高血压的诊治进展精选文档.ppt

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1、高血压的诊治进展高血压的诊治进展本讲稿第一页，共七十七页高高 血血 压压指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征n原发性高血压（高血压病）90%-95%n继发性高血压（症状性高血压）5%-10%本讲稿第二页，共七十七页中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005)(2005)血压分类血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压正常血压120(90)80(60)正常高值正常高值120-13980-89高血压高血压14090本讲稿第三页，共七十七页中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005)(2005)血压分类血压分类SBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)DBP(m

2、mHg)轻度轻度(1(1级级)140-159140-15990-9990-99中度中度(2(2级级)160-179160-179100-109100-109重度重度(3(3级级)180180110110单纯收缩期单纯收缩期1401409090本讲稿第四页，共七十七页高血压诊断标准高血压诊断标准ppSBPSBP与DBPDBP不在同一标准时以高者高者为准pp既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压pp单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级本讲稿第五页，共七十七页中国高血压的现状（中国高血压的现状（20042004年）年）患病率患病率患病人数患病

3、人数高血压高血压18.8%18.8%1.61.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2.6%20002000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%1.90%20002000万万超重超重22.80%22.80%2 2亿亿肥胖肥胖7.10%7.10%60006000万万高高TC(5.72mmol/L)TC(5.72mmol/L)2.90%2.90%1.61.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)TG(1.7mmol/L)11.90%11.90%低低HDL(0.91mmol/L)HDL(0.91mmol/L)7.40%7.40%Chin J hyper vol 12 No.6 487-489本讲稿第六页，共七

4、十七页中国高血压的现状中国高血压的现状2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率2002200230.2%30.2%24.7%24.7%6.1%6.1%1991199126.6%26.6%12.2%12.2%2.9%2.9%本讲稿第七页，共七十七页 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国美国预防、检测、评估与治疗高血压全国 联合委员会第七次报告联合委员会第七次报告The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treat

5、ment of High Blood Pressure（JNC 7）本讲稿第八页，共七十七页 “高血压前期高血压前期”血压水平的人群血压水平的人群1010年中年中发展成高血压的比例发展成高血压的比例 （基线时（基线时35-64岁，中国岁，中国CMCS研究）研究）1992 1992年时的血压水平年时的血压水平年时的血压水平年时的血压水平 120/80 120/80 19921992年时的血压水平年时的血压水平年时的血压水平年时的血压水平 SBP 120-129 SBP 120-129 DBP 80-84 DBP 80-84 1992 1992年时的血压水平年时的血压水平年时的血压水平年时的血压水

6、平 SBP 130-139 SBP 130-139 DBP 85-89 DBP 85-89本讲稿第九页，共七十七页不同SBP水平10年心血管病事件发病 的相对危险和绝对危险（中国（中国（中国（中国CMCSCMCSCMCSCMCS研究）研究）研究）研究）SBPSBP本讲稿第十页，共七十七页不同不同DBPDBP水平水平1010年心血管病事件发病年心血管病事件发病 的相对危险和绝对危险的相对危险和绝对危险 （中国（中国CMCSCMCS研究）研究）DBPDBP本讲稿第十一页，共七十七页不同血压分级心血管病事件发病的相对危险（中国（中国CMCSCMCS研究）Adjusted for age,sex,TC

7、,HDL-c,smoking,diabetes,BMI etc by Cox regression.本讲稿第十二页，共七十七页 不同血压分级不同血压分级1010年间心血管病事件发病的绝对危险年间心血管病事件发病的绝对危险（中国（中国（中国（中国CMCSCMCSCMCSCMCS研究）研究）研究）研究）Adjusted for age,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMI etc by Cox regression.本讲稿第十三页，共七十七页20052005年中国高血压防治指南共识年中国高血压防治指南共识pp控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威控制高血压是预

