围术期高血压患者麻醉专家共识精品文稿.ppt

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1、围术期高血压患者围术期高血压患者麻醉专家共识麻醉专家共识第1页，本讲稿共32页概述概述高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。中国心血管病报告要疾病之一。中国心血管病报告2012指出，目前我国高指出，目前我国高血压患病率为血压患病率为24%，估算全国高血压患者达，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、

2、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。1第2页，本讲稿共32页一、一、高血压的定义、分类及危险性评估高血压的定义、分类及危险性评估v（一）定义和分类（一）定义和分类v高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日使用降压药物

3、的情况下，非同日3次测量血压，收缩压次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，其中，其中90%95%为原为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为一步将高血压分为13级（表级（表1）。）。第3页，本讲稿共32页表表1血压（血压（mmHg）的定义和分级）的定义和分级第4页，本讲稿共32页（二）心血管总体危险评估（二）心血管总体危险评估v高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心

4、血管风险水平分为低危、心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。）。第5页，本讲稿共32页表表2高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层第6页，本讲稿共32页表表3影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素第7页，本讲稿共32页表表3影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素第8页，本讲稿共32页二、围术期高血压的病因二、围术期高血压的病因v（一）原发性高血压（一）原发性高血压v约占约占90%95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，是

5、遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。综合征等。v（二）继发性高血压（二）继发性高血压v约占约占5%10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。第9页，本讲稿共32页二、围术期高血压的病因二、围术期高血压的病因v（三）紧张焦虑（三）紧张焦虑v主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测主要由于患者对

6、麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后,血压即可恢复正常。血压即可恢复正常。v（四）麻醉（四）麻醉v麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。物应用有关。v1.麻醉过浅或镇痛不全；麻醉过浅或镇痛不全；v2.浅麻醉下气管内插管或拔管；浅麻醉下气管内插管或拔管；v3.缺氧或缺氧或CO2蓄积。蓄积。第10页，本讲稿共32页二、围术期高血压的病因二、围术期高血压的病因v（五）手术操作（五）手术

7、操作v一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等性醛固酮增多症等,术中都有可能发生严重的高血压术中都有可能发生严重的高血压,甚至心、脑血管意外。甚至心、脑血管意外。v（六）其他（六）其他v除上述外除上述外,较为常见的引起血压升高的原因还有：较为常见的引起血压升高的原因还有：液体输入过量或体外循环流液体输入过量或体外循环流量较大；量较大；颅内压升高；颅内压升高；

8、升压药物使用不当；升压药物使用不当；肠胀气；肠胀气；尿潴留；尿潴留；寒冷与低温；寒冷与低温；术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。多。v第11页，本讲稿共32页三、高血压患者术前评估及术前准备三、高血压患者术前评估及术前准备v（一）实施手术与麻醉耐受性的评价（一）实施手术与麻醉耐受性的评价v1.高血压病程与进展情况高血压病程与进展情况:高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程越长

9、，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。麻醉危险性很大。v2.高血压的程度高血压的程度:1、2级高血压（级高血压（BP5%）：急诊大手术，尤其）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。）、大量体液移位和（或）失血较多等。中危手术（心脏危险性中危手术（心脏危险性5%）：）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹

10、腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。前列腺手术等。低危手术（心脏危险性低危手术（心脏危险性1%）：内镜检查；浅表手术；白内）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。障手术；乳腺手术等。v对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手在实施外科手术前术前,应予以详细的术前检查，衡量

11、手术与麻醉的耐受性应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性,并给予积极的术前并给予积极的术前准备与处理。准备与处理。第13页，本讲稿共32页三、高血压患者术前评估及术前准备三、高血压患者术前评估及术前准备v（二）权衡是否需要延迟手术（二）权衡是否需要延迟手术v美国心脏病学学会美国心脏病学学会/美国心脏协会（美国心脏协会（ACC/AHA）在）在2007年发表的指南中指出年发表的指南中指出,轻轻中度高血压（中度高血压（180/110mmHg）可以进行手术）可以进行手术,因为它不增加围术期心血管并发因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险症发生的危险,但建议重度高血压（但建议重度高血压（180/

12、110mmHg）应延迟择期手术）应延迟择期手术,争取时争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少,尚无大样本的随机对照尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害高血压患者疑有靶器官损害

13、需进一步评估治疗。需进一步评估治疗。第14页，本讲稿共32页（三）（三）麻醉前准备麻醉前准备v除紧急手术外除紧急手术外,择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。功能的稳定。v择期手术降压的目标择期手术降压的目标:中青年患者血压控制中青年患者血压控制130/85mmHg，老年患者，老年患者140/90mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者为宜。对于合并糖尿病的高血压患者,应降至应降至130/80mmHg以下。高血压合以下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制并慢性肾脏病者，血压应控制180/110mmHg的患者，可在严密

