急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择优秀课件.ppt

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1、急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择第1页，本讲稿共41页鼻窦炎的重要影响：美国鼻窦炎的重要影响：美国l是一个严重的社会经济问题是一个严重的社会经济问题u每年每年 16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎(ABS)1l是花费最大的前是花费最大的前位健康问题之一位健康问题之一2l1996年年:万次门诊和急诊万次门诊和急诊3l每年花费为每年花费为$35亿亿 4lABRS占抗生素应用第占抗生素应用第5位位 占儿童应用抗生素处方量的占儿童应用抗生素处方量的9%占成年人抗生素处方量的占成年人抗生素处方量的2

2、1%1.Brook I.Ann Otol Rhinol Larynogl.2000;182(suppl):2-20.2.Goetzel RZ et al.J Occup Environ Med.2003;45:5-14.3.Kaliner MA et al.Otolaryngol Head Neck Surg.1997;116:S1S20.4.Ray NF et al.J Allergy Clin Immunol.1999;103:408-414.第2页，本讲稿共41页鼻窦炎的影响鼻窦炎的影响l在美国每年在美国每年1u1200万天误工万天误工u5900万天活动受限万天活动受限u2000万天卧床

3、万天卧床l是初级医疗保健咨询的最常见原因之一是初级医疗保健咨询的最常见原因之一1,2l可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（QOL），），降低工作效率降低工作效率1-41.Brooks I et al.Ann Otol Rhinol Laryngol.2000;182(suppl):220.2.Laurier C et al.Pharmacoeconomics.1999;15:97113.3.Dykewicz MS.J Allergy Clin Immunol.2003;111:S520S529.4.Mucha SM,Baroody FM.Curr

4、 Opin Allergy Clin Immunol.2003;3:33-38.第3页，本讲稿共41页l儿童和成人每年分别约有38次和23次病毒性上呼吸道感染l约0.5%2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎l美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例l按此估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？Ahn J et al.International Society of Pharmacoeconomic Outcomes Research 2002.Poster PIN 14(PROMPT study).鼻窦炎的影响鼻窦炎的影响第4页，本讲稿共41页鼻窦炎的分类鼻窦炎的分类(根据病程进行划分根据病程

5、进行划分根据病程进行划分根据病程进行划分)l急性急性 周以内周以内l亚急性亚急性 4到到12周周l急性复发性急性复发性 每年至少次复发，每次复发均可以完每年至少次复发，每次复发均可以完全缓解全缓解l慢性慢性 12 周周l慢性鼻窦炎急性发作慢性鼻窦炎急性发作 慢性症状突然恶化，经过治疗慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平可以恢复到基线水平Benninger MS et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2003;129:S1-32.第5页，本讲稿共41页诊断诊断:ABS 临床表现临床表现l面部疼痛面部疼痛/压力感压力感/(单侧单侧)l鼻充血鼻充血l鼻分泌物鼻分泌

6、物/脓性分泌物脓性分泌物l嗅觉减退嗅觉减退/嗅觉丧失嗅觉丧失Sinus and Allergy Health Partnership.Otolaryngol Head Neck Surg.2000;123:S1-S31.Desrosiers M.J Otolaryngol.2002;31(suppl 1):31-41.l发热发热 l鼻后滴涕鼻后滴涕l乏力乏力l上颌部牙痛上颌部牙痛l咳嗽咳嗽l耳内压力感耳内压力感/耳胀耳胀第6页，本讲稿共41页诊断诊断:ABS 临床表现临床表现Sinus and Allergy Health Partnership.Otolaryngol Head Neck S

7、urg.2000;123:S1-S31.Desrosiers M.J Otolaryngol.2002;31(suppl 1):31-41.l根据CT及MRI,难以与URI鉴别 其中90%在CT上有鼻窦受累，2周后79%都明显改善或消失。l医生需依据临床表现鉴别 -57天缓解后，症状又加剧 -7-10天内症状不缓解 上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染。第7页，本讲稿共41页急性细菌性鼻窦炎的细菌学急性细菌性鼻窦炎的细菌学急性细菌性鼻窦炎的细菌学急性细菌性鼻窦炎的细菌学(成人成人成人成人)Sinus and Allergy Health Partnership.Otolaryngo