8、防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键中的关键pp治疗目的是通过降压治疗使患者的血压达标，以期治疗目的是通过降压治疗使患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险pp根据危险分层，确定治疗方案根据危险分层，确定治疗方案本讲稿第十四页，共七十七页2005年中国高血压防治指南共识pp我国人群高血压患病率呈增长趋势，但高血压知晓率、我国人群高血压患病率呈增长趋势，但高血压知晓率、我国人群高血压患病率呈增长趋势，但高血压知晓率、我国人群高血压患病率呈增长趋势

9、，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低治疗率和控制率较低治疗率和控制率较低治疗率和控制率较低pp高血压的危险性除与血压水平相关外，还取决于同时高血压的危险性除与血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管危险因素以及合并的其他疾病情况，存在的其他心血管危险因素以及合并的其他疾病情况，治疗决策应着眼于患者治疗决策应着眼于患者整体危险度整体危险度而非仅仅血压本身而非仅仅血压本身本讲稿第十五页，共七十七页20052005年中国高血压防治指南共识年中国高血压防治指南共识pp血压从血压从110/75mmHg110/75mmHg起，人群血压水平升高起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关与心血管病危

10、险呈连续性正相关pp正常高值血压（正常高值血压（120-139/80-89mmHg)120-139/80-89mmHg)者，者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生发生本讲稿第十六页，共七十七页20052005年中国高血压防治指南共识年中国高血压防治指南共识降压目标：降压目标：n n普通高血压患者的血压降至普通高血压患者的血压降至普通高血压患者的血压降至普通高血压患者的血压降至140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下n n老年人的高血压降至老年人的高血压降至150mmHg150mmHg150mm

11、Hg150mmHg以下以下以下以下n n有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至 130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg以下以下以下以下本讲稿第十七页，共七十七页20052005年中国高血压防治指南共识年中国高血压防治指南共识pp利尿剂、B阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量的复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药pp大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压本讲稿第十八页，共七十七页高血压发病的危险

12、因素高血压发病的危险因素pp肥胖肥胖 有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性 85cm85cm85cm85cm、女性女性80cm 80cm 80cm 80cm 体重超重和肥胖或腹型肥胖：体重指数体重超重和肥胖或腹型肥胖：体重指数2424为超重，为超重，2828为肥胖为肥胖为肥胖为肥胖 BMI24kg/mBMI24kg/mBMI24kg/mBMI24kg/m2 2 2 2者患高血压的危险是体重正常者的者患高血压的危险是体重正常者的者患高血压的危险是体重正常者的者患高血压的危险是体重正常者的3-43-4倍，倍，基线体重指数每增加基线体重指数每增加3 3，4 4 4 4

13、年内发生高血压的危险女性年内发生高血压的危险女性增加增加57%57%，男性增加，男性增加50%50%本讲稿第十九页，共七十七页高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素pp饮酒饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算，按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者男性持续饮酒者比不饮酒者4 4年内高血压发年内高血压发生危险增加生危险增加40%40%pp膳食高钠盐膳食高钠盐 膳食钠摄入量与血压水平呈膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增加加2g2g，则收缩压和舒张压分别升高，则收缩压和舒张压分别升高2.0 2.0 mmHgmmHg及及

14、1.2mmHg1.2mmHg本讲稿第二十页，共七十七页高血压定义的新认识高血压定义的新认识pp由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管的功能和结构改变pp从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素pp包括了有无危险因素、疾病早期的标志物和靶器官损伤,更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常 pp高血压分期不仅依靠血压测定,而且还依靠心血管危险的指标,如器官损害来计算本讲稿第二十一页，共七十七页高血压定义的新认识高血压定义的新认识pp遗传、环境、代谢极为相关的复杂疾病pp导致心脑血管疾病的重要危险因素pp与其他相关危险因素并存时,单纯的血压控制仅仅只

15、能使不到60%的患者获益pp多重危险因素的综合干预才能获得更大的益处本讲稿第二十二页，共七十七页诊断性评估诊断性评估pp确定血压水平及其它心血管病危险因素pp判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）pp寻找靶器官损害以及相关临床的情况本讲稿第二十三页，共七十七页诊所血压诊所血压pp水银柱血压计袖带听诊法水银柱血压计袖带听诊法pp目前间接血压测量的金标准目前间接血压测量的金标准本讲稿第二十四页，共七十七页美国心脏协会（AHA）更新血压测量建议测量时要注意的问题：测量时要注意的问题：测量时要注意的问题：测量时要注意的问题：袖带大小：袖带大小：袖带气囊长度是臂围的袖带气囊长度是臂围的袖带气囊长度是臂

