吞咽障碍的评价钮雪康精品文稿.ppt

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1、吞咽障碍的评价钮雪康第1页，本讲稿共35页吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。严重者危及生命。第2页，本讲稿共35页吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外

2、伤神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍第3页，本讲稿共35页吞咽障碍的评定意义吞咽障碍的评定意义(1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍；(2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险；(4)(4)确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段；(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据

3、。第4页，本讲稿共35页评价流程评价流程主诉、现病史、治疗史主诉、现病史、治疗史基本体征、神经学表现基本体征、神经学表现吞咽快速问诊吞咽快速问诊临床吞咽功能筛查临床吞咽功能筛查临床医疗范畴吞咽功能专门检查吞咽功能专门检查康复以及再评价康复以及再评价建议营养方式、出院建议营养方式、出院康复治疗范畴第5页，本讲稿共35页谷谷第6页，本讲稿共35页第7页，本讲稿共35页临床吞咽功能检查1、查阅病历，了解病史。（急性、慢性、何时入院等）2、医生与护士的记录。3、患者目前的营养状况。4、可能与吞咽困难有关的医学诊断：中风、帕金森、肺炎、阿尔茨海默病、脑外伤、中枢神经退化病、头颈部肿瘤放射后、口腔失用。第

4、8页，本讲稿共35页吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括：1.1.对食物的认识对食物的认识(认知期、先行期认知期、先行期)2.2.进食进食3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相）、5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相）、6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相）。吞咽动作吞咽动作3 3个时相个时相（准备期）（准备期）第9页，本讲稿共35页吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段1.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。是食物入

5、口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑第10页，本讲稿共35页吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食

6、物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。第11页，本讲稿共35页3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通过“推压推压咀嚼咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形

7、成食块；形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段第12页，本讲稿共35页4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下

8、颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。困难。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段第13页，本讲稿共35页5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反

9、射历时约历时约0.50.5s s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。调，气管闭锁不全所致。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段第14页，本讲稿共35页吞咽反射过程吞咽反射过程外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息汇总）（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运

10、动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉吞咽相关肌肉上位中枢上位中枢（大脑皮层）（大脑皮层）第15页，本讲稿共35页6 6、食块通过食道（食道相）、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段第16页，本讲稿共3

11、5页吞咽快速问诊吞咽快速问诊1、进食的种类、进食的种类2、进食的时间、进食的时间3、进食的方式、进食的方式4、咳嗽、咳嗽5、肺炎病史、肺炎病史6、体重情况、体重情况第17页，本讲稿共35页询问要点分析询问要点分析1、进食的连续性、进食的连续性 注意力，进食速度，是否连贯注意力，进食速度，是否连贯2、食器的使用、食器的使用 自主进食，喂食，打入食物自主进食，喂食，打入食物3、对食物的选择、对食物的选择 味觉，形态（干，湿，散），颜色味觉，形态（干，湿，散），颜色4、一口量（极端）、一口量（极端）30ml-100ml（g）5、进食时口唇的状态、进食时口唇的状态 闭合，遗撒，有无颊部活动闭合，遗撒，

12、有无颊部活动6、咀嚼、咀嚼 假牙，运动表现（切割，研磨，舌的递送）假牙，运动表现（切割，研磨，舌的递送）7、吞咽反射的启动、吞咽反射的启动 口内时间，努力动作，喉头运动，吞咽次数口内时间，努力动作，喉头运动，吞咽次数8、咳嗽、咳嗽 进食前，进食中，进食后，夜间睡眠（静息状态）进食前，进食中，进食后，夜间睡眠（静息状态）9、声音特点、声音特点10、进食时间、进食时间 30-45分钟，与全家进食时间相比一倍以上。分钟，与全家进食时间相比一倍以上。11、食欲、食欲 饥饿感，进食中断，需要提醒饥饿感，进食中断，需要提醒12、疲劳性、疲劳性 呼吸，体位变化，头的位置呼吸，体位变化，头的位置第18页，本讲