8、l Head Neck Surg.2004;130:144.第9页，本讲稿共41页急性鼻窦炎中的厌氧菌急性鼻窦炎中的厌氧菌l急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到到12%1,2l急性上颌窦炎急性上颌窦炎3u30%仅分离出厌氧菌仅分离出厌氧菌u13%是需氧菌和厌氧菌的混合感染是需氧菌和厌氧菌的混合感染l有并发症的急性鼻窦炎有并发症的急性鼻窦炎4u38%仅分离出厌氧菌仅分离出厌氧菌u43%是需氧菌和厌氧菌的混合感染是需氧菌和厌氧菌的混合感染1.Edelstein DR et al.Laryngoscope.1993;103:33-41.2.Sinus and Aller

9、gy Health Partnership.Otolarnygol Head Neck Surg.2000;123:S1-S31.3.Brook I.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2002;128:583-585.4.Mertens J et al.Oto-Rhino-Laryngologia Nova.1998;8:285-289.第10页，本讲稿共41页急性鼻窦炎中的厌氧菌急性鼻窦炎中的厌氧菌l经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属1,2u拟杆菌属拟杆菌属.u梭形杆菌属梭形杆菌属u消化链球菌消化链球菌u疮疱丙酸杆菌疮疱丙酸杆菌l急性鼻

10、窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在染存在11.Poole MD.Am J Med.1993;106:38S-52S.2.Spector SL et al.J Allergy Clin Immunol.1998;102:S107-S144.第11页，本讲稿共41页ABS抗生素治疗目标抗生素治疗目标l减轻临床症状减轻临床症状1l杀死鼻窦中的细菌杀死鼻窦中的细菌1u最大限度降低细菌负荷最大限度降低细菌负荷u清除细菌清除细菌l“经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导

11、致耐药菌染早期复发，而且可能导致耐药菌”1l最大限度减少并发症或后遗症最大限度减少并发症或后遗症2-41.Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR).Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis(March 1999).Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.2.Ball P et al.J Antimicrob Chemother.2002;49:31-40.3.Cohen J

12、T et al.Curr Infect Dis Rep.2000;2:130-140.4.Kaiser L et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001;20:445-451.第12页，本讲稿共41页细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够lABS患者中自发缓解率为患者中自发缓解率为40%到到50%1,2l抗生素可以降低抗生素可以降低50%的临床治疗失败率的临床治疗失败率3,4l抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸

13、并发症4-61.Brook I et al.Ann Otol Rhinol Laryngol.2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership.Otolaryngol Head Neck Surg.2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2000;122:1-7.4.Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR).Diagnosis and treatment of acute bacte

14、rial sinusitis(March 1999).Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al.Curr Infect Dis Rep.2000;2:130-140.6.Kaiser L et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001;20:445-451.第13页，本讲稿共41页1.Brook I et al.Ann Otol Rhinol Laryngol.2000;182(suppl):220.2.Sinus and

15、Allergy Health Partnership.Otolaryngol Head Neck Surg.2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2000;122:1-7.4.Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR).Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis(March 1999).Available at www.hstat.nlm.nih.gov/hg/Hguest/screen/

16、DirectAccess/db/13.5.Cohen JT et al.Curr Infect Dis Rep.2000;2:130-140.6.Kaiser L et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001;20:445-451.抗生素应用的问题l抗生素应用普遍抗生素应用普遍-滥用滥用-病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素l抗生素应用不当抗生素应用不当-耐药菌株增加耐药菌株增加细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳第14页，本讲稿共41页莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎第15页，本讲稿共4

17、1页氟喹喏酮对主要氟喹喏酮对主要ABS致病菌的致病菌的MIC90sBL=-内酰胺酶内酰胺酶;MIC=最低抑菌浓度最低抑菌浓度(mg/L).病原菌莫西沙星加替沙星左氧氟沙星肺炎链球菌肺炎(PenS)0.06-0.250.51-2肺炎链球菌肺炎(PenR)0.12-0.250.51-2流感嗜血杆菌 BL()0.03-0.060.030.03-0.32流感嗜血杆菌 BL(+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌 BL()0.012-0.060.030.06卡他莫拉菌 BL(+)0.012-0.060.030.06-0.094Blondeau JM.J Antimicrob Chem