16、围的袖带气囊长度是臂围的80%80%80%80%，宽度至少是臂，宽度至少是臂，宽度至少是臂，宽度至少是臂 围的围的围的围的40%40%40%40%（46%46%46%46%时误差最小）时误差最小）时误差最小）时误差最小）上臂臂围：上臂臂围：上臂臂围：上臂臂围：22-26cm 22-26cm 22-26cm 22-26cm 袖带袖带袖带袖带16 X 30cm(16 X 30cm(16 X 30cm(16 X 30cm(标准成人）标准成人）标准成人）标准成人）35-44cm,35-44cm,35-44cm,35-44cm,16 X 36cm 16 X 36cm 16 X 36cm 16 X 36c

17、m 45-52cm,45-52cm,45-52cm,45-52cm,16 X 42cm 16 X 42cm 16 X 42cm 16 X 42cm异常肥胖患者：异常肥胖患者：异常肥胖患者：异常肥胖患者：可将袖带包在前臂听诊桡动脉声音（可能可将袖带包在前臂听诊桡动脉声音（可能可将袖带包在前臂听诊桡动脉声音（可能可将袖带包在前臂听诊桡动脉声音（可能高估收缩压）或者用一个证实有效的腕部血压计。高估收缩压）或者用一个证实有效的腕部血压计。高估收缩压）或者用一个证实有效的腕部血压计。高估收缩压）或者用一个证实有效的腕部血压计。本讲稿第二十五页，共七十七页美国心脏协会（AHA）更新血压测量建议测量时要注意

18、的问题：测量时要注意的问题：受测者体位：受测者体位：坐位的舒张压比卧位高（约坐位的舒张压比卧位高（约5mmHg)5mmHg)仰卧位测量血压时应在上臂下垫一枕头仰卧位测量血压时应在上臂下垫一枕头放气速度：放气速度：2-3mmHg/2-3mmHg/秒秒 或心率很慢时或心率很慢时2-3mmHg/2-3mmHg/每次心搏每次心搏本讲稿第二十六页，共七十七页自测血压自测血压pp评估血压水平及严重程度pp评价降压效应pp改善治疗依从性pp增强治疗的主动参与pp无白大衣效应，可重复性较好本讲稿第二十七页，共七十七页动态血压动态血压 n n正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平

19、均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHgn n正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%本讲稿第二十八页，共七十七页高血压诊断方法的进一步认识高血压诊断方法的进一步认识pp诊室血压作为判断血压水平的标准pp动态血压监测(ABPM)pp“隐性”高血压患者pp“白大衣”高血压患者本讲稿第二十九页，共七十七页2424小时小时ABPMABPM评价评价“隐性隐性”高血压和高血压和“白大衣白大衣”高血压患者的预后高血压患者的预后pp连续追踪随访了10年pp发生心血管死亡及卒中复合终点的危险pp在“隐性”高血压患者为2.13pp“白大衣”高血压患者为1.28pp在明确的收缩期高血压

20、患者为2.26本讲稿第三十页，共七十七页JACCJACC杂志述评杂志述评应记住应记住n n“白大衣白大衣”高血压的预后属良性，常常因高血压的预后属良性，常常因诊室血压增高而治疗过度诊室血压增高而治疗过度,对此类高血压对此类高血压治疗宜保守治疗宜保守n n“隐性隐性”高血压的预后要严重得多高血压的预后要严重得多,但常但常常由于诊室血压常由于诊室血压“正常正常”而治疗不足而治疗不足本讲稿第三十一页，共七十七页下列几种情况应当采用下列几种情况应当采用ABPMABPMppABPM是肯定孤立性临床高血压(白大衣高血压)诊断的最佳方法pp经选择的难治性高血压,在诊室出现收缩期高血压的老年人及妊娠妇女pp评

