《淋巴瘤教学》PPT课件.ppt

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1、第十章 淋巴瘤（Lymphoma）定定定定 义义义义 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常瘤性增生。临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常瘤性增生。临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常瘤性增生。临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常伴肝脾肿大

2、，晚期有恶病质、发热及贫血。伴肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。伴肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。伴肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。组织病理学分类：组织病理学分类：组织病理学分类：组织病理学分类：霍奇金病（霍奇金病（霍奇金病（霍奇金病（Hodgkin disease,HDHodgkin disease,HD）非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHLnon Hodgkin lymphoma,NHL）发病率发病率发病率发病率：我国我国我国我国 男性男性男性男性1.39/101.39/10万，女性万，女性万，女性万，女

3、性0.84/100.84/10万万万万 NHL NHL占占占占90%90%美国美国美国美国 男性男性男性男性3.6/103.6/10万，万，万，万，女性女性女性女性2.6/102.6/10万万万万 HD HD 占占占占25%25%死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：我国我国我国我国1.5/101.5/10万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤11-1311-13位位位位 美国美国美国美国2.5/102.5/10万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤万，占恶性肿瘤7 7位位位位病因和发病机制病因和发病机制1病毒感染病毒感染：60年代DNA疱疹病毒Burkitt淋巴瘤EBVHD2

4、0RS细胞中可找到EBV70年代C型逆转录RNA病毒成人T细胞淋巴瘤白血病HTLVT细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿HTLV2免疫因素：免疫因素：遗传性免疫缺陷：遗传性免疫缺陷：无或低丙球蛋白血症、共济失调性毛细血无或低丙球蛋白血症、共济失调性毛细血 管扩张症管扩张症 获得性免疫缺陷：获得性免疫缺陷：红斑狼疮、类风湿、爱滋病、干燥综合征红斑狼疮、类风湿、爱滋病、干燥综合征 医源性免疫抑制：医源性免疫抑制：器官移植器官移植3遗传因素：遗传因素：患病危险性：患病危险性：同胞增加同胞增加7倍倍 第一代直系增加第一代直系增加3倍倍 非随机性染色体易位：非随机性染色体易位：*发生率（发生率（NHL）Burkit

5、t 100%non-Burkitt 90%*淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染色体易位染色体易位 累及基因累及基因 功能功能 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH基因基因 转录因子转录因子 t(2;8)(p12;q24)MYC/IgL基因基因 转录因子转录因子 t(8;22)(q24;q11)MYC/IgL基因基因 弥漫性弥漫性BC淋巴瘤淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32)CCND1/IgH G1-S (CLL,MM)滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21)bcl-2/IgH 凋亡抑制凋亡抑制

6、T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11)MYC/TCR 转录因子转录因子 染染色色体体易易位位导导致致癌癌基基因因异异常常表表达达，抑抑癌癌基基因因失失活活，调调控控紊紊乱乱，细细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。病理和分类 病理特征1.正常滤泡性结构为异常淋巴细胞或正常滤泡性结构为异常淋巴细胞或 组织细胞破坏。组织细胞破坏。2.被膜周围组织有上述细胞浸润。被膜周围组织有上述细胞浸润。3.被膜及被膜下窦也被破环。被膜及被膜下窦也被破环。一、一、一、一、HD HD 里斯（里斯（里斯（里斯（Reed-sternberg,R-SReed-sternber

7、g,R-S）细胞）细胞）细胞）细胞 细胞多样化细胞多样化细胞多样化细胞多样化 毛细血管增生毛细血管增生毛细血管增生毛细血管增生 纤维化纤维化纤维化纤维化HD组织分型（Rye会议1965）R-S临床特点病情预后淋巴细胞为主少病变局限轻较好结节硬化多年轻、早期混合细胞大量播散倾向淋巴细胞耗竭不等老年、晚期重极差何何杰杰金金氏氏病病（R-S细细胞胞）二、二、二、二、NHLNHL瘤组织成份单一瘤组织成份单一瘤组织成份单一瘤组织成份单一*分类：分类：1Rappaport 1966年年 结节型结节型 弥漫型弥漫型 2Working Formulation 1982年年 低、中、高度恶低、中、高度恶 性和杂

