糖尿病足的筛查与评估PPT课件.ppt

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1、糖尿病足的糖尿病足的检查、评估与管理估与管理晋中市第一人民医院内分泌科晋中市第一人民医院内分泌科陈逍逍丽1.主要内容主要内容2.主要内容主要内容3.糖尿病糖尿病足足的概念的概念WHO的定的定义义：发发生在糖尿病患者的与局部神生在糖尿病患者的与局部神经经异异常和下肢常和下肢远远端外周血管病端外周血管病变变相关的足部相关的足部感染感染、溃疡溃疡和和/或深或深层层组织组织破坏破坏。4.国外的流行病学国外的流行病学资料料 糖糖尿尿病病患患者者中中足足部部溃疡的的患患病病率率为4%-10%。其其中中欧欧美美国家更国家更为多多见。在在所所有有的的非非外外伤性性低低位位截截肢肢手手术中中，糖糖尿尿病病患患者

2、者占占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。在在一一些些特特殊殊人人群群和和地地区区（如如墨墨西西哥哥人人、拉拉丁丁美美洲洲人人、本本土土美美国国人人、非非洲洲裔裔美美国国人人和和加加勒勒比比海海地地区区的的某某些些岛国国），截肢率很高。截肢率很高。在在糖糖尿尿病病相相关关的的低低位位远端端截截肢肢中中，有有85%是是发生生在在足足部部溃疡后。后。在糖尿病患者足在糖尿病患者足溃疡中，中，80%是因是因为外外伤而而诱发或或恶化。化。5.国内的流行病学国内的流行病学资料料范范丽凤等等报告告352例住院糖尿病患者合并足例住院糖尿病患者合并足溃

3、疡情况情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国糖尿病杂志，2006，1（6）6.国内的流行病学国内的流行病学资料料 常常宝宝成成等等总结1997年年5月月至至2001年年12月月天天津津医医科科大大学学代代谢病病医医院院治治疗的的208例糖尿病足病患者的例糖尿病足病患者的临床床资料料2.24%8.57%17.31%常宝成，等.中华糖尿病杂志，2005,13（2）7.糖尿病足糖尿病足溃疡发病机制病机制 创伤 周周围神神经病病变 血管病血管病变 8.足足溃疡发病机制病机制图解解糖尿病糖尿病血管病血管病变神神经病病变小血管病小血管病变血管阻塞血管阻塞,局部缺氧局部缺氧溃疡感染感染坏

4、疽坏疽自主神自主神经病病变感感觉神神经病病变运运动神神经病病变出汗少出汗少感感觉丧失失肌肉萎肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤异常受异常受压点点溃疡感染感染坏疽坏疽大血管病大血管病变截肢截肢9.主要内容主要内容10.糖尿病足病糖尿病足病检查以及以及评估估基基础检查：如糖尿病病程、：如糖尿病病程、类型、治型、治疗的控制情的控制情况、有无合并症和血脂异常、肝况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、功能、营养状养状况、吸烟等。况、吸烟等。足的局部足的局部检查 溃疡检查 周周围神神经病病变（DPN)检查 血管病血管病变检查 足底足底压力力检查11.足足溃疡的的检查鞋子鞋子溃疡深度，是否累及骨深度，是否累及

5、骨组织是否合并感染是否合并感染溃疡面面积溃疡的性的性质：是缺血性：是缺血性还是神是神经性性12.足足溃疡合并感染合并感染临床征象床征象 糖尿病足糖尿病足溃疡存在感染主要有存在感染主要有3个个诊断依据断依据 1）溃疡创面有面有脓性分泌物；性分泌物；2）溃疡周周围有典型的炎性表有典型的炎性表现如如红、肿、热、痛；、痛；3）白白细胞增多和胞增多和发热等全身感染征象。等全身感染征象。糖尿病患者由于血管和神糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出害，可能不出现炎炎性表性表现，因此，因此仅依靠依靠临床表床表现可能会延可能会延误感染的感染的早期早期诊断和治断和治疗。13.足足溃疡合并感染合并感染实验室室检查

