2022年医学专题—直肠癌的放疗.ppt

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1、循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology直肠癌的放疗直肠癌的放疗(fn lio)循证医学循证医学(yxu)第一页，共八十五页。直肠癌的临床直肠癌的临床(ln chun)(ln chun)分期分期StageTNMDukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 A II T3N0M0 B1 T4N0M0 B2 III anyTN1-3M0 C IV anyTanyNM1 D第二页，共八十五页。直肠癌直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和和Duke分期分期(fn q)(fn q)StageTNM MA

2、CDukes 0 TisN0M0 I T1N0M0 A A T2N0M0 B1 II T3N0M0 B2 B T4N0M0 B3 III T1-2N1-2M0 C1 C IV anyTanyNM1 D DT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3第三页，共八十五页。直肠癌根治术后局部直肠癌根治术后局部(jb)复发率复发率u T1-2N0M0:10%u T3N0M0,T1N1M0:15-35%u T3-4N1-2M0:45-65%第四页，共八十五页。直肠癌手术治疗直肠癌手术治疗(zhlio)进展进展u直肠系膜切除直肠系膜切除(qich)(qich)的重要性的重要性u如需术后放疗如需术后放疗,移

3、动移动(ydng)(ydng)小肠出盆腔小肠出盆腔u括约肌的保存括约肌的保存u神经保存技术神经保存技术第五页，共八十五页。直肠癌手术直肠癌手术(shush)治疗结果治疗结果u局部局部(jb)(jb)复发率复发率5-70%u总生存率：总生存率：Dukes A 80-90%,Dukes B 60-70%,Dukes C 50%.第六页，共八十五页。直肠癌手术直肠癌手术(shush)并发症并发症u排尿功能障碍排尿功能障碍(zhng i)(zhng i)30-70%,1年后年后25%u勃起勃起(b q)(b q)功能障碍功能障碍20-40%u射精功能障碍射精功能障碍30-40%u性交困难或干燥性交困难

4、或干燥30-50%第七页，共八十五页。直肠癌的预后直肠癌的预后(yhu)因素因素u临床临床(ln chun)(ln chun)分期分期u部位部位(bwi)(bwi)：近端预后比远端差：近端预后比远端差u肿瘤固定肿瘤固定u病理分化程度病理分化程度u性别：女比男好性别：女比男好第八页，共八十五页。直肠癌的术前放疗直肠癌的术前放疗(fn lio)第九页，共八十五页。直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗(fn lio)的优缺点的优缺点u 有利有利(yul)点点u 不利不利(bl)点点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植减少瘤床种植急性毒性较少急性毒性较少,小

5、肠照射少小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率增加保存括约肌功能的机率降低分期，提高切除率降低分期，提高切除率第十页，共八十五页。直肠癌术前单纯放疗随机直肠癌术前单纯放疗随机(su j)(su j)分组研究分组研究全世界共全世界共11组随机组随机(su j)分组研究分组研究使用使用(shyng)的总剂量、分次剂量和的总剂量、分次剂量和 射野大小差异较大射野大小差异较大第十一页，共八十五页。术前放疗术前放疗(fn lio)(fn lio)剂量、分次剂量和射野大小剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 500 cGy 1 7.5 P

6、总剂量总剂量(jling)分次数分次数(csh)射野大小射野大小VASOG I 2000 10 24.0 PMRC 500 1 7.5 P2000 10 24.0 PVASOG II 3150 18 37.0 PPAStockholm 2500 5 37.5 PPAEORTC 3450 15 42.4 PPANorway 3150 18 37.0 PPA生物效应剂量生物效应剂量P=Pelvis;PPA=Pelvis and Para-aortics第十二页，共八十五页。直肠癌术前放疗随机直肠癌术前放疗随机(su j)(su j)分组分组局部复发率局部复发率Trial病人数病人数对照组对照组PM