8、类性和杂类 3成都工作分类成都工作分类 1985年年 低、中、高度恶性、无杂类低、中、高度恶性、无杂类 4淋巴组织肿瘤欧美修改分类淋巴组织肿瘤欧美修改分类 1994年年 （REAL）NHL的分类:国际工作分类法分类病人%中位生存期(年)低度恶性A.小淋巴细胞型3.65.8B.滤泡型，小裂细胞为主型22.5%7.2C.滤泡性，大小细胞混合7.7%5.1中度恶性D.滤泡型，大细胞为主型3.8%3.0E.弥漫型，小裂细胞型6.9%3.4F.弥漫型，大小细胞混合型6.7%2.7G.弥漫型，大细胞19.7%1.5高度恶性H.大细胞，免疫母细胞7.9%1.3I.淋巴母细胞4.2%2.0J.小无裂细胞（Bu

9、rkitts lymphoma )5.0%0.7其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型及其他Burkitts淋巴瘤：防水布状增殖的淋巴细胞之间可见明显的被分离状的巨噬细胞，如夜空中的星星在闪闪发光，故被称为“星空”（starysky)像。国际工作分类未列入的淋巴瘤类型：国际工作分类未列入的淋巴瘤类型：（1 1）边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤（marginal zone lymphomamarginal zone lymphoma）：）：）：）：边边边边缘缘缘缘带带带带系系系系指指指指淋淋淋淋巴巴巴巴滤滤滤滤泡泡泡泡外外外外套套套套（mantlemant

10、le）之之之之间间间间的的的的地地地地带带带带，从从从从此此此此部部部部位位位位发发发发生生生生的的的的边边边边缘缘缘缘带带带带淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤系系系系B B细细细细胞胞胞胞来来来来源源源源，CD5CD5，表表表表达达达达bcl-2bcl-2。临床经过较缓慢，属于临床经过较缓慢，属于临床经过较缓慢，属于临床经过较缓慢，属于“惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤”。单核细胞样单核细胞样单核细胞样单核细胞样B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（monocytoid B-cell lymphomamonocytoid B-cell lymphoma）粘膜相关性淋巴组织淋巴

11、瘤（粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（MALT lymphomaMALT lymphoma）（2）皮皮 肤肤 T细细 胞胞 淋淋 巴巴 瘤瘤（cutaneous T-cell lymphoma）：）：常常 见见 者者 为为 蕈蕈 样样 肉肉 芽芽 肿肿 病病（mycosis fungoides），侵侵及及末末梢梢血血液液者者称称为为Sezary综综合合征征，临临床床经经过过缓缓慢慢，属属惰惰性性淋淋巴巴瘤瘤类类型型。增增生生的的细细胞胞为为成成熟熟的的辅辅助助性性T细细胞胞，呈呈D3、CD4、CD8。蕈样霉菌病蕈样霉菌病肿瘤性肿瘤性T细胞增生侵润表细

12、胞增生侵润表皮形成皮形成Pautrier微脓肿微脓肿（3）外套细胞淋巴瘤外套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）:曾曾 被被 称称 为为 外外 套套 带带 淋淋 巴巴 瘤瘤（mantle zone lymphom）或或中中介介淋淋巴巴细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤（intermediate cell lymphocytic lymphoma）。系系来来自自滤滤泡泡外外套套的的B细细胞胞（CD5细细胞胞），常常有有t(11;4)。临临床床上上，本本型型发发展展稍稍迅迅速速，中中位位存存活活期期23年年，应应属属于于侵侵袭性淋巴瘤范畴，化疗完全缓解率较低。袭性淋巴瘤范畴，化疗完全缓解率较低