14、的监测下，行控制性降压，调整血压至的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。办法。第15页，本讲稿共32页四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响v1.利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关

15、的体液缺失。因此，目前主张术前目前主张术前23天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。的监护。v2.受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。

16、围术期要维持此类药物使用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。第16页，本讲稿共32页四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响v3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂;可改善心肌氧供可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。可持续

17、用到术晨。v4.血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素）和血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和和ARB类类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。A

18、RB类药物氯沙坦和其代谢类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素产物羟基酸能抑制血管紧张素受体和血管紧张素受体和血管紧张素受体，且羟基酸比氯沙坦受体，且羟基酸比氯沙坦效力大效力大1040倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。v5.交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药

19、药量，因此，术前不必停用。可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。第17页，本讲稿共32页四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响v6.其他其他:利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接作减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接作用的

20、拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg以提升血压至满意水平。对于长以提升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。醉安全。第18页，本讲稿共32页五、围

21、术期高血压的麻醉管理五、围术期高血压的麻醉管理v（一）麻醉前用药（一）麻醉前用药v高血压患者易于激动，术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，高血压患者易于激动，术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮510mg，或劳拉西泮，或劳拉西泮24mg，可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，可根据血压、可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可给心率和麻醉需

22、要给予咪达唑仑。对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。予阿托品，避免心动过缓。v（二）麻醉选择（二）麻醉选择v高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病人的应激反应。法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病人的应激反应。第19页，本讲稿共32页五、围术期高血压的麻醉管理五、围术期高血压的麻醉管理v1.局部麻醉局部麻醉v较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻滞需较小手术选用局部浸润

23、麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞，易引起血压升高。除完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞，易引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可引起低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须控制好麻醉平面，注意容量补充，合理使用血管活性药物。起血压严重下降，故必须控制好

24、麻醉平面，注意容量补充，合理使用血管活性药物。第20页，本讲稿共32页五、围术期高血压的麻醉管理五、围术期高血压的麻醉管理v2.全身麻醉全身麻醉v除短小手术外，大多数高血压患者手术，选择全身麻醉较为安全，目前除短小手术外，大多数高血压患者手术，选择全身麻醉较为安全，目前大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉醚具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉麻醉药中，氯麻醉药中，氯.胺胺.酮可使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。

25、酮可使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压

26、反应。肌松药的选择主要取决于患者的心、肾功能。地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要取决于患者的心、肾功能。因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。第21页，本讲稿共32页五、围术期高血压的麻醉管理五、围术期高血压的麻醉管理v3.联合麻醉联合麻醉v全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定

27、的不足，如迷走反术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气，满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气，满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，使麻醉断伤害性刺激。两者复合应

28、用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，使麻醉更平稳。更平稳。第22页，本讲稿共32页五、围术期高血压的麻醉管理五、围术期高血压的麻醉管理v（三）气管插管与拔管时高血压的预防（三）气管插管与拔管时高血压的预防v实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深度足够的情况下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之度足够的情况下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应：一，以减轻高血压反应：v1.使用强效吸入麻醉药使用强效吸入麻醉药510m

29、in，加深麻醉。，加深麻醉。v2.单次使用阿片类药物（芬太尼单次使用阿片类药物（芬太尼2.55g/kg；阿芬太尼；阿芬太尼1525g/kg；舒芬太；舒芬太尼尼0.250.5g/kg；瑞芬太尼；瑞芬太尼0.51g/kg）。）。v3.静脉或气管内使用利多卡因静脉或气管内使用利多卡因11.5mg/kg。v4.予以予以0.20.4g/kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。v5.静脉注射尼卡地平静脉注射尼卡地平1020g/kg，或乌拉地尔，或乌拉地尔0.250.5mg/kg，或艾司洛尔，或艾司洛尔0.21mg/kg。v6.静脉泵注右美托咪啶静脉泵注右美托

30、咪啶1g/kg，1015min泵注完。泵注完。第23页，本讲稿共32页五、围术期高血压的麻醉管理五、围术期高血压的麻醉管理v拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下束、尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自的拔管。较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微创麻主呼吸恢复、潮

31、气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下：醉的重要组成部分。其要点如下：v1.评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在，安氟醚在45min，七氟醚在，七氟醚在10min，地氟醚可在手术结束时，停止吸入。，地氟醚可在手术结束时，停止吸入。v2.术毕前术毕前10min将气流量开大至将气流量开大至510L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。泊酚继续维持至术毕。v3.静脉注射芬太尼静脉注射芬太尼1g/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括