6、常常规检查：主要包括：主要包括血常血常规、血沉、血沉、CRP（C反反应蛋白）蛋白）、pCT（降（降钙素原），需要素原），需要时血培养。血培养。可以反映炎症的可以反映炎症的严重程度。重程度。判断感染最直接的方法是判断感染最直接的方法是创面面细菌学培养。菌学培养。不主不主张创面面分泌物拭子培养分泌物拭子培养。强烈烈推荐深部推荐深部组织培养，并培养，并对所取所取标本本进行革行革兰氏染色氏染色。感染。感染严重重创面，可清面，可清创后再行后再行细菌菌学培养。最好用刮匙刮取学培养。最好用刮匙刮取创面下面下组织送送检。Bakker K,et al.Practical guidelines on the ma

7、nagement and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.14.糖尿病足的分糖尿病足的分级分分级级 临临床表床表现现0有有发发生生溃疡溃疡危危险险因素的高危足，目前无因素的高危足，目前无溃疡溃疡。1表面表面溃疡溃疡，临临床上无感染。床上无感染。2较较深的深的溃疡溃疡，常合并，常合并软组织软组织感染，感染，无无脓肿脓肿或者骨的感染。或者骨的感染。3深度感染，伴有骨深度感染，伴有骨组织组织病病变变或者或者脓肿脓肿。4 局限性坏疽局限性坏疽(趾、足跟或者前足背趾、足跟或者

8、前足背)5全足坏疽全足坏疽糖尿病足病的糖尿病足病的Wagner分分级15.足足溃疡感染感染评估估足感染的足感染的评估常常需要估常常需要进行多次行多次严重感染者每重感染者每24 d需要重新需要重新评估估1次次 如果情况如果情况恶化化,需要需要进行外科探行外科探查和足部和足部MRI扫描以确定描以确定组织受累程度受累程度,评价治价治疗效果效果,决定是否决定是否需要需要进行血管外科手行血管外科手术和截肢手和截肢手术。16.周周围神神经病病变的的检查外外观检查神神经系系统检查神神经肌肌电图17.外外观检查 皮肤：皮肤：饱满度、湿度、湿润度、皮屑、干燥、毛度、皮屑、干燥、毛发分布分布脚趾脚趾间：裂痕、：裂

9、痕、龟裂裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂裂足足变形：形：Charcot 关关节等等 18.温度温度觉针刺痛刺痛觉踝、踝、膝反射膝反射压力力觉振振动觉筛查方法方法神神经系系统检查法法神神经系系统检查 筛查方法方法19.振振动感感觉阈值（VPT）检查Biothesiometer早期早期发现周周围神神经病病变已已经成成为一种一种评判判标准。准。预测糖尿病足糖尿病足溃疡风险0-15V-低低风险16-25V-中度中度风险25V-高高风险(x7)Young et al.Diabetes Care 1994 Abbott et al.Diabetes Care 1998 预

10、测患者心患者心脑血管疾病死亡率血管疾病死亡率Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000 20.温度温度觉水杯法：将水杯中分水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，足部皮肤，评判患者的凉判患者的凉热感感觉Tip-Therm（Germany）凉）凉热感感觉检查器器一一头为金属金属凉感凉感觉一一头为聚脂聚脂温感温感觉21.局部局部针刺痛刺痛/热痛痛觉检查：常用常用40g压力力针头刺下肢和腿刺下肢和腿部的局部皮肤部的局部皮肤定量感定量感觉测定定仪22.DPN早期早期筛查意意义重大重大及早及早筛查出足的保出足的保护性感性感觉缺

11、失，早期干缺失，早期干预能能够使足使足溃疡减少减少60%，截肢，截肢减少减少85%1。1、J Family Pract.1998;47:1271322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在确所有糖尿病患者在确诊时均均应筛查远端端对称性多神称性多神经病；此后病；此后应当采用当采用简单的方法，至少每年的方法，至少每年筛查一次。一次。2010美国ADA指南2定期定期进行行筛查及病情及病情评价价全部患者全部患者应该在在诊断断为糖尿病后至少每年糖尿病后至少每年筛查一次一次DPN对于糖尿病病程于糖尿病病程较长，或合并有眼底病，或合并有眼底病变、肾病等微血管并病等微血管