13、。（4）周周围围性性T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤（peripheral T-cell lymphoma）：）：所所谓谓“周周围围性性”指指T细细胞胞已已向向辅辅助助T或或抑抑制制T分分化化，故故或或表表现现为为CD4，或或表表现现为为CD8。本本型型为为侵侵袭袭性性淋淋巴巴瘤瘤的的一一种种，化化疗疗效效果果可可能比能比B细胞型大细胞淋巴瘤较差。细胞型大细胞淋巴瘤较差。（5）血血管管免免疫疫母母细细胞胞性性T细细胞胞淋淋巴巴（angio-immunoblastic T-cell lymphoma）：）：过过去去曾曾被被认认为为系系一一种种非非恶恶性性免免疫疫性性疾疾病病，称称作作“血血管管免免疫疫母母

14、细细胞胞淋淋巴巴结结病病”（angio-im-munoblastic lymphadenopathy,AILD），近近年年来来的的研研究究确确定定为为侵侵袭袭性性T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤的的一一种种，为为中中高高度度恶恶性性，应应使使用用含含阿阿霉霉毒毒的的化化疗疗方方案案治疗。治疗。（6）血管中心性淋巴瘤血管中心性淋巴瘤（angiocentric lymphoma）：）：此型较少见。此型较少见。（7）小肠小肠T细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤：为为周周围围性性T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤的的一一种种特特殊殊类类型型，临床可表现为腹痛及空肠穿孔。主张手术治疗。临床可表现为腹痛及空肠穿孔。主张手术治疗。（8）间

15、间变变性性大大细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤（anaplastic large cell lymphoma）：）：亦亦称称Ki-l淋淋巴巴瘤瘤。细细胞胞形形态态特特殊殊，类类似似R-S细细胞胞，有有时时可可与与霍霍奇奇金金病病混混淆淆。细细胞胞呈呈CD30，亦亦即即Ki-l(+)，常常有有t(2;5)染染色色体体异异常常，临临床床常常有有皮皮肤肤侵侵犯犯，伴伴或或不不伴伴淋淋巴巴结结及及其其他他结结外外部部位位病病变变。免免疫疫表表型型可可为为T细细胞胞型型或或N细细胞胞型型。临临床床发发展展迅迅速，治疗同大细胞型淋巴瘤。速，治疗同大细胞型淋巴瘤。间变性大细胞性淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤瘤细胞大小不

16、等，胞浆嗜碱，大细胞与小细胞形态瘤细胞大小不等，胞浆嗜碱，大细胞与小细胞形态有过渡现象，瘤巨细胞核固缩变性有过渡现象，瘤巨细胞核固缩变性（9）成人成人T细胞白血病淋巴瘤细胞白血病淋巴瘤：这这是是周周围围性性T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤的的一一个个特特殊殊类类型型，已已知知与与HTLV-I病病毒毒感感染染有有关关，具具有有地地区区流流行行性性、肺肺及及中中枢枢神神经经系系统统受受累累，伴伴血血钙钙升升高高，通通常常伴伴有有免免疫疫缺缺陷陷。预预后后恶恶劣劣，本本型型在在我我国国很少见。很少见。成人成人T细胞白血病细胞白血病末梢血出现大量的核折入，核分叶的异常细胞，如花瓣状、末梢血出现大量的核折入，核分

17、叶的异常细胞，如花瓣状、脑回状核。脑回状核。TandBcelldifferentiationpathways*根据病理分型、对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律：根据病理分型、对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律：根据病理分型、对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律：根据病理分型、对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律：弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性 结结结结节节节节、滤滤滤滤泡泡泡泡性性性性，大大大大细细细细胞胞胞胞 小小小小细细细细胞胞胞胞、无无无无裂裂裂裂细细细细胞胞胞胞 有有有有裂裂裂裂细细细细胞胞胞胞、分分分分化化化化不不不不良良良良 分分分分化化化化良良良良好好好好、原原原原免免免免疫疫疫疫母母母母细细细细胞胞胞胞

18、、扭扭扭扭曲曲曲曲核核核核T T细细细细胞胞胞胞、组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞性性性性预预预预后后后后最差。最差。最差。最差。临床表现临床表现 一、一、HD 多见于青年多见于青年 多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%）向邻近淋巴结发展向邻近淋巴结发展 可有压迫症状：可有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（肝脾肿大少（10%）。）。可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）全身症状：全身症状：持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮

