高血压病的诊断治疗 (2)精选文档.ppt

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1、高血压病的诊断治疗本讲稿第一页，共七十三页 高高血血压压病病是是一一种种流流行行广广、危危害害大大的的疾疾病病。我我国国是是高高血血压压病病患患病病率率很很高高的的大大国国，而且其患病率在逐年增高。而且其患病率在逐年增高。本讲稿第二页，共七十三页 三次高血压流行病学调查结果三次高血压流行病学调查结果年期年期 1958195919791982 19901991高血压患病率高血压患病率5.11%7.73%11.18%高血压病人数高血压病人数3000万万5000万万9000万万本讲稿第三页，共七十三页高高血血压压病病的的诊诊断断本讲稿第四页，共七十三页.高血压水平的评估高血压水平的评估.危险因素的评

2、估危险因素的评估.靶器官损害的评估靶器官损害的评估.与高血压相关的临床情况的评估与高血压相关的临床情况的评估.危险度的评估危险度的评估本讲稿第五页，共七十三页一一.高血压水平的评估高血压水平的评估本讲稿第六页，共七十三页.高血压的诊断高血压的诊断.高血压的分级高血压的分级.对高血压病人的评估对高血压病人的评估本讲稿第七页，共七十三页高血压的诊断高血压的诊断 在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压（非同日三次以上收缩压（SBP）140mmHg和（或）和（或）舒张压（舒张压（DBP）90mmHg，即为即为高血压高血压。若既往有。若既往有

3、高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，现血压高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。绝大多数高虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。绝大多数高血压病因不明，称为血压病因不明，称为原发性高血压原发性高血压。少数高血压患。少数高血压患者的血压升高是某些疾病的一种表现，称为者的血压升高是某些疾病的一种表现，称为继发性继发性高血压高血压。本讲稿第八页，共七十三页高血压的分级高血压的分级根据根据1999年年WHO/ISH的标准，血压水的标准，血压水平分为平分为4级，即理想血压、正常血压、级，即理想血压、正常血压、正常血压高限及高血压，并将正常血压高限及高血压，并将高血压

4、按高血压按照血压水平分为三级照血压水平分为三级。本讲稿第九页，共七十三页1999年年WHO/ISH的血压分级标准的血压分级标准级别级别 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高限正常高限1301398589高血压高血压140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180 110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 1405555岁，女性岁，女性6565岁岁.吸烟吸烟.血脂异常：总胆固醇血脂异常：总胆固醇250250mg/

5、dl(6.5mmol/L)mg/dl(6.5mmol/L)，LDL-C4.0mmol/LLDL-C4.0mmol/L，HDL-CHDL-C男性男性1.01.0mmol/Lmmol/L、女性女性1.21.2mmol/Lmmol/L.糖尿病糖尿病.早发冠心病家族史（男性早发冠心病家族史（男性5555岁，女性岁，女性65300mg/24h300mg/24h）。）。血管疾病：夹层动脉瘤、体动脉瘤等。血管疾病：夹层动脉瘤、体动脉瘤等。高血压性视网膜病变包括眼底出血或渗出、视乳高血压性视网膜病变包括眼底出血或渗出、视乳头水肿等。头水肿等。本讲稿第二十二页，共七十三页五、危险度的评估：五、危险度的评估：本讲

6、稿第二十三页，共七十三页 根据血压水平、危险因素进行危险度的根据血压水平、危险因素进行危险度的评估，对治疗方案的选择有指导意义。过去评估，对治疗方案的选择有指导意义。过去按照靶器官损害程度将高血压按按照靶器官损害程度将高血压按I I、IIII、IIIIII期的分期方法，由于有关靶器官受损的因果期的分期方法，由于有关靶器官受损的因果关系在某些情况不能清楚的确认，故关系在某些情况不能清楚的确认，故WHO-WHO-ISHISH的指南不再采用此分期方法，代之以血压的指南不再采用此分期方法，代之以血压水平结合危险因素及合并的靶器官受损情况水平结合危险因素及合并的靶器官受损情况将病人分为将病人分为低危险组