7、RC 500 cGy 277 43 44 NS2000 cGy 272 43 47 NSStockholm 2500 cGyNorway 3150 cGy放疗放疗(fn lio)组组盆腔盆腔(pnqing)复发率（复发率（%）所有病人所有病人 849 23 11 0.01根治切除根治切除 679 25 11 0.01EORTC 3450 cGy所有病人所有病人 466 35 20 0.02根治切除根治切除 341 30 15 0.003所有病人所有病人 309 21 15 NS根治切除根治切除 259 21 14 NS第十三页，共八十五页。直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗(fn lio)(fn l

8、io)随机分组随机分组5年生存率年生存率Trial病人数病人数手术手术(shush)组组PMRC0 cGy 275 38 500 cGy 277 42 NS2000 cGy 272 40 NSStockholm 2500 cGyNorway 3150 cGy术前放疗术前放疗(fn lio)组组5年生存率（年生存率（%）所有病人所有病人 849 51 49 NS根治切除根治切除 679 58 58 NSEORTC 3450 cGy所有病人所有病人 466 49 52 NS根治切除根治切除 341 59 69 0.08所有病人所有病人 309 58 57 NS根治切除根治切除 259 61 64

9、NSVASOGII 3150 cGy所有病人所有病人(APR)361 47 43 NS根治切除根治切除 262 50 50 NSVASOG I 2000 cGy所有病人所有病人 700 29 35 NSAPR 414 28 41 0.02第十四页，共八十五页。直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗(fn lio)(fn lio)随机分组随机分组 Conclusions of 3 Stockholm Trials照射照射(zhosh)(zhosh)剂量剂量5x5 Gy(25 Gy)局部局部(jb)(jb)控制率及生存率提高控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加急性及慢性毒副作用增加术式不规范及手术质量不

10、能保证术式不规范及手术质量不能保证第十五页，共八十五页。直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗(fn lio)(fn lio)随机分组随机分组 Dutch Colorectal Cancer Groupu可切除直肠癌可切除直肠癌u术前放疗术前放疗(fn lio)(fn lio):25 Gy/5F/7du直肠直肠(zhchng)(zhchng)切除术切除术:全直肠全直肠(zhchng)(zhchng)系膜切除系膜切除Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001第十六页，共八十五页。随随机机分分组组术前放疗术前放疗(fn lio)(fn lio)+手术手术手术手术(shus

11、h)直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗(fn lio)(fn lio)随机分组随机分组 Dutch Colorectal Cancer GroupKapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001第十七页，共八十五页。直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗(fn lio)(fn lio)随机分组随机分组 Dutch Colorectal Cancer Group：结果：结果(ji gu)Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924)S(937)P全组全组 OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切全切(1748)局部局

12、部(jb)复发复发(2-yrs)2.4%8.2%good NA 71%perfect NA NA第二十二页，共八十五页。可切除直肠癌的术前同时可切除直肠癌的术前同时(tngsh)(tngsh)化放疗化放疗Trial例数例数术前术前Stryker30 T3 45-50Gy 43%23%4%85%(NorthwesterN+CI 5-FU 5-FU (5-yrs)Univ)Bolus MMC术后术后辅助辅助(fzh)治疗治疗临床临床(ln chun)分期分期急性急性毒性毒性局部复局部复发率发率生存生存率率Rich et al77 T1-3 45Gy 43%NA 4%83%(MDACC)75%CI

13、5-FU CI 5-FU (3-yrs)T3Chari et al43 T2-3 45Gy None 21%5%93%(Duke Univ)Bolus 5-FU (5-yrs)DDP x 2Grann et al32 T3 50Gy Bolus 25%0%100%(MSKCC)N+Bolus 5-FU 5-FU (2-yrs)LV x 2CR 9%-29%CI=continuous injection.第二十三页，共八十五页。直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗(fn lio)第二十四页，共八十五页。直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗(fn lio)u 有利有利(yul)点点u 不利不利(b