19、肤搔痒多持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多（30-50%），），并发带状疱诊并发带状疱诊5-16%二、二、NHL 随年龄增长而发病增多随年龄增长而发病增多 大大多多以以无无痛痛性性颈颈部部和和锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结肿肿大大为为首首发发表表现现，但少于但少于HD 结外起病较多：结外起病较多：咽淋巴环（咽淋巴环（10-15%）、胃肠道、骨髓（）、胃肠道、骨髓（3366）、中枢神）、中枢神 经系统、肺门、纵隔、肺（经系统、肺门、纵隔、肺（50）、心包及心脏（）、心包及心脏（30）、）、骨骼、皮肤、肾脏（骨骼、皮肤、肾脏（33.5%）肝、脾受累多（）肝、脾受累多（25-50%）易侵犯系统或器官

20、，易发生远处扩散易侵犯系统或器官，易发生远处扩散 全身症状少，晚期发生全身症状少，晚期发生（24%）lHD与与HNL临床表现的不同点临床表现的不同点 HD NHL1发病年龄：发病年龄：年青人多年青人多 50岁以上多岁以上多2起病部位：起病部位：颈、锁骨上淋巴结颈、锁骨上淋巴结 结外病变结外病变3全身症状：全身症状：多见多见 少、多为晚期少、多为晚期4播散方式：播散方式：单中心起源单中心起源 离心、多中心离心、多中心 沿淋巴管向邻近沿淋巴管向邻近 跳越跳越实验室检查实验室检查 1血象：血象：HD：贫血、：贫血、WBC轻度增高（中性粒、嗜酸粒轻度增高（中性粒、嗜酸粒 增高）晚期增高）晚期LC减少，

21、全血细胞减少。减少，全血细胞减少。NHL：淋巴细胞增多，晚期易并发淋巴瘤细：淋巴细胞增多，晚期易并发淋巴瘤细 胞白血病。胞白血病。2骨髓：骨髓：HD：找到：找到R-S细胞有诊断价值，该细胞多较细胞有诊断价值，该细胞多较 大大，形形态态不不规规则则，核核呈呈“镜镜影影”，可可多多核核 或单核，核仁大，胞浆嗜双色。或单核，核仁大，胞浆嗜双色。NHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变3免疫学：免疫学：HD：T细胞功能低下：细胞功能低下：淋转，淋转，Ea形成，形成，TB菌素菌素 NHL：体液免疫异常：体液免疫异常：单克隆，多克隆单克隆，多克隆IgCoombs(+)

22、4其它其它：血沉块，血沉块，球蛋白，结合珠蛋白，血清铜，球蛋白，结合珠蛋白，血清铜，LDH进展。进展。AKP，Ca+累及骨骼。累及骨骼。染色体异位染色体异位t(14;18)和和t(8;14)是是NHL最常见最常见的染色体标志。还可应用的染色体标志。还可应用PCR技术检测技术检测bcl-2或或T细胞受体的基因重排。细胞受体的基因重排。诊断和鉴别诊断 对慢性、进行性、无痛性淋对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠病理。诊靠病理。深部病变：深部病变：1X线胸片，骨骼片线胸片，骨骼片 2B超、超、CT

23、和和MRI 3骨髓活检、涂片骨髓活检、涂片 4淋巴管造影、放射性核素扫描淋巴管造影、放射性核素扫描 5剖腹检查剖腹检查鉴诊：鉴诊：1长期不明原因发热：长期不明原因发热：风湿、结核、败血症、结缔组织病，恶组风湿、结核、败血症、结缔组织病，恶组 2浅表淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大：炎症、结核、白血病、鼻咽癌，转移癌炎症、结核、白血病、鼻咽癌，转移癌 3深部纵隔、结外病变深部纵隔、结外病变 肺癌、胃癌、肠癌肺癌、胃癌、肠癌临床分期和分组临床分期和分组 Ann Arbor 临床分期法临床分期法 1970期：期：一个一个LN区（区（I）或单一器官（）或单一器官（IE）期：期：横膈同侧两个或更多横膈同侧两个