21、估低血压状态,发作性高血压、体位性低血压及疑似自主神经功能不良的患者pp查体发现有左室肥厚、微量白蛋白尿及脑卒中,但诊室血压相对正常的患者本讲稿第三十二页，共七十七页继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查 以下线索提示有继发性高血压可能：严重或顽固性高血压 年轻时发病 原来控制良好的高血压突然恶化 突然发病 合并周围血管病的高血压本讲稿第三十三页，共七十七页继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查pp肾实质性高血压：最常见慢性肾小球肾炎结构性肾病梗阻性肾病本讲稿第三十四页，共七十七页继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查pp肾血管性高血压：第二位原因病因：动脉粥样硬化（尤其在老年人）病因：动脉粥样硬化

22、（尤其在老年人）肾动脉狭窄（年轻人）肾动脉狭窄（年轻人）体征：脐上闻及向单侧传导的血管杂音体征：脐上闻及向单侧传导的血管杂音实验室检查：高肾素，低血钾 肾功能进行性减退 肾脏体积缩小肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段筛查手段肾动脉造影可确诊本讲稿第三十五页，共七十七页继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查pp嗜铬细胞瘤线索尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进超声或CT检查可作出定位诊断本讲稿第三十六页，共七十七页继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查pp原发性醛固酮增多症血钾、尿钾水平：作为筛查方法血钾、尿钾水平

23、：作为筛查方法血浆肾素活性：停用影响肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI等）后，显著低下，（110nmol/L（40ng）高度提示本病本讲稿第三十八页，共七十七页继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查pp药物诱发的高血压 升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等本讲稿第三十九页，共七十七页寻找靶器官损害的临床情况寻找靶器官损害的临床情况 靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断十分重要n n心脏：心电图（心肌缺血、心脏传导阻滞 和心律失常及左室肥厚）超声心动图超声心动图（左室肥厚）（左室肥厚）胸部胸部X X线线（了解心脏轮廓、大动脉（了

24、解心脏轮廓、大动脉 或肺循环情况）或肺循环情况）本讲稿第四十页，共七十七页寻找靶器官损害的临床情况寻找靶器官损害的临床情况n n血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度 （IMT）和斑块n n肾脏：血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白n n眼底镜检查：眼底发现出血，渗出和 视乳头水肿n n脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中 的标准方法本讲稿第四十一页，共七十七页高血压的危险分层高血压的危险分层 WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象1010年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响 低危患者低危患者15%30%本讲稿第四十二

25、页，共七十七页心血管病的危险因素心血管病的危险因素 靶器官的损害（靶器官的损害（TODTOD）糖尿病糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（1-31-3级）级）左心室肥厚左心室肥厚 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L 脑血管病脑血管病男性男性5555岁岁 心电图心电图 (126mg/dL(126mg/dL）缺血性卒中缺血性卒中女性女性6565岁岁 超声心动图：超声心动图：LVMILVMI 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L 脑出血脑出血吸烟吸烟 或或X X线线 (200mg/dL(200mg/dL）短暂性脑缺血发作

26、短暂性脑缺血发作血脂异常血脂异常 动脉壁增厚动脉壁增厚 心脏疾病心脏疾病 TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L 颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mmIMT0.9mm 心肌梗死史心肌梗死史 （220mg/dL220mg/dL）或动脉粥样硬化性斑块或动脉粥样硬化性斑块 心绞痛心绞痛 或或LDL-C3.6mmol/LLDL-C3.6mmol/L 的超声表现的超声表现 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 （140mg/dL140mg/dL）血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L男性男性115133mol/L11

27、5133mol/L 肾脏疾病肾脏疾病 （40mg/dL40mg/dL）（1.31.5md/dL1.31.5md/dL）糖尿病肾病糖尿病肾病早发心血管病家族史早发心血管病家族史女性女性107124mol/L107124mol/L 肾功能受损（血清肌酐）肾功能受损（血清肌酐）一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄50133mol/L133mol/L腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 (1.5mg/dL)(1.5mg/dL)腹型肥胖腹型肥胖*WCWC男性男性 85cm85cm尿白蛋白尿白蛋白30300mg/24h30300mg/24h 女性女性124mol/L124mol/L 女性