14、l)点点准确病理分期准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射避免早期肿瘤的不必要照射照射较多小肠照射较多小肠APR手术时，需包括会阴部手术疤痕手术时，需包括会阴部手术疤痕术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低第二十五页，共八十五页。直肠癌术后放疗直肠癌术后放疗(fn lio)适应症适应症u T3-4N0u 区域区域(qy)淋巴结阳性淋巴结阳性肿瘤侵透肌层达直肠肿瘤侵透肌层达直肠(zhchng)旁组织或浆膜外旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定Any T,N1-2第二十六页，共八十五页。直肠癌根治术后单纯直肠癌根治

15、术后单纯(dnchn)(dnchn)放疗放疗u未显著未显著(xinzh)(xinzh)改善局部控制率改善局部控制率u未能提高未能提高(t go)(t go)生存率生存率第二十七页，共八十五页。直肠癌根治术后单纯放疗直肠癌根治术后单纯放疗(fn lio)(fn lio)随机分组研究随机分组研究盆腔复发率盆腔复发率StudyGy/F 单纯手术单纯手术(shush)手术手术(shush)+放疗放疗 P值值 复发复发(f f)数数/总数总数%复发数复发数/总数总数%MRC340/20 79/235 34 48/234 21 4 25%25%23%23%直肠癌术后同时化放疗直肠癌术后同时化放疗随机分组随

16、机分组(2)第三十八页，共八十五页。OConnell MJ,N Engl J Med,331:502-507,1994PVI 5-FU(N=328)总复发率总复发率 37%47%Bolus 5-FU(N=332)P0.01 远转复发率远转复发率 31%40%0.03 局部局部(jb)复发率复发率 -0.11 4年无复发年无复发(f f)生存率生存率 63%53%0.01 4年总生存率年总生存率 70%60%0.005直肠癌术后同时化放疗直肠癌术后同时化放疗(fn lio)(fn lio)随机分组随机分组(2)第三十九页，共八十五页。OConnell MJ,N Engl J Med,331:50

17、2-507,19945-FU+左旋左旋(zu xun)咪唑咪唑(N=226)5-FU Alone(N=219)P 局部局部(jb)复发率复发率 9%11%0.05 无复发无复发(f f)生存率生存率?60%?60%=0.61=0.33 总生存率总生存率?62%?62%直肠癌术后同时化放疗直肠癌术后同时化放疗随机分组随机分组(2)第四十页，共八十五页。u左旋左旋(zu xun)(zu xun)咪唑未能提高咪唑未能提高5-FU的疗的疗效！效！u5-FU连续连续(linx)静脉滴注优于静脉滴注静脉滴注优于静脉滴注！直肠癌术后同时直肠癌术后同时(tngsh)(tngsh)化放疗化放疗OConnell

18、MJ,N Engl J Med,331:502-507,1994第四十一页，共八十五页。5-FU合并应用合并应用(yngyng)(yngyng)左旋咪唑或左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单甲酰四氢叶酸是否优于单用用5-FU？第四十二页，共八十五页。直肠癌术后不同直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗方案化疗同时合并放疗毒副作用及疗效毒副作用及疗效(lioxio)(lioxio)随机分组研究随机分组研究End Point白细胞减少白细胞减少(jinsho)33%23%23%24%5-FU bolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性度毒性(d xn)

19、血小板减少血小板减少 49%37%39%38%腹泻腹泻 19%28%20%35%最大毒性最大毒性 76%72%70%75%3年无病生存率年无病生存率 62%68%62%63%局部复发及生存率局部复发及生存率3年生存率年生存率 78%80%79%79%局部复发局部复发 12%9%13%9%J Clin Oncol,15:2030-2039,1997第四十三页，共八十五页。合并应用左旋咪唑合并应用左旋咪唑(m zu)(m zu)或甲酰或甲酰四氢叶酸未提高四氢叶酸未提高5-FU的疗的疗效效，但毒副作用不同。，但毒副作用不同。(Level II Evidence)第四十四页，共八十五页。直肠癌根治术后