24、或更多LN（）、）、器官（器官（E）期：膈上下（期：膈上下（）、伴脾（）、伴脾（S）、）、器官（器官（E）、脾器官（）、脾器官（S E）期：一个或多个器官组织弥漫性受累、期：一个或多个器官组织弥漫性受累、播散性受累播散性受累 分组：分组：A组：无全身症状组：无全身症状 B组：发热（组：发热（38以上以上3天）天）体重减轻（体重减轻（6个月内下降个月内下降1/10以上）以上）盗汗盗汗治疗治疗 一、霍奇金病霍奇金病治疗方法的选择霍奇金病治疗方法的选择临床分型主要疗法1AA扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式剂量：30-40GY3-4W2BBA联合化疗局部照射BMOPP：氮芥、长春新碱、丙卡巴

25、肼、泼尼松ABVD：阿霉素、博来霉素、长春碱、甲氮咪胺 A 斗篷式斗篷式 B 倒倒“Y”字式字式 C 全淋巴照全淋巴照射射二、非霍杰金淋巴瘤：二、非霍杰金淋巴瘤：治疗方案：治疗方案：11.低度恶性：推迟化疗，密切观察低度恶性：推迟化疗，密切观察2 （Watch and wait）有症状者：单药治疗，有症状者：单药治疗，（苯丁酸氮芥、环磷酰胺）（苯丁酸氮芥、环磷酰胺）进展期：进展期：COP或或CHOP方案方案2中度恶性：中度恶性：一代药物：一代药物：COP CHOP 70%CR 二代药物：二代药物：m-BACOB 55-60%CR 三代药物：三代药物：MACOP-B 84%CR ESHAP 3高

26、度恶性：二、三代药物高度恶性：二、三代药物 联合大剂量化疗联合大剂量化疗 骨髓抑制：骨髓抑制：G-CSF GM-CSF 外周血干细胞输注外周血干细胞输注三、造血干细胞移植：三、造血干细胞移植：适应症：适应症：55岁，重要器官功能无异常，中、岁，重要器官功能无异常，中、高度恶性或缓解期短，难治易复发高度恶性或缓解期短，难治易复发 方式：方式：自体骨髓移植自体骨髓移植 自体外周血干细胞移植自体外周血干细胞移植 自身骨髓体外净化自身骨髓体外净化 异基因骨髓移植异基因骨髓移植四、生物免疫治疗：四、生物免疫治疗：干干干干 扰扰扰扰 素：素：素：素：抗增殖及生长调节作用抗增殖及生长调节作用抗增殖及生长调节

27、作用抗增殖及生长调节作用 复发、难治的低度恶性复发、难治的低度恶性复发、难治的低度恶性复发、难治的低度恶性NHLNHL应用应用应用应用 单克隆抗体：单克隆抗体：单克隆抗体：单克隆抗体：CD20 CD20 针对针对针对针对B B细胞细胞细胞细胞 有效率有效率有效率有效率5050 低度恶性、造血干细胞移植后病低度恶性、造血干细胞移植后病低度恶性、造血干细胞移植后病低度恶性、造血干细胞移植后病 人应用人应用人应用人应用 （商品名：美罗华）（商品名：美罗华）（商品名：美罗华）（商品名：美罗华）五、手术：五、手术：五、手术：五、手术：仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢仅用于活检

28、、脾原位淋巴瘤、脾亢仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢单纯化疗与化疗单纯化疗与化疗+干扰素疗效比较干扰素疗效比较 （142例）例）方案方案 平均无病生存期平均无病生存期(月月)3年总生存率年总生存率(%)CHOP 19 69 CHOP+IFN 34 86%单克隆抗体的细胞毒性机理CD20单抗与人体效应细胞的相互作用预后预后 HD是是可可治治愈愈的的肿肿瘤瘤之之一一，其其预预后后与组织类型及临床分期密切相关。与组织类型及临床分期密切相关。NHL的的预预后后与与病病理理类类型型密密切切相相关关，临临床床出出现现B组组症症状状，肿肿块块最最大大径径10cm，LDH500UL，结结外外病病变变部部位位在在2处以上时，均提示预后不良。处以上时，均提示预后不良。