7、低危险组、中度危险组中度危险组、高危险高危险组组、极高危险组极高危险组。本讲稿第二十四页，共七十三页表表高血压病的危险分层高血压病的危险分层其他危险因素其他危险因素血压血压（mmHg）无其他危险因素无其他危险因素1级级(140-159)低危低危2级级(160-179)中危中危3级级(180)高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素或个危险因素或TOD或糖尿病或糖尿病高危高危高危高危极高危极高危ACC极高危极高危极高危极高危极高危极高危本讲稿第二十五页，共七十三页高血压的治疗高血压的治疗本讲稿第二十六页，共七十三页我国是高血压病的大国，每年的我国是高血压病的大国

8、，每年的新病人约新病人约300300万。高血压病的一级预防万。高血压病的一级预防和二级预防，仍是我们重要的任务之和二级预防，仍是我们重要的任务之一。一。本讲稿第二十七页，共七十三页 生活方式的指导生活方式的指导本讲稿第二十八页，共七十三页减重：建议体重指数（减重：建议体重指数（Kg/MKg/M2 2 ）在在2424以下。以下。减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动。减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动。限盐：每日平均食盐量控制在限盐：每日平均食盐量控制在6 6克以下。克以下。减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证 摄入足够的钾、钙、镁。摄入足够的钾、钙、镁。增加

9、及保持适当体力活动。有氧体力活动，增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天平均每天30-4530-45分钟。分钟。保持乐观心态，提高应激能力。保持乐观心态，提高应激能力。戒烟。戒烟。限制酒精摄入，限制酒精摄入，3030毫升毫升/日。日。本讲稿第二十九页，共七十三页高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗降压药物的选择：降压药物的选择：血压升高的程度；血压升高的程度；有无靶器官损害；有无靶器官损害；有无其它心血管危险因素；有无其它心血管危险因素；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；对合并存在其它疾病者，所用药物有无相互作对合并存在其它疾病者，所用药物

10、有无相互作用；用；长期用药的经济承受能力。长期用药的经济承受能力。本讲稿第三十页，共七十三页降压治疗的原则降压治疗的原则：小剂量降压药物开始治疗，以减少不良反应；小剂量降压药物开始治疗，以减少不良反应；合理的药物联合达到最大的降压效果；合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型的降压药；不同类型的降压药；使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。变异性。本讲稿第三十一页，共七十三页六大类降压药物：六大类降压药物：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶

11、抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂 1 1受体阻断剂受体阻断剂本讲稿第三十二页，共七十三页 一、一、利尿剂利尿剂 利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验，证实了它的有效性、安全性，因临床实践、临床实验，证实了它的有效性、安全性，因而而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。利尿剂在降压药物中占有重要的位置。根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻嗪类根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂。所有利尿剂开始都是利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂。所有利尿剂开始

12、都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药作用。用药4-84-8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。到正常。4-84-8周后，利尿剂的降压作用主要和周围血管周后，利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关阻力下降有关。本讲稿第三十三页，共七十三页.利尿剂主要适应症利尿剂主要适应症：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风

13、、妊娠患者，患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。不宜使用。袢利尿剂袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。高血压患者。保钾利尿剂保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。适用于已存在低血钾或合并用药。本讲稿第三十四页，共七十三页.利尿剂的副作用利尿剂的副作用大剂量噻嗪类利尿剂大剂量噻嗪类利尿剂低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，血脂代谢异常，LDLLDL升高和升高和HDLHDL降低；降低；糖耐量降低，血糖升高；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤血尿酸增高，甚

14、者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者。常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者。可可致阳痿。致阳痿。利尿剂可以单用也可联合用药，如和利尿剂可以单用也可联合用药，如和 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI类药物合用效果明显类药物合用效果明显本讲稿第三十五页，共七十三页二二 受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同类

15、型的不同类型的化合物。不同类型的 受体阻滞剂其内在拟受体阻滞剂其内在拟交感活性（交感活性（ISAISA）、膜稳定作用和）、膜稳定作用和 受体选择性作用存受体选择性作用存在明显的差异。在明显的差异。本讲稿第三十六页，共七十三页 受体阻滞剂的作用机制：受体阻滞剂的作用机制：抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素IIII的生的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素成，扩张外周血管，并减轻血管紧张

16、素IIII的心血管作的心血管作用；用；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；的心血管事件；抗心肌缺血作用；抗心肌缺血作用；防止和逆转左心室肥厚；防止和逆转左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。脏性猝死。本讲稿第三十七页，共七十三页 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用不仅可用于单纯性高血压病，而且也不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。者。高血压合并心肌梗塞，无禁忌症时必高血压合并心肌梗塞，无禁忌症时必需用；需