28、女性 80cm80cm 白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：(1.4md/dL)(1.4md/dL)肥胖肥胖BMI28kg/m2BMI28kg/m2 男性男性 22mg/g22mg/g 蛋白尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h缺乏体力活动缺乏体力活动 （2.5mg/mmol2.5mg/mmol）外周血管疾病外周血管疾病 女性女性 31mg/g31mg/g 高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白3mg/L3mg/L 或或C C反应蛋白反应蛋白 10mg/L10mg/L （3.5mg/mmol3.5mg/mmol）视网膜病变：出血或渗出视网膜病变：出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿 本讲稿第四十三页，共七

29、十七页 按危险分层量化地估计预后 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素其它危险因素 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 和病史和病史 SBP140-159 SBP160-179 SBP180SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或或DBP90-99 DBP90-99 或或DBP100-109 DBP100-109 或或DBP110 DBP110 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1-21-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 33个危险因素个危险因素 高危高危 高危高危 很高危很高危 靶

30、器官损害靶器官损害 糖尿病糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 本讲稿第四十四页，共七十七页高血压的治疗高血压的治疗pp高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况本讲稿第四十五页，共七十七页高血压的治疗高血压的治疗pp治疗策略治疗策略检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危很高危高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压

31、高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗情况，然后决定是否开始药物治疗低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗疗本讲稿第四十六页，共七十七页高血压的高血压的非药物非药物治疗治疗n n非药物治疗-改善生活方式 任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）任何时候对任何病人（包括血压

32、为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。床情况。对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：应采用，这些措施包括：n n戒烟戒烟n n减轻体重减轻体重n n减少过多的酒精摄入减少过多的酒精摄入n n适当运动适当运动n n减少盐的摄入量减少盐的摄入量n n多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量n n减轻精神压力，保持心理平衡

33、减轻精神压力，保持心理平衡本讲稿第四十七页，共七十七页 措施措施 目标目标 收缩压下降范围收缩压下降范围减减 重重 减少热量、膳食平衡、增加运动减少热量、膳食平衡、增加运动 5-20mmHg/5-20mmHg/减重减重10kg10kg BMI BMI保持保持20-24kg/m2 20-24kg/m2 膳膳 食食 限限 盐盐 北方先将每人每日平均食盐量降至北方先将每人每日平均食盐量降至8g 2-8mmHg8g 2-8mmHg 以后再降至以后再降至6g6g，南方可控制在，南方可控制在6g6g以下以下 减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%-1

34、0%-增加新鲜蔬菜每日增加新鲜蔬菜每日400-500g400-500g，水果，水果100g100g 肉类肉类50-100g50-100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g，蛋类每周，蛋类每周3-43-4个个 奶类每日奶类每日250g250g，每日食油，每日食油20-25g20-25g 少吃糖类和甜食少吃糖类和甜食增加增加 及及 保持保持 一般每周运动一般每周运动3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟分钟 4-9mmHg4-9mmHg 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重如运动后自我感觉良好，且保持理想体重 适当体力活动适当体力活动 则表明运动量和运动方式合适则表明运动量和运动方

35、式合适保持乐观心态保持乐观心态 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力 提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动 提高应激能力提高应激能力 增加老年人社交机会，提高生活质量增加老年人社交机会，提高生活质量戒烟戒烟 限酒限酒 不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日 2-4mmHg 2-4mmHg 饮酒精量不超过饮酒精量不超过3030克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒小于100-150100-150毫升毫升 （2-32-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-500250-500毫升（半斤毫升（半斤

36、-1-1斤）斤）或白酒小于或白酒小于25-5025-50毫升（毫升（0.5-10.5-1两）；女性则减半量两）；女性则减半量 孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒 高血压及心脑血管病患者应戒酒高血压及心脑血管病患者应戒酒 措施措施 目标目标 收缩压下降范围收缩压下降范围减减 重重 减少热量、膳食平衡、增加运动减少热量、膳食平衡、增加运动 5-20mmHg/5-20mmHg/减重减重10kg10kg BMI BMI保持保持20-24kg/m2 20-24kg/m2 膳膳 食食 限限 盐盐 北方先将每人每日平均食盐量降至北方先将每人每日平均食盐量降至8g 2-8mmHg8g