12、并发症症的患者，的患者，应该每隔每隔3-6个月个月进行复行复查23.下肢自主神下肢自主神经病病变 贴膜膜试验：根据膜根据膜颜色的色的变化了解足底出汗情况。化了解足底出汗情况。体征体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落 皮肤温度皮肤温度检查：可通：可通过红外外线皮肤温度皮肤温度测量法直接量法直接测定。如无局部炎症定。如无局部炎症,而皮肤温度升高，而皮肤温度升高，提示可能有自提示可能有自主神主神经病病变导致的足的致的足的动静脉短路，静脉短路，即部分即部分动脉血未脉血未经过微循微循环而直接而直接进入静脉。入静脉。24.运运动神神经检查主要主要检查患者下肢肌

13、肉有无萎患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝以及由此造成的畸形、踝关关节的运的运动是否灵活是否灵活,关关节有无畸形。有无畸形。神神经肌肌电图检查是公是公认的神的神经病病变检查的准确指的准确指标。但是由于。但是由于检查繁繁琐,不不利于在基利于在基层医医疗单位使用。另外，位使用。另外，测定参数的正常定参数的正常值尚未明尚未明确。确。目前指南建目前指南建议为非必非必须检查项目和目和诊断依据。断依据。25.足足溃疡的高危因素的高危因素周周围神神经和自主神和自主神经病病变周周围血管病血管病变以往有足以往有足溃疡史史足畸形足畸形(如如鹰爪足或爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明或者失明或者视力

14、力严重减退重减退合并合并肾脏病病变(尤其是尤其是肾脏功能衰竭功能衰竭)独立生活的老年人独立生活的老年人糖尿病知糖尿病知识缺乏而不能缺乏而不能进行足保行足保护者者26.主要内容主要内容27.糖尿病足糖尿病足规范管理范管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD规范化管理范化管理加加强糖尿病足糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，高危患者的教育和管理，贯彻预防防为主的理念。主的理念。开展糖尿病足开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学防治的多学科合作，科学规范范诊治足治足溃疡，降低截肢率。，降低截肢率。糖尿病足糖尿病足处置和置和预防防实用指南，国用指南，国际糖尿病足工作糖尿病足工作组（International W

15、orking Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉冉兴无无.2 型糖尿病患者合并下肢型糖尿病患者合并下肢动脉病脉病变的的筛查及管理及管理规范范.中中华糖尿病糖尿病杂志，志，2012，4:9.28.糖尿病性糖尿病性LEAD的的规范化管理范化管理一一级预防防：严格控制格控制导致致LEAD发生的危生的危险因素，如戒烟、因素，如戒烟、控制体重、血糖、血控制体重、血糖、血压、血脂。、血脂。二二级预防防：建：建议应用小用小剂量阿司匹林；量阿司匹林；同同时指指导患者运患者运动康复康复锻炼，时间至少持至少持续3 6 个月个月,并并给予相予相应的抗血小的抗血小板板药物、他汀物、他汀

16、类调脂脂药、血管、血管紧张素素转换酶抑制抑制剂、血管、血管扩张药物及抗凝物及抗凝药物治物治疗。三三级预防防：在内科保守治：在内科保守治疗无效无效时,需行各种血管重建手需行各种血管重建手术,包括外科手包括外科手术治治疗和血管腔内治和血管腔内治疗。外科手。外科手术1年保肢年保肢率率为85%，腔内治，腔内治疗为78%，未接受治，未接受治疗的的为43%。血管腔内治血管腔内治疗是目前是目前LEAD的首的首选治治疗方法。方法。29.足部足部处置置过程中的五个关程中的五个关键要素要素高危足的定期高危足的定期检查识别高危足高危足患者、家人及患者、家人及卫生工作者的教育生工作者的教育合适的鞋袜合适的鞋袜非非溃疡

17、病理因素的治病理因素的治疗Bakker K,et al.Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.30.2011国国际糖尿病足工作糖尿病足工作组糖尿病足糖尿病足处置和置和预防指南防指南所有糖尿病患者都所有糖尿病患者都应至少每年至少每年检查一次一次足足部情况。部情况。有有足足溃疡危危险因素的患者因素的患者检查应该更加更加频繁，繁，每每16个月个月1次次。分分别于卧位和立位于卧位和立位检查，同，