13、稿共35页调查问卷调查问卷近期的相关情况（近期的相关情况（6月月-1年）年）1、肺炎、肺炎 左侧左侧 右侧右侧 肺叶肺叶 肺底肺底 次数次数/频度频度 2、饮食、饮食 喜好喜好 固体固体 软食软食 半固体半固体 半流质半流质3、咳嗽、咳嗽 日间日间 夜间夜间 痰色痰色 痰量痰量 粘稠度粘稠度 呛咳呛咳4、正餐进食时间、正餐进食时间 30分钟分钟 40分钟分钟 60分钟分钟5、体重、体重 正常正常 减轻减轻 增加增加6、主观感受、主观感受 哽咽感哽咽感 食物残留食物残留 疼痛疼痛 7、行为特征、行为特征 自行进食自行进食 喂食喂食 拒食拒食8、口内情况、口内情况 假牙假牙 异味异味 食物残留食物

14、残留 溃疡溃疡9、言语情况、言语情况 清晰程度清晰程度 交流能力交流能力10、精神情况、精神情况 易交往易交往 孤僻孤僻 拒绝交流拒绝交流 暴躁暴躁第19页，本讲稿共35页评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价先行期（对食物的认识）先行期（对食物的认识）：意识状态、：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。记忆、运用、情感、智力）、食欲。第20页，本讲稿共35页评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/食块形成）食块形成）：牙齿：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、

15、食物从口中状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。式、有无流涎变化。第21页，本讲稿共35页评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。需时间）、口腔内残留。咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性

16、嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。回流）。第22页，本讲稿共35页临床快速筛查1 1、RSSTRSST：repetitive saliva swallowing testrepetitive saliva swallowing test反复唾液吞咽检查反复唾液吞咽检查特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力不足：不能判断隐性误吸不足：不能判断隐性误吸 理解障碍患者不适用理解障碍患者不适用方法：检查前湿润口腔，确保

17、口腔内无残留液体，取头部略前方法：检查前湿润口腔，确保口腔内无残留液体，取头部略前屈坐位。屈坐位。3030秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手指接秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手指接触喉头计算喉部运动次数。触喉头计算喉部运动次数。参考标准：正常参考标准：正常 3030秒内秒内3 3次以上次以上 异常异常 3030秒内秒内2 2次以下次以下 健康平均值参考：青年人健康平均值参考：青年人 7.47.4次、老年人次、老年人5.95.9次次 要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算 抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少

18、 第23页，本讲稿共35页临床快速筛查3 3、WSTWST：water swallowing testwater swallowing test 饮水试验饮水试验特点：临床常用特点：临床常用 对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的观察患者对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的观察患者对饮水负荷量的反应。对饮水负荷量的反应。不足：不能进行隐性误吸的判断不足：不能进行隐性误吸的判断方法：方法：估计患者估计患者30ml30ml饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来进行评价。准备常温下进行评价。准备常温下30ml30ml饮用水，嘱患者按平常饮水方式饮用水，嘱患

19、者按平常饮水方式进行下咽（不使用注射器注入）。记录患者饮水所用时间进行下咽（不使用注射器注入）。记录患者饮水所用时间（秒）。下咽后与患者对话。同时使用颈部听诊法提高检查（秒）。下咽后与患者对话。同时使用颈部听诊法提高检查的精度。的精度。第24页，本讲稿共35页 参考标准：参考标准：1 1：患者一次全部咽下，无呛咳：患者一次全部咽下，无呛咳 2 2：患者分两次咽下，无呛咳：患者分两次咽下，无呛咳 3 3：患者在一次咽下时伴有呛咳：患者在一次咽下时伴有呛咳 4 4：患者再分两次下咽时伴有呛咳：患者再分两次下咽时伴有呛咳 5 5：由于呛咳患者无法全部咽下：由于呛咳患者无法全部咽下 评价标准：评价标准

20、：正常正常 完成完成1 1在在5 5秒以内秒以内 可疑可疑 完成完成1 1在在5 5秒以上或完成秒以上或完成2 2 异常异常 3 3、4 4、5 5 同时记录患者下咽时伴随表现同时记录患者下咽时伴随表现第25页，本讲稿共35页临床快速筛查2 2、MWSTMWST：modified water swallowing testmodified water swallowing test 修订版饮水试验修订版饮水试验 特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的评价特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的评价 主要的咽期障碍评价方法主要的咽期障碍评价方法 不足：不能评价隐性误吸不足：不能评价隐性误吸 方法：方法：检检查

21、查前前清清洁洁口口腔腔，口口腔腔内内干干燥燥的的患患者者进进行行口口腔腔湿湿润润处处理理。用用注注射射器器将将3ml3ml冷冷水水注注入入口口底底（口口腔腔前前庭庭），指指示示患患者者咽咽下下。可可以以的的话话咽咽下下后后再再要要求求空空咽咽2 2次次。反反复复3 3次。如果合并颈部听诊会增加判断的精度。次。如果合并颈部听诊会增加判断的精度。第26页，本讲稿共35页参考标准：参考标准：1a1a：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化1b1b：不能下咽，伴呛咳：不能下咽，伴呛咳2 2：能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化3a3a