17、用；高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛；亢、偏头痛；术前高血压。术前高血压。本讲稿第三十八页，共七十三页 受体阻滞剂主要不良反应受体阻滞剂主要不良反应1.1.与其药理效应相关，主要发生原因是剂量过大，与其药理效应相关，主要发生原因是剂量过大，减少剂量即可使之减轻或消失，主要有心力衰竭、减少剂量即可使之减轻或消失，主要有心力衰竭、传导阻滞、低血压、心动过缓。传导阻滞、低血压、心动过缓。2.2.主要有支气管痉挛、肢端循环障碍，周围血管痉主要有支气管痉挛、肢端循环障碍，周围血管痉挛、糖耐量降低，低血糖反应、胃肠功能不良、中挛、糖耐量降低，低血糖反应、胃肠功能不

18、良、中枢神经系统反应：失眠、幻觉、多梦、精神抑郁、枢神经系统反应：失眠、幻觉、多梦、精神抑郁、血脂升高、高尿酸血症、阳痿。血脂升高、高尿酸血症、阳痿。3.3.长期应用长期应用 受体阻滞剂尤其是大剂量者突然停药，会受体阻滞剂尤其是大剂量者突然停药，会出现撤药综合征出现撤药综合征本讲稿第三十九页，共七十三页三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂：受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺对血管平滑肌受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺对血管平滑肌的收缩作用，故使血压降低。非选择性的收缩作用，故使血压降低。非选择性 受体阻受体阻滞剂如酚妥拉明，即阻断突触前膜滞剂如酚妥拉明，即阻断突触前膜 2 2受体，又阻受体，又阻断突触后膜断突触后膜

19、 1 1受体。由于受体。由于 2 2受体的阻断取消了受体的阻断取消了对去甲肾上腺素释放的负反馈作用，降压过程对去甲肾上腺素释放的负反馈作用，降压过程中常引起心率加速的不良反应，目前已不作为中常引起心率加速的不良反应，目前已不作为抗高血压药物。抗高血压药物。本讲稿第四十页，共七十三页.1 1受体阻滞剂的作用机制受体阻滞剂的作用机制1.1.小动脉和静脉血管舒张作用：小动脉和静脉血管舒张作用：1 1受体阻滞剂对血管受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜平滑肌突触后膜 1 1受体有高度的选择性阻滞作用在受体有高度的选择性阻滞作用在降低血压时一般不引起反射性心率加快。不降低降低血压时一般不引起反射性心率加快。不

20、降低肾血流，甚至有增加作用，可用于肾功能不全的肾血流，甚至有增加作用，可用于肾功能不全的患者。患者。2.2.在使用过程中，又发现这类药物在降压同时还对在使用过程中，又发现这类药物在降压同时还对脂代谢产生有益的影响，并能迅速缓解前列腺肥大脂代谢产生有益的影响，并能迅速缓解前列腺肥大的症状。的症状。本讲稿第四十一页，共七十三页.1 1受体阻滞剂的适应症受体阻滞剂的适应症单独用于轻中重高血压；单独用于轻中重高血压；高血压伴高脂血症；高血压伴高脂血症；高血压伴前列腺肥大者；高血压伴前列腺肥大者；对于妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸对于妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者无不良影响，

21、亦可应系统疾病的高血压患者无不良影响，亦可应用。用。本讲稿第四十二页，共七十三页.1 1受体阻滞剂的不良反应受体阻滞剂的不良反应1.1.主要不良反应为主要不良反应为“首剂现象首剂现象”，表现为严，表现为严重的体位性低血压。重的体位性低血压。2.其它不良反应有头痛、口干、鼻塞、乏力其它不良反应有头痛、口干、鼻塞、乏力等，常可在连续用药过程中自行减少。等，常可在连续用药过程中自行减少。本讲稿第四十三页，共七十三页四血管紧张素转换酶抑制剂四血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）主要主要通过抑制通过抑制ANG IANG I转换为转换为ANG IIANG

22、 II而起作用。而起作用。使血使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；管扩张，外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；压下降；间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。列腺素增加使血管扩张。本讲稿第四十四页，共七十三页首选首选ACEIACEI作为降压药的适应症：作为降压药的适应症：伴有心功能不全；伴有心功能不全；伴有糖尿病肾病；伴有糖尿病肾病；伴有左室肥厚；伴有左室肥厚；心肌梗塞后；心肌梗塞后；伴有外周血管病变。伴有外周血管病变。本讲稿第四十五页，共七十三页.ACEIACEI的不良反应包括的不良反应