18、other.1999;43(suppl B):1-11.第16页，本讲稿共41页莫西沙星：对莫西沙星：对莫西沙星：对莫西沙星：对ABSABS致病菌，包括不常见的致病菌，包括不常见的致病菌，包括不常见的致病菌，包括不常见的致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌MIC90(g/ml)金黄色葡萄球菌0.12厌氧菌 脆弱拟杆菌 消化链球菌属 Prevotella spp2 10 d 头孢呋辛头孢呋辛bidl慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作(AECB)u5 d 莫西沙星莫西沙星 7 d 克拉霉素克拉霉素 bid,7 d 头孢

19、呋辛头孢呋辛 bid,or 7 d 阿莫西林阿莫西林 tidl社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)u7-14 d 莫西沙星莫西沙星 7-14 d 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸tid+/-克拉霉素克拉霉素 bidl是唯一一个有如此优越性的抗生素是唯一一个有如此优越性的抗生素Siegert R et al.Respir Med.2000;94:337-344.Wilson R et al.Poster presented at:12th Annual Meeting of the European Respiratory Society;September 14-18,2002;Stock

20、holm,Sweden.Finch R.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:1746-1754.第25页，本讲稿共41页Siegert R et al.Respir Med.2000;94:337344.ABS中莫西沙星中莫西沙星 7 7 天天天天与与头孢呋辛酯头孢呋辛酯 10 10 天天天天比较比较设计设计l个国家多中心个国家多中心(n=60),双盲，随机双盲，随机III期研究期研究l患有患有ABS的成年人随机分组的成年人随机分组:u莫西沙星莫西沙星 400 mg qd，7 天或天或u头孢呋辛酯头孢呋辛酯 250 mg bid 10 天天l通过拭子，插管，

21、或鼻窦穿刺获取微生通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获取微生物学资料物学资料病人病人lITT=493,临床评价组临床评价组=436;微生微生物学评价组物学评价组=224l平均年龄平均年龄=40 ysl严重严重ABS患者在莫西沙星组的比患者在莫西沙星组的比例高于头孢呋辛酯组例高于头孢呋辛酯组(43%vs 32%;P=.016)第26页，本讲稿共41页莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星(7(7天天天天)比头孢呋辛比头孢呋辛比头孢呋辛比头孢呋辛(10(10天天天天)治疗治疗治疗治疗ABSABS有更好的临床和细菌学疗效有更好的临床和细菌学疗效有更好的临床和细菌学疗效有更好的临床和细菌学疗效Siegert R e

22、t al.Respir Med.2000;94:337344.%患者百分比患者百分比1000204060临床成功率临床成功率临床可评价患者临床可评价患者96.790.7莫西沙星莫西沙星(7 d)头孢呋辛酯头孢呋辛酯(10 d)治疗后治疗后4-7 d 细菌学成功率细菌学成功率微生物可评价患者微生物可评价患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95%CIs:1.5%;10.6%;95%CIs:3.6%;19.7%.第27页，本讲稿共41页莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星(7(7天天天天)比头孢呋辛比头孢呋辛比头孢呋辛比头孢呋辛(10(10天天天天)对于对于对于对于ABSA

23、BS 致病菌有更好的清除率致病菌有更好的清除率致病菌有更好的清除率致病菌有更好的清除率Siegert R et al.Respir Med.2000;94:337344.*中位数;统计学有显著性.%致病菌的比例致病菌的比例1000204060肺炎链球菌肺炎链球菌80莫西沙星莫西沙星(7 d)头孢呋辛酯头孢呋辛酯(10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌卡他莫拉菌全部全部流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MIC(g/mL)*0.1250.0160.031.00.060.50.061.0第28页，本