20、以直肠癌根治术后以5-FU为为基础方案基础方案(fng n)(fng n)的化疗同时合并的化疗同时合并放疗是常规治疗手段放疗是常规治疗手段!(Grade A)第四十五页，共八十五页。术前放疗术前放疗(fn lio)(fn lio)和术后放疗和术后放疗(fn lio)(fn lio)随机分组比较随机分组比较N=471术前放疗术前放疗(fn lio)P局部局部(jb)复发复发 13%22%0.02照射剂量照射剂量 2550cGy/5F 6000cGy(间隔间隔)术后放疗术后放疗5年生存率年生存率 42%38%NS急性毒性急性毒性会阴伤口感染会阴伤口感染 33%18%0.01长期毒性长期毒性 小肠梗

21、阻小肠梗阻 5%11%0.05III度毒性度毒性 20%41%0.05术后并发症术后并发症 13%12%0.05吻合口瘘吻合口瘘 3%4%0.05伤口愈合延迟伤口愈合延迟 5%6%0.05第六十六页，共八十五页。局部局部(jb)晚期直肠癌术前和术后放化疗晚期直肠癌术前和术后放化疗Sauer R,Strahlenther Onkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:结果结果(ji gu)结果结果(ji gu)(ji gu)有待长期随诊有待长期随诊第六十七页，共八十五页。直肠癌放疗计划直肠癌放疗计划(jhu)(jhu)建议建议u根据盆腔根据盆腔(pnqing)(p

22、nqing)CT确定射野边缘确定射野边缘uX线线能量能量(nngling)(nngling)6MVu俯卧位，至少三野照射，射野挡铅俯卧位，至少三野照射，射野挡铅u应用楔形板或组织补偿物应用楔形板或组织补偿物u模拟定位时，直肠内注入对比剂模拟定位时，直肠内注入对比剂u使小肠在照射野外，充盈膀胱使小肠在照射野外，充盈膀胱u靶区剂量分布均匀靶区剂量分布均匀第六十九页，共八十五页。直肠癌肠系膜淋巴结转移直肠癌肠系膜淋巴结转移(zhuny)(zhuny)是否需要是否需要(xyo)照射腹主动脉旁照射腹主动脉旁？Evidence?第七十页，共八十五页。直肠癌腹主动脉旁照射直肠癌腹主动脉旁照射(zhosh)(

23、zhosh)uT3-T4或淋巴结阳性或淋巴结阳性(yngxng)u年龄年龄(ninlng)70岁岁Bosset JF,Radiother Oncol,61:7-13,2001EORTC Radiotherapy Group:入组条件入组条件第七十一页，共八十五页。直肠癌腹主动脉旁照射直肠癌腹主动脉旁照射(zhosh)(zhosh)Bosset JF,Radiother Oncol,61:7-13,2001EORTC Radiotherapy Group:入组条件入组条件(tiojin)随随机机分分组组盆腔盆腔(pnqing)(pnqing)照射照射(DT50Gy)盆腔照射盆腔照射+腹主动脉腹主

24、动脉和肝照射和肝照射(DT 25Gy)第七十二页，共八十五页。直肠癌腹主动脉旁照射直肠癌腹主动脉旁照射(zhosh)(zhosh)Bosset JF,Radiother Oncol,61:7-13,2001EORTC Radiotherapy Group:结果结果(ji gu)盆腔盆腔(pnqing)照射照射+腹腹盆腔照射盆腔照射 主动脉旁照射主动脉旁照射 P5年年DFS 42%47%NS10年年DFS 31%31%NS5年年OS 45%48%NS10年年OS 40%37%NS10年盆腔复发率年盆腔复发率 30%30%NS第七十三页，共八十五页。直肠癌的治疗直肠癌的治疗(zhlio)(zhli

