品(yopn)的使用与管理制度的使用与管理制度l建立特殊药品的使用与管理制度建立特殊药品的使用与管理制度（实地（实地(shd)检查）检查）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药

41、品、毒性药品等特殊药品的药品等特殊药品的使用管理制度使用管理制度对麻醉药品和一类精神药品执行对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理三级管理，对放，对放射性药品应有与放射剂量相适应的射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置防护装置 规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存储存 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有存放有明晰的警示明晰的警示 第五十四页，共七十六页。41.严格执行处方严格执行处方(chfng)或用药医嘱规范或用药医嘱规范l在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确在

42、执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认认 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执执行者签字行者签字（医嘱单）（医嘱单）有药师审核处方或用药医嘱的制度，有药师审核处方或用药医嘱的制度，护士确保服药到口护士确保服药到口 制订制订(zhdng)静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（查处置记录查处置记录）建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录报告并记录（药物不良反应报告单药物不良反应报告单）临

43、床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 第五十五页，共七十六页。（六）临床（六）临床(ln chun)“危急值危急值”管理管理l42.建立建立(jinl)并实施并实施“危急值危急值”管理制度管理制度 l43.对对“危急值危急值”报告管理报告管理 l44.“危急值危急值”接获管理接获管理 第五十六页，共七十六页。42.建立并实施建立并实施(shsh)“危急值危急值”管理制管理制度度l建立并实施建立并实施(shsh)“危急值危急值”管理制度管理制度确定确定“危急值危急值”项目及范围项目及范围制定制定“危急值危急值”管理的相关制度和程序管理的相关制度和

44、程序 定期与临床医生进行商讨，建立定期与临床医生进行商讨，建立“危急值危急值”检验项目检验项目表（表（临床、医技科室查看临床、医技科室查看）定期对定期对“危急值危急值”报告制度的有效性进行评估报告制度的有效性进行评估（每年至少一次每年至少一次）第五十七页，共七十六页。43.对对“危急危急(wij)值值”报告管理报告管理l对对“危急值危急值”报告管理报告管理医技人员应知晓本科医技人员应知晓本科(bnk)室有室有“危急值危急值”的报告项的报告项目及其内容（目及其内容（抽查抽查）医技人员能够有效识别和确认医技人员能够有效识别和确认“危急值危急值”，并及时，并及时告知相关医护人员（告知相关医护人员（模

45、拟考核模拟考核1名医技人员名医技人员）保存对所有保存对所有“危急值危急值”处理的记录处理的记录，有反馈和改，有反馈和改进机制，并有记录进机制，并有记录 第五十八页，共七十六页。44.“危急值危急值”接获接获(ji hu)管理管理l获得获得“危急危急(wij)值值”的管理措施的管理措施接获患者接获患者“危急值危急值”报告，必须规范、完整、准确地报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用（话，复述确认无误后方可提供相关医师使用（模拟考模拟考核核）接获接获“危急值危急值”后，有处理情况

46、的记录后，有处理情况的记录 第五十九页，共七十六页。（七）患者意外事件防范（七）患者意外事件防范(fngfn)管理管理l45.跌倒跌倒(di do)、坠床及其他意外事件的预防管理、坠床及其他意外事件的预防管理患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录（录（护理记录护理记录）告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施（告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施（入院注意入院注意事项，询问事项，询问）有预防跌倒有预防跌倒/坠床的坠床的设施和具体措施设施和具体措施 对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训对非精神科医生进行精神卫生相关知

47、识的培训（记录记录）l46.跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程（记录，（记录，询问）询问）制定处理预案并有制定处理预案并有案例记录案例记录（记录）（记录）第六十页，共七十六页。（八）患者（八）患者(hunzh)压疮防范管理压疮防范管理l47.压疮的防范措施压疮的防范措施对患者的压疮风险进行评估并记录对患者的压疮风险进行评估并记录（护理记录）（护理记录）规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士）规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士）针对执行情况有定期的督查和考核针对执行情况

48、有定期的督查和考核（记录）（记录）l48.压疮的报告与处理压疮的报告与处理压疮发生后及时报告护理部（记录）压疮发生后及时报告护理部（记录）按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问）按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问）对发生压疮案例有分析对发生压疮案例有分析(fnx)，有压疮管理持续改进措，有压疮管理持续改进措施（记录）施（记录）第六十一页，共七十六页。（九）医疗（九）医疗(ylio)安全（不良）事件报告管安全（不良）事件报告管理理 l49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度告制度 建立医疗安全（不良）事件建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告

49、制度非惩罚性报告制度建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径 重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院必须在重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院必须在6小时内上报卫生小时内上报卫生(wishng)行政主管部门（记录）行政主管部门（记录）有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容（培训记录）和培训内容（培训记录）有非处罚性不良事件报告记录（有非处罚性不良事件报告记录（实例实例）有有激励措施激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件（文件）良）事件（文件）第六十二页

50、，共七十六页。（九）医疗（九）医疗(ylio)安全（不良）事件报告管安全（不良）事件报告管理理l50.对报告对报告(bogo)的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进针对性的持续改进 利用信息资源改进医疗安全工作计划、利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措具体改进措施和记录施和记录对改进措施的执行情况进行评估和督查（记录）对改进措施的执行情况进行评估和督查（记录）全院性医疗安全教育或法律知识一年全院性医疗安全教育或法律知识一年2次（卫技次（卫技人员听课率达到人员听课率达到90%）每季度有全院医疗安全改进措施（记录）每季度有全院医疗安全改进措施（