23、包括 咳嗽（发生率咳嗽（发生率3%-22%3%-22%）；）；首剂低血压首剂低血压肾功能不全加重肾功能不全加重血钾升高血钾升高双侧肾动脉狭窄禁用。双侧肾动脉狭窄禁用。：本讲稿第四十六页，共七十三页.血管紧张素转换酶抑制剂的联合用药血管紧张素转换酶抑制剂的联合用药ACEIACEI可作为单一的降压药有效降低轻、可作为单一的降压药有效降低轻、中度高血压；若降压效果不满意，加用小中度高血压；若降压效果不满意，加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果；剂量利尿剂可明显提高降压效果；ACEIACEI也可和钙拮抗剂、也可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合受体阻滞剂等合用。用。本讲稿第四十七页，共七十三页五钙拮抗剂五钙拮抗

24、剂钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上管平滑肌和心肌细胞上L L型钙通道，选择性阻型钙通道，选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；另外还可缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。脉；对代谢无明显的影响。本讲

25、稿第四十八页，共七十三页.钙拮抗剂的分类钙拮抗剂的分类钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L L型通道型通道的不同结合位点分为三个亚类：的不同结合位点分为三个亚类：IaIa类，二氢吡啶类，以心痛定为代表，扩张类，二氢吡啶类，以心痛定为代表，扩张周围血管周围血管及冠状动脉，用于降压，副及冠状动脉，用于降压，副作用较多；作用较多；IbIb类，地尔硫卓类，介于类，地尔硫卓类，介于IaIa类类IcIc类之间，主类之间，主要治疗心绞痛；要治疗心绞痛；IcIc类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治疗心肌收缩力抑

26、制作用较强，用于治疗 室上速、室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。心衰慎用。本讲稿第四十九页，共七十三页.钙拮抗剂的适应症钙拮抗剂的适应症 钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人，对高血压合并冠心病心绞痛、周围血管病者尤为对高血压合并冠心病心绞痛、周围血管病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。本讲稿第五十页，共七十三页 六血管紧张素六血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂血管紧张素血管紧张素IIII受体

27、拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）是近年是近年发展起来的新药，自发展起来的新药，自19941994年第一个年第一个ARBARB上市，上市，其优势已渐渐显露出。其优势已渐渐显露出。本讲稿第五十一页，共七十三页血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂的作用受体拮抗剂的作用.交感活性降低交感活性降低.钠水潴留减少钠水潴留减少.醛固酮合成减少醛固酮合成减少.血压下降。血压下降。.抑制血管心肌组织增生，防止心脏重构抑制血管心肌组织增生，防止心脏重构本讲稿第五十二页，共七十三页.血管紧张素血管紧张素IIII受体的分型受体的分型ANGIIANGII受体的亚型有受体的亚型有AT1AT1、AT2AT2、AT3AT

28、3、AT4AT4AT1AT1受体广泛分布于血管、心、脑、肾、肺、受体广泛分布于血管、心、脑、肾、肺、肾上腺皮质；肾上腺皮质；RASRAS系统调节血压的作用主要通过系统调节血压的作用主要通过ANG ANG IIII的亚型的亚型AT1AT1受体介导。受体介导。AT2AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可见到。质、子宫、卵巢也可见到。本讲稿第五十三页，共七十三页.血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂与受体拮抗剂与ACEIACEI的比较的比较ACEIACEI和和ARBARB相比，前者作用在转换酶的水平，相比，前者作用在转换酶的水平，后者作

29、用在受体水平；后者作用在受体水平；前者不影响前者不影响AT2AT2受体的作受体的作用，后者增强用，后者增强AT2AT2受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。应少。本讲稿第五十四页，共七十三页血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂的适应症和禁忌症受体拮抗剂的适应症和禁忌症.轻、中度高血压，尤其是轻、中度高血压，尤其是ACEIACEI副作用不能耐受者；副作用不能耐受者；.高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；.高血压合并肾脏变的；高血