37、 2-8mmHg 以后再降至以后再降至6g6g，南方可控制在，南方可控制在6g6g以下以下 减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%-10%-增加新鲜蔬菜每日增加新鲜蔬菜每日400-500g400-500g，水果，水果100g100g 肉类肉类50-100g50-100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g，蛋类每周，蛋类每周3-43-4个个 奶类每日奶类每日250g250g，每日食油，每日食油20-25g20-25g 少吃糖类和甜食少吃糖类和甜食增加增加 及及 保持保持 一般每周运动一般每周运动3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-

38、60分钟分钟 4-9mmHg 4-9mmHg 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重如运动后自我感觉良好，且保持理想体重 适当体力活动适当体力活动 则表明运动量和运动方式合适则表明运动量和运动方式合适保持乐观心态保持乐观心态 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力 提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动 提高应激能力提高应激能力 增加老年人社交机会，提高生活质量增加老年人社交机会，提高生活质量戒烟戒烟 限酒限酒 不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日 2-4mmHg 2-4mmHg 饮酒精量

39、不超过饮酒精量不超过3030克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒小于100-150100-150毫升毫升 （2-32-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-500250-500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤）斤）或白酒小于或白酒小于25-5025-50毫升（毫升（0.5-10.5-1两）；女性则减半量两）；女性则减半量 孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒 高血压及心脑血管病患者应戒酒高血压及心脑血管病患者应戒酒 措施措施 目标目标 收缩压下降范围收缩压下降范围减减 重重 减少热量、膳食平衡、增加运动减少热量、膳食平衡、增加运动 5-20mmHg/5-20mmHg/减重减重

40、10kg10kg BMI BMI保持保持20-24kg/m20-24kg/m 膳膳 食食 限限 盐盐 北方先将每人每日平均食盐量降至北方先将每人每日平均食盐量降至8g 2-8mmHg8g 2-8mmHg 以后再降至以后再降至6g6g，南方可控制在，南方可控制在6g6g以下以下 减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%-ARB 阻滞剂；阻滞剂；CCBCCB利尿剂利尿剂pp预防心衰：预防心衰：利尿剂利尿剂 其它其它pp糖尿病肾病：糖尿病肾病：ACEI/ARB ACEI/ARB 其它其它pp改善改善LVH:LVH:ARB ARB 阻滞剂阻滞剂pp

41、延缓颈动脉硬化：延缓颈动脉硬化：CCB CCB 利尿剂利尿剂 /阻滞阻滞剂剂pp复合事件复合事件：CCB+ACEI CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂 本讲稿第五十九页，共七十七页高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗降脂治疗：降脂治疗：HPSHPS、ASCOT-LLAASCOT-LLA、ALLHATALLHATn n高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、血性卒中史、2 2型糖尿病，型糖尿病，TC3.5mmol/L TC3.5mmol/L(135mg/dl)(135mg/dl)，应予以他汀类药物降脂治疗，应予以他汀类药物降脂

42、治疗n n无明显心血管病或糖尿病，但无明显心血管病或糖尿病，但1010年心血管估年心血管估测危险测危险2020的，血的，血TC3.5mmol/LTC3.5mmol/L，也应接，也应接受他汀类药物治疗受他汀类药物治疗本讲稿第六十页，共七十七页高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗抗血小板治疗抗血小板治疗n n有心血管事件史者应用抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗n n小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对5050岁以上，血肌酐升高或岁以上，血肌酐升高或1010年心血管总危险年心血管总危险2020(高危高危)的高血压者的高血压者有益。有益。n n只有在血压控制良好时才能用阿司匹林只有