25、o)建议建议远端直肠癌，能保留远端直肠癌，能保留(boli)肛门括约肌肛门括约肌保肛手术保肛手术(shush)同时化放疗同时化放疗T3/N1-3T1-2N0观察观察第七十五页，共八十五页。近端直肠癌不能保留近端直肠癌不能保留(boli)肛门括约肌肛门括约肌单纯单纯(dnchn)术前放疗术前放疗5-FU化疗化疗(hu lio)T2T3术前同时化放疗术前同时化放疗保肛手术或其它根治性手术保肛手术或其它根治性手术N1-3直肠癌的治疗建议直肠癌的治疗建议第七十六页，共八十五页。直肠癌综合直肠癌综合(zngh)治疗趋势及进展治疗趋势及进展u 直肠癌根治术后的放疗直肠癌根治术后的放疗(fn lio)同时合

26、并化疗同时合并化疗u 直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗(fn lio)加化疗加化疗u 远端直肠癌的保肛手术及综合治疗远端直肠癌的保肛手术及综合治疗u 直肠癌的化疗进展直肠癌的化疗进展第七十七页，共八十五页。u 5-FU连续连续(linx)静脉滴注效果优于一次性静脉推注静脉滴注效果优于一次性静脉推注u 术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗(zhlio)方法方法u 5-FU能改善能改善(gishn)病人的生存率病人的生存率u 放疗同时合并化疗改善病人的生存率放疗同时合并化疗改善病人的生存率直肠癌辅助治疗建议直肠癌辅助治疗建议第七十八页，共八十五页。Thank you!第七十

27、九页，共八十五页。口服口服5-FU类似物的临床类似物的临床(ln chun)研究研究第八十页，共八十五页。喃氟啶的激活喃氟啶的激活(j hu)与代谢途径与代谢途径HNONOOHNONHO肝微粒体酶肝微粒体酶磷酸化磷酸化尿嘧啶尿嘧啶降解降解(jin ji)喃氟啶喃氟啶5氟尿嘧啶氟尿嘧啶二氢尿嘧啶脱氢酶二氢尿嘧啶脱氢酶第八十一页，共八十五页。中心中心(zhngxn)原发原发肿瘤肿瘤(zhngli)放疗放疗(fn lio)(Gy)优福啶初始剂优福啶初始剂量量(mg/m2/d)LV剂量剂量(mg/d)MSKCCVanderbilt优福啶合并放疗临床优福啶合并放疗临床I I期试验期试验MDACC直肠癌直

28、肠癌 50.417575食管癌食管癌4520090直肠癌直肠癌 45 25090第八十二页，共八十五页。UFT/RT临床临床(ln chun)I期试期试验方案及结果验方案及结果T3/T4 N1M0250mg/m2/d1.8Gy/d,45Gy/5w手术手术(shush)250mg/m2/d,5f/w x 21d,28d/cycle4-6w4-6wMDACCMSKCC手术手术(shush)UFT/LV1 cycleUFT/LV X 3 cycles UFT/LVX1RT 50.4 Gy1w rest3w rest结果：结果：250/300无无IV度毒性，度毒性，300时时1/3有有III度腹泻，各

29、有一例度腹泻，各有一例CR结果：剂量达结果：剂量达level III 275mg/m2/day时时,无重要毒性无重要毒性第八十三页，共八十五页。直肠癌保肛手术的理论直肠癌保肛手术的理论(lln)基础基础u 病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润(jnrn)，仅仅2.5%的病人浸润超过的病人浸润超过2.5 cm。u 手术切缘距肿瘤手术切缘距肿瘤2cm时，其时，其 局部局部(jb)复发率一样。复发率一样。第八十四页，共八十五页。内容(nirng)总结循 证 放 射 肿 瘤 学。StageTNMDukes。由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高。5-FU连续静脉滴注优于静脉滴注。5-FU+LV方案优于MOF方案.。German-CAO/ARO-94:入组条件(tiojin)。German-CAO/ARO-94:随机研究。手术切缘距肿瘤2cm时，其。局部复发率一样第八十五页，共八十五页。