32、：。给予肌松药拮抗剂的时机包括：TOF出现出现2个反个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.040.07mg/kg，最大剂量，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。第24页，本讲稿共32页五、围术期高血压的麻醉管理五、围术期高血压的麻醉管理v4.自主呼吸下呼吸次数自主呼吸下呼吸次数5ml/kg，呼吸空气，呼吸空气SpO295%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。v5.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及

33、口咽部分泌物。拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。v6.拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。机面罩行辅助呼吸。v7.停止吸氧，观察患者吸空气后停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持改变，如能维持SpO295%，则自主呼吸，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。第25页，本讲稿共32页六、特殊类型高血压的处理六、特殊类型高血压的处理v（一）高血压急症（一）高血压急症v高血压急症（高血压急症（hypertensi

34、veemergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。v高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一一般情况下，初始阶段（数分钟到般情况

35、下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的。在随后的26h内将血压降至较安全水平，内将血压降至较安全水平，一般为一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。高的程度、靶器官损害和合并的临床状

36、况，因人而异地制定具体的方案。第26页，本讲稿共32页六、特殊类型高血压的处理六、特殊类型高血压的处理v常用控制性降压方法常用控制性降压方法:v1.吸入麻醉药降压吸入麻醉药降压:吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低。其中，异氟醚对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用使血压降低。其中，异氟醚对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用于术中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。于术中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。v2.血管扩张药降压血管扩张药降压v硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复

37、，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差，但在预防、谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。对于心率较快的患者，艾司洛尔是不错的选择，但禁用治疗心肌缺血方面非常有效。对于心率较快的患者，艾司洛尔是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用同时改善脑血流量，于支气管疾病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用同时改善脑血流量，尤其适用于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性

38、降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低尤其适用于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（血压，是诱导中度低血压（MAP为为70mmHg）最合适的药物。拉贝洛尔不升）最合适的药物。拉贝洛尔不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。的高血压急症。第27页，本讲稿共32页表表4高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药第28页，本讲稿共32页表表4高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药第29页

39、，本讲稿共32页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v（二）嗜铬细胞瘤（二）嗜铬细胞瘤v嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约瘤，约90%发生在肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等发生在肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位，高血压、心律失常及代谢异常是其主要的临床症状。术中精神紧部位，高血压、心律失常及代谢异常是其主要的临床症状。术中精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现高血压张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现高血压危象。而一旦肿瘤血流阻断又会出

40、现完全相反的结果，表现为严重低血危象。而一旦肿瘤血流阻断又会出现完全相反的结果，表现为严重低血压。循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危险。压。循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危险。第30页，本讲稿共32页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v其麻醉管理要点如下：其麻醉管理要点如下：v1.高血压危象的处理高血压危象的处理:嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用和和受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合降压，若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快速降压，也可应用其他降压药物如硝降压，若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快速降压，也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔

41、、拉贝洛尔等。普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。v2.低血糖的处理低血糖的处理:嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解，抑制胰岛素分泌导嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解，抑制胰岛素分泌导致血糖升高。肿瘤切除后常可导致低血糖性休克，表现为大汗、心慌或循环抑制、对致血糖升高。肿瘤切除后常可导致低血糖性休克，表现为大汗、心慌或循环抑制、对一般处理反应迟钝。因此应加强血糖监测，必要时输液葡萄糖液。一般处理反应迟钝。因此应加强血糖监测，必要时输液葡萄糖液。第31页，本讲稿共32页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v3.低血压的处理低血压的处理:在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引在外

42、周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善，并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有起的体液相对不足得以改善，并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。术中补液量一般多于丢失量一定预防作用。术中补液量一般多于丢失量5001000ml，有些患者需要量更大。，有些患者需要量更大。嗜铬细胞瘤切除术中，当肿瘤静脉结扎后，由于血中儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出嗜铬细胞瘤切除术中，当肿瘤静脉结扎后，由于血中儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出现严重、难治性低血压。临床上通常的处理措施为停用扩血管药物，予以扩容和输注现严重、难治性低血压。临床上通常的处理措施为停用扩血管药物，予以扩容和输注儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素。但对于术中已发生大出血和儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素。但对于术中已发生大出血和/或大量儿茶酚胺释放或大量儿茶酚胺释放患者，则低血压难以纠正。此时可应用血管加压素患者，则低血压难以纠正。此时可应用血管加压素0.010.04U/min，因其缩，因其缩血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺的水平，特别适用于绕血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺的水平，特别适用于绕过肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。过肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。第32页，本讲稿共32页