43、在血压控制良好时才能用阿司匹林本讲稿第六十一页，共七十七页降压药的联合应用降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：n n利尿药和阻滞剂n n利尿药和利尿药和ACEIACEI或或ARBARBn n钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂阻滞剂n n钙拮抗剂和ACEI或ARBn n钙拮抗剂和利尿剂n n阻滞剂和阻滞剂n n必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2 2受体受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEIACEI与与ARBARB本讲稿第六十二页，共七十七页特殊人群的降压治疗考虑特殊人群

44、的降压治疗考虑pp老年人老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主要降压药均有益，对于，对于合并前列腺肥大者可优先使用阻滞剂pp冠心病冠心病：稳定性心绞痛时首选：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂本讲稿第六十三页

45、，共七十七页特殊人群的降压治疗考虑特殊人群的降压治疗考虑n n心力衰竭：症状较轻者用ACEI和-阻滞剂；症状较重阻滞剂；症状较重的将的将ACEIACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用n n糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至降至130/80mmHg130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选以下，因此常须联合用药。首选ACEIACEI或或ARBARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂。n n慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂本讲稿第六十四页

46、，共七十七页妊娠高血压妊娠高血压n n妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿 高血压：血压升高达140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高25/15mmHg，至少二次，间隔6小时 本讲稿第六十五页，共七十七页妊娠高血压的降压药应用妊娠高血压的降压药应用n n紧急降压的药物紧急降压的药物 硝苯地平：硝苯地平：10mg10mg口服，口服，6060分钟后必要时再给药分钟后必要时再给药 拉贝洛尔：拉贝洛尔：25-100mg25-100mg加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖20-24ml20-24ml，静脉推注，静脉推注 15 15分钟后可重复分钟后可重复 肼苯达嗪：肼苯达嗪：5mg5m

47、g加加5%5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml静脉缓慢推注，每静脉缓慢推注，每5 5分钟测血压分钟测血压 一次，一次，2020分钟后，若血压仍分钟后，若血压仍160/110mmHg160/110mmHg，可重复，可重复 给药给药5-10mg5-10mg。若舒张压达。若舒张压达90mmHg90mmHg或以下则停药。或以下则停药。n n常用缓慢降压的药物常用缓慢降压的药物 氧希洛尔：氧希洛尔：20-40mg,20-40mg,每日每日3 3次次 （可引起心动过缓）（可引起心动过缓）阿替洛尔：阿替洛尔：100mg100mg，1 1次次/日日 长期使用长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能受体阻断剂

48、，有引起胎儿生长迟缓的可能 甲基多巴：甲基多巴：0.25-0.5g 0.25-0.5g，3 3次次/日日 肼苯达嗪：口服肼苯达嗪：口服25-50mg25-50mg，3 3次次/日日 （现已不推荐静脉注射肼苯达嗪）（现已不推荐静脉注射肼苯达嗪）依拉地平：依拉地平：2.5mg2.5mg，2 2次次/日日本讲稿第六十六页，共七十七页孕期不宜使用的降压药孕期不宜使用的降压药ppACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形pp血管紧张素受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：副作用同上pp利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不

49、宜使用利尿剂本讲稿第六十七页，共七十七页脑血管病脑血管病pp现有的证据表明（中国PATS、国际多中心试验PROGRESS研究），吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险pp急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降至什么程度，以及采取什么措施，仍需进一步的大型随机临床研究加以评估本讲稿第六十八页，共七十七页冠心病冠心病ppISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明ACEI早期治疗急性心肌梗死患者是有益的ppEUROPAEUROPA试验表明稳定性冠心病患者在常规治疗基础上，试验表明稳定性冠心病患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级

50、终点事件培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件ppCCS-2试验表明美托洛尔早期治疗急性心肌梗死病人，明显减少了再梗死及室颤，但增加了休克pp-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死。pp几项大规模的临床试验证实，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5ppACTIONACTION提示对冠心病伴高血压者有益提示对冠心病伴高血压者有益本讲稿第六十九页，共七十七页高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 舒张功能不全舒张功能不全：由于心室肥厚和：由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左或合并的冠心病，使左室舒张功能减退。病人的症状轻重取决于血压水平、缺血室舒张功能减