18、同时检查鞋袜和鞋袜和鞋内鞋内衬、鞋底。、鞋底。31.足病教育主要内容足病教育主要内容每日行足部每日行足部检查，如有否皮，如有否皮损、水疱，足趾、水疱，足趾间有否糜有否糜烂等；等；如果患者本人无法完成（比如如果患者本人无法完成（比如视力受力受损）这种种检查，应由由其他能完成的人来其他能完成的人来进行）行）经常洗脚并擦干（尤其是趾常洗脚并擦干（尤其是趾缝）水温（低于水温（低于40，一般主，一般主张先下手后下脚，手感到水温合先下手后下脚，手感到水温合适即可）适即可）不要使用加不要使用加热器或器或热水瓶暖脚水瓶暖脚避免赤足行走和不穿袜子穿鞋避免赤足行走和不穿袜子穿鞋32.足病教育主要内容足病教育主要内

19、容不要使用化学不要使用化学药物或膏物或膏药去除去除鸡眼和胼胝；眼和胼胝；每日每日检查鞋内鞋内侧；不穿不穿挤脚或有脚或有边的鞋；的鞋；干燥的皮肤干燥的皮肤应使用使用润滑油（但避免用于趾滑油（但避免用于趾间）；）；穿无粗糙接口穿无粗糙接口缝线的袜子；的袜子；不穿太不穿太紧的袜子或高的袜子或高过膝的袜子；膝的袜子；剪趾甲不要剪趾甲不要过度；度；应由由专业人人员去除去除鸡眼和胼胝；眼和胼胝；定期去医院定期去医院检查足部；足部；一旦出一旦出现青紫、刮青紫、刮伤或疼痛或疼痛应及及时就医就医33.合适的鞋袜合适的鞋袜神神经病病变和（或）缺血病和（或）缺血病变的患者必的患者必须选择合适合适的鞋袜，尤其是存在足

20、部畸形。的鞋袜，尤其是存在足部畸形。鞋不鞋不应太太紧或太松。鞋或太松。鞋应长于脚于脚12 cm。鞋的。鞋的宽度度应与脚跖骨关与脚跖骨关节处相同，鞋的高度相同，鞋的高度应给与足与足趾足趾足够的空的空间。应于傍晚或晚上患者站立于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如估鞋是否合适，如果患者有足畸形或足局部果患者有足畸形或足局部压力异常增加（如充血、力异常增加（如充血、胼胝、胼胝、溃疡时），患者），患者应穿特制鞋具。穿特制鞋具。34.非非溃疡病理因素的治病理因素的治疗对于高危患者，胼胝、趾甲和皮肤都于高危患者，胼胝、趾甲和皮肤都应定定期由期由专业人士治人士治疗，如果可以，可以采用，如果可以，可以采用非

21、手非手术的方法的方法纠正足畸形。正足畸形。35.主要内容主要内容36.37糖尿病足的多学科糖尿病足的多学科协作作在在过去去,足病患者足病患者这样看病看病:内分泌科骨科外科皮肤科去那里去那里?晕!烧伤科澡堂修脚工 整形外科37.理想的多学科理想的多学科协作作团队内分泌代内分泌代谢科医科医师、糖尿病教育、糖尿病教育护士士血管外科医血管外科医师骨科医骨科医师、普通外科医、普通外科医师矫形外科医形外科医师、创面外科医面外科医师、足踝外科医、足踝外科医师血管影像医血管影像医师皮肤科皮肤科感染科医感染科医师心理学科医心理学科医师、社会教育工作者、社会教育工作者糖尿病足治糖尿病足治疗鞋定做者鞋定做者康复治康复治疗小小组38.小小结糖尿病足病是常糖尿病足病是常见糖尿病慢性并糖尿病慢性并发症症应加加强糖尿病足病糖尿病足病筛查和和评估估糖尿病足病糖尿病足病规范化范化处理具有重要意理具有重要意义强调糖尿病足病的多学科糖尿病足病的多学科协作治作治疗39.40.2/4/202341.