22、：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音3b3b：能下咽，伴有呛咳：能下咽，伴有呛咳4 4：能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化5 5：在在4 4的基础上能够在的基础上能够在3030秒内完成秒内完成2 2次空咽次空咽评价意义：评价意义：3 3分以下者本次检查结束分以下者本次检查结束4 4分以上者，继续进行分以上者，继续进行3030秒内秒内2 2次吞咽咽的检查次吞咽咽的检查2 2次检查均在次检查均在3 3分以下者终止检查，记录得分分以下者终止检查，记录得分3 3次检查中取最低分为最终得分次检查中取最低分为最终得分 第27页，本讲稿共

23、35页评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价才藤氏吞咽障碍7级评价法：7级（为正常）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本

24、由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。第28页，本讲稿共35页与吞咽相关的声音与吞咽相关的声音牙碰撞，舌牙碰撞，舌搅拌，咀嚼搅拌，咀嚼以及递送以及递送呼吸音呼吸音无呼吸无呼吸吞咽声吞咽声呼吸声呼吸声第29页，本讲稿共35页临床快速筛查5、食物下咽检查（、食物下咽检查（food test）准备：清洁口腔准备：清洁口腔 少量常温水湿润口腔少量常温水湿润口腔 3g-4g的布丁（吞咽检查用）的布丁（吞咽检查用）操作：用勺将布丁放置于舌前部，不要咽下。操作：用勺将布丁放置于舌前部，不要咽

25、下。口头或出示文字要求患者立刻咽下。口头或出示文字要求患者立刻咽下。观察呛咳、呼吸、湿音表现。观察呛咳、呼吸、湿音表现。下咽一口后检查口内食物残留情况。下咽一口后检查口内食物残留情况。要求患者在咽下一次，再次观察口内情况。要求患者在咽下一次，再次观察口内情况。连续三次检查，取分值最差一次作为检查评分。连续三次检查，取分值最差一次作为检查评分。第30页，本讲稿共35页参考标准：参考标准：1a：不能咽下，无呛咳，有呼吸变化和喉头湿音。：不能咽下，无呛咳，有呼吸变化和喉头湿音。1b:不能咽下，伴呛咳。不能咽下，伴呛咳。2：能咽下，无呛咳，伴呼吸变化。能咽下，无呛咳，伴呼吸变化。3a：能咽下，无呛咳，

26、伴有喉头湿音。：能咽下，无呛咳，伴有喉头湿音。3b：能咽下，伴呛咳，伴有喉头湿音。：能咽下，伴呛咳，伴有喉头湿音。3c：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，伴有：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，伴有口内残留。再次下咽残留仍存在。口内残留。再次下咽残留仍存在。4：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，存在口内：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，存在口内残留，再次咽下后残留消失。残留，再次咽下后残留消失。5：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，无口内残：能咽下，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸变化，无口内残留。留。第31页，本讲稿共35页器械性检查器械性检查录像吞咽造影、录像吞咽

27、造影、内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、超声波、超声波、吞咽压检查吞咽压检查体表肌电体表肌电第32页，本讲稿共35页录像吞咽造影录像吞咽造影指用指用X X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。将钡剂调成流质或半流质，在坐位及将钡剂调成流质或半流质，在坐位及30306060度半坐位对患者度半坐位对患者进行吞咽检查。进行吞咽检查。可显示咽部的快速活动可显示咽部的快速活动(12(12cm/scm/s25cm/s)25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留度和速度

28、以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。第33页，本讲稿共35页正常咽部吞咽过程示意正常咽部吞咽过程示意.侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况.咽腔周围组咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上后上(上直箭上直箭)，与，与Pasivant靠垫靠垫(后横箭后横箭)紧靠，并示喉室紧靠，并示喉室(下直箭下直箭)、舌骨、舌骨(前横箭前横箭)的位的位置置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头箭头)倾斜，喉向上升倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕钡剂在咽肌蠕动动(箭箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入钡剂通过环咽段进入食管食管(仿自仿自Donner)第34页，本讲稿共35页内窥镜检测实例内窥镜检测实例第35页，本讲稿共35页