30、压合并肾脏变的；.高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；.高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。.ARBARB的禁忌症的禁忌症：妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。：妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。本讲稿第五十五页，共七十三页高血压药物选择指南高血压药物选择指南种类种类 适应症适应症 禁忌症禁忌症 不定因素不定因素利尿药利尿药 心衰心衰 痛风痛风 糖尿病糖尿病 老年老年 高脂血症高脂血症 收缩期收缩期THN THN 妊娠妊娠 黑人病人黑人病人 性活跃男性性活跃男性 阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛 哮喘哮喘COPD

31、COPD高甘油三脂血症高甘油三脂血症 心肌梗塞后心肌梗塞后 外周外周 血管病血管病 胰岛素依赖糖尿病胰岛素依赖糖尿病 快速心率快速心率 IIII、IIIIII度度A-VBA-VB运动员运动员 妊娠妊娠本讲稿第五十六页，共七十三页高血压药物选择指南高血压药物选择指南种类种类 适应症适应症 禁忌症禁忌症 不定因素不定因素 ACEI ACEI 心心衰衰 妊娠妊娠 黑人病人黑人病人 左室肥厚左室肥厚 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 心肌梗塞后心肌梗塞后 糖尿病伴微白蛋白尿糖尿病伴微白蛋白尿钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛心绞痛 妊娠妊娠 充血性心衰充血性心衰 外周血管病外周血管病 A-VBA-VB 老年病人老年

32、病人 收缩期高血压收缩期高血压 糖耐量差异常糖耐量差异常 黑人病人黑人病人 本讲稿第五十七页，共七十三页 高血压药物选择指南高血压药物选择指南种类种类 适应症适应症 禁忌症禁忌症 不定因素不定因素 1 1阻滞剂阻滞剂 前列腺肥大前列腺肥大 糖耐量异常糖耐量异常 直立性低血压直立性低血压ARB ARB 同同ACEIACEI ACEI ACEI咳嗽咳嗽 双侧肾动脉狭窄？双侧肾动脉狭窄？本讲稿第五十八页，共七十三页简介几种常见的心律失常简介几种常见的心律失常本讲稿第五十九页，共七十三页正常心脏的激动顺序正常心脏的激动顺序：窦房结：窦房结心房内及房心房内及房间传导束间传导束房室结房室结希浦氏纤维希浦氏

33、纤维心室心室 心脏通过上述激动顺序完成一次泵血过程。心脏通过上述激动顺序完成一次泵血过程。正常情况下，心跳的节律应该是规律和整齐的，正常情况下，心跳的节律应该是规律和整齐的，成人心跳为每分钟成人心跳为每分钟60100次。次。本讲稿第六十页，共七十三页心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。传导速度与激动次序的异常。当心跳失去原有的节律性，变得过慢、过快或者快慢当心跳失去原有的节律性，变得过慢、过快或者快慢不一、强弱不均时，医学上称为心律失常。如果心脏不一、强弱不均时，医学上称为心律失常。如果心脏激动的起源、自律性、传导顺

34、序或传导速度的任何一激动的起源、自律性、传导顺序或传导速度的任何一个环节发生异常，都可以引起心脏正常节律的改变，个环节发生异常，都可以引起心脏正常节律的改变，形成心律失常。形成心律失常。本讲稿第六十一页，共七十三页房性早搏房性早搏(atrialprematurebeats)：心房异位起搏点提前发放冲动而引起的心脏心房异位起搏点提前发放冲动而引起的心脏搏动。心电图表现：搏动。心电图表现：提前出现的提前出现的P波、形态与波、形态与窦性窦性P波不同；波不同；P-R间距间距0.12秒；秒；代偿间期多代偿间期多为不完全性，少数为完全性，甚至超完全性和无代偿为不完全性，少数为完全性，甚至超完全性和无代偿间

35、期；间期；QRS波群正常波群正常 本讲稿第六十二页，共七十三页房性心动过速房性心动过速(atrialtachycardia)：指连续指连续3个或个或3个以上的房性异位节律。其频率个以上的房性异位节律。其频率多为多为150250次次min，少数为少数为70130次次min。临床根据房性心动过速发作特点，而分为阵发临床根据房性心动过速发作特点，而分为阵发性房性心动过速和持续性房性心动过速。由于房性性房性心动过速和持续性房性心动过速。由于房性心动过速与结性心动过速临床表现基本相同，临床心动过速与结性心动过速临床表现基本相同，临床意义和治疗亦相同，如两者不易区别时，则统称为意义和治疗亦相同，如两者不易

