中心静脉穿刺置管技术的临床应用优秀课件.ppt

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1、中心静脉穿刺置管技术的临床应用第1页，本讲稿共42页适应症适应症体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器 中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第2页，本讲稿共42页穿刺置管途径常用的有常用的有 锁骨下静脉、锁骨下静脉、颈内静脉，颈内静脉，有时也可选用有时也可选用 贵要静脉、贵要静脉、颈外静脉颈外静脉 股静脉。股静脉。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第3页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静

2、脉穿刺置管技术的临床应用第4页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第5页，本讲稿共42页锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第6页，本讲稿共42页穿刺置管途径常用的有常用的有 锁骨下静脉、锁骨下静脉、颈内静脉，颈内静脉，有时也可选用有时也可选用 贵要静

3、脉、贵要静脉、颈外静脉颈外静脉 股静脉。股静脉。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第7页，本讲稿共42页锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第8页，本讲稿共42页锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第

4、一肋间的间隙拉开。头低位约骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约15301530，从锁，从锁骨中内骨中内1/31/3的交界处，锁骨下缘约的交界处，锁骨下缘约11.5cm11.5cm（相当于第（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于皮肤的夹角小于1010，如果以此方向进针已达，如果以此方向进针已达45cm45cm仍仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到

5、有暗红方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。色血为止。经反复测试无误后便可置管。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第9页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第10页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第11页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第12页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第13页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用

6、第14页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第15页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第16页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第17页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第18页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第19页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第20页，本讲稿共42页中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第21页，本

7、讲稿共42页特别提示 锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第22页，本讲稿共42页颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与

8、对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置其是放置Swan-GanzSwan-Ganz导管更为方便。导管更为方便。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第23页，本讲稿共42页颈内静脉 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针

9、干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第24页，本讲稿共42页颈内静脉 胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约行与锁骨下静脉汇合。在其上方约11.5cm11.5cm处进

10、针（此处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针向足端，一般进针23cm23cm即可进入颈内静脉。若未成即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第25页，本讲稿共42页特别提示 胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第26页，本讲

11、稿共42页颈外静脉面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第27页，本讲稿共42页贵要静脉起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第28页，本讲稿共42页周围静脉穿刺优点外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点缺点 导管成功

12、到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期保留。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第29页，本讲稿共42页注意事项用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第30页，本讲稿共42页注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成

13、局部组织的严重创伤和血肿。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第31页，本讲稿共42页注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。固定导管时要注意：中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第32页，本讲稿共42页 并发症的防治 气胸气胸 颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸 膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。气胸第33页，本讲稿共42页并发症的防治血胸血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若

14、同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第34页，本讲稿共42页并发症的防治并发症的防治 液胸液胸置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第35页，本讲稿共42页并发症的防治并发症的防治空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引

15、起严重后果。注意操作手法。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第36页，本讲稿共42页并发症的防治并发症的防治折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。管根部折断。心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。注意置管深度。穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。穿刺失败亦属难免。中心静脉穿刺置管技术

16、的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第37页，本讲稿共42页并发症的防治并发症的防治心包填塞心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第38页，本讲稿共42页并发症的防治并发症的防治乳糜胸静脉壁坏死、穿孔感染 引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底。导管消毒不彻底。穿刺过程中无菌操作不严格。穿刺过程中无菌操作不

17、严格。术后护理不当。术后护理不当。导管留置过久。导管留置过久。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第39页，本讲稿共42页并发症的防治并发症的防治感染预防和处理感染预防和处理在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管 插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第40页，本讲稿共42页感染预防和处理经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早

18、已机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负责调配营养液和导管的护理责调配营养液和导管的护理当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养细菌培养中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第41页，本讲稿共42页导管堵塞的预防和处理 导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉导管堵

19、塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。积物。血块可用血块可用12mg/ml12mg/ml肝素液肝素液0.51ml0.51ml封管预防；封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶50005000单位单位/ml/ml封封管；管；因药物沉积堵管时可用因药物沉积堵管时可用0.1mol/L0.1mol/L盐酸盐酸0.81.0ml0.81.0ml冲洗封冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，乳，NaOHNaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/LNaOH0.50.75ml0.5mol/LNaOH0.50.75ml封管，留置封管，留置1 1小时，然后吸出。小时，然后吸出。作者报告，已有作者报告，已有5 5例病人例病人TPNTPN长达长达312312年，换管间隔时年，换管间隔时间间20242024月。月。中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用第42页，本讲稿共42页