36、区别时，则统称为室上性心动过速室上性心动过速。本讲稿第六十三页，共七十三页本讲稿第六十四页，共七十三页本讲稿第六十五页，共七十三页心房颤动的心电图特征为：心房颤动的心电图特征为：P波消失，被形态、振幅和间距均绝对不规财的心波消失，被形态、振幅和间距均绝对不规财的心房颤动波，即房颤动波，即f波波(fwave)所代替，但偶尔也夹有所代替，但偶尔也夹有少数节律规整的少数节律规整的f波，称之为不纯性心房颤动波，称之为不纯性心房颤动(impureatrialfibrillation)；f波频率波频率350600次次min；f波之间无等电位线；波之间无等电位线；R-R间距绝对不齐，间距绝对不齐，QRS波形

37、态为室上性，但常波形态为室上性，但常伴室性差异性传导，此时应与室性早搏等心律失伴室性差异性传导，此时应与室性早搏等心律失常相鉴别。常相鉴别。本讲稿第六十六页，共七十三页本讲稿第六十七页，共七十三页室性早搏室性早搏(vetricularprematurebeat)心室内任何一个异位起搏点提早发出冲动引心室内任何一个异位起搏点提早发出冲动引起的心室过早搏动。它是一种最常见的心律失常。起的心室过早搏动。它是一种最常见的心律失常。心电图特征：心电图特征：QRS波群提早出现且宽大畸形，波群提早出现且宽大畸形，时限一般时限一般0.12秒；秒；QRS波群前无相关波群前无相关P波波,其后其后偶有逆传偶有逆传P

38、波；波；T波与波与QRS波群的主波方向相波群的主波方向相反；反；其后多有完全性代偿间期其后多有完全性代偿间期本讲稿第六十八页，共七十三页本讲稿第六十九页，共七十三页本讲稿第七十页，共七十三页落在落在T波上的室性早搏波上的室性早搏(R-on-T)：室性早搏的室性早搏的QRS波群恰好落在前一心搏波群恰好落在前一心搏T波顶峰附近的波顶峰附近的室性早搏。临床上常称为室性早搏。临床上常称为R-on-T型室性早搏型室性早搏。这种这种QRS波波落在落在T波上的现象，称为波上的现象，称为R-on-T现象现象(R-oh-Tphenomenon)，也有人称为也有人称为T波截断现象波截断现象(Twavecutoff

39、phenomenon)。一般认为一般认为T波顶峰附近为心肌易损期，此时心室各部位不应波顶峰附近为心肌易损期，此时心室各部位不应期处于不均匀状态，如果短周期的室性早搏恰好落在期处于不均匀状态，如果短周期的室性早搏恰好落在T波顶峰附波顶峰附近，则可能起着近，则可能起着“板机样板机样”作用而引起冲动连续折返，以作用而引起冲动连续折返，以致发生室性心动过速、心室扑动和颤。故致发生室性心动过速、心室扑动和颤。故R-on-T现象对器现象对器质性心脏病患者是一个危险指征，值得重视。质性心脏病患者是一个危险指征，值得重视。本讲稿第七十一页，共七十三页落在落在P波上的室性早搏波上的室性早搏(R-on-P)：指室

40、性早搏的指室性早搏的R波落在窦性波落在窦性P波上或在窦性波上或在窦性P波出现后立即出现室性早搏。又称波出现后立即出现室性早搏。又称R-on-P现象现象(R-on-Pphenomenon)。常在心肌梗塞时发生，易常在心肌梗塞时发生，易促发室性心动过速，即亦有促发室性心动过速，即亦有“板机样板机样”作用。有作用。有人通过资料分析认为人通过资料分析认为R-on-P现象比现象比R-on-T现象易现象易促发室性心动过速。促发室性心动过速。本讲稿第七十二页，共七十三页室性心动过速：室性心动过速：6个或个或6个以上的连续性心室搏动，时间不超过个以上的连续性心室搏动，时间不超过30s，称为非持续性室性心动过速。连续心室搏动称为非持续性室性心动过速。连续心室搏动仅为仅为35个，称为连发室性期前收缩或短阵室性心个，称为连发室性期前收缩或短阵室性心动过速。若持续时间超过动过速。若持续时间超过30s，称为持续性室性心称为持续性室性心动过速。动过速。本讲稿第七十三页，共七十三页