24、讲稿共41页莫西沙星在有并发症的莫西沙星在有并发症的ABSABS和初始和初始治疗失败的急性上颌窦炎治疗失败的急性上颌窦炎(AMS)AMS)的疗效的疗效的疗效的疗效治疗治疗 34天天治疗后治疗后710 天天临床成功率临床成功率*总成功率总成功率 205/216(95%)200/216(93%)一线治疗失败的一线治疗失败的AMS166/175(95%)有并发症的有并发症的ABS 34/41(83%)细菌学清除率细菌学清除率*总清除率总清除率 88/92(96%)89/92(97%)*PP组;临床改善;临床治愈.Gehanno P et al.J Int Med Res.2003;31:434-43

25、7.第30页，本讲稿共41页莫西沙星能更快缓解莫西沙星能更快缓解ABS症状，症状，活动能力活动能力:治疗循环治疗循环%病人百分比病人百分比400102030症状缓解症状缓解2414 莫西沙星莫西沙星400 mg od 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 875 mg bid病人第病人第3天的评价天的评价恢复正常活动恢复正常活动3835*P.02.Rakkar S et al.Int J Clin Pract.2001;55:309315.第31页，本讲稿共41页结论结论:莫西沙星对莫西沙星对ABS的治疗的治疗l抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆

26、菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌色葡萄球菌，厌氧菌 l对主要的对主要的ABS致病菌有快速杀菌活性致病菌有快速杀菌活性l药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类l可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要ABS致致病菌病菌MIC90s的浓度，并持续大于的浓度，并持续大于24小时小时第32页，本讲稿共41页结论结论:莫西沙星对莫西沙星对ABS的治疗的治疗(继续继续)l对于所有对于所有RTIs，包括包括ABS，莫西沙星均比标准治疗方莫西沙星均比标准治疗方案优越案优越u比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均优比加酶抑制剂的青霉素，大环

27、内酯类抗菌素和头孢菌素均优越越l在在ABS中，总临床和细菌学成功率分别为中，总临床和细菌学成功率分别为87%到到 97%和和 94%到到 96%l原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率 第33页，本讲稿共41页急性细菌性鼻窦炎治疗指南急性细菌性鼻窦炎治疗指南第34页，本讲稿共41页治疗指南治疗指南 年年美国鼻窦和变态反应健康合作组织美国鼻窦和变态反应健康合作组织美国鼻窦和变态反应健康合作组织美国鼻窦和变态反应健康合作组织(SAHP)SAHP)l轻症患者，最近周未用过抗轻症患者，最近周未用过抗生素生素:u阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸u阿莫西林阿莫西林u头孢

28、呋辛酯头孢呋辛酯u头孢泊肟酯头孢泊肟酯u头孢地尼头孢地尼l轻症患者，最近周用过抗生素轻症患者，最近周用过抗生素:u莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星u阿莫西林（大剂量）阿莫西林（大剂量）/克拉维酸克拉维酸u头孢曲松头孢曲松u联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，加头孢克肟或利福平加头孢克肟或利福平Sinus and Allergy Health Partnership.Otolaryngol Head Neck Surg.2004;130:144.大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：“几乎所有研究均证明大环内酯

29、与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高”第35页，本讲稿共41页治疗指南治疗指南:加拿大加拿大,2002l起始治疗起始治疗:阿莫西林阿莫西林l如果如果 72 96 h内无改善，或阿莫西林失败内无改善，或阿莫西林失败:u抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类(莫西沙星）莫西沙星）,u克拉霉素克拉霉素u阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸u头孢菌素类头孢菌素类(头孢克罗头孢克罗,头孢克肟，头孢丙烯头孢克肟，头孢丙烯,头孢呋辛头孢呋辛)Desrosiers M et al.J Otolaryngol.2002;3

30、2:1-12.第38页，本讲稿共41页治疗指南治疗指南:法国法国,2002l上颌窦炎上颌窦炎u阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸u二代和三代头孢菌素二代和三代头孢菌素u普那霉素普那霉素l额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗u也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星）也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星）l“阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎”Agence Franaise de Securit Sanitaire des Produits de

31、Sant.Spectres dactivit antimicrobienne(June 2002).Available at www.agmed.sante.gouv.fr(English Translation)第39页，本讲稿共41页治疗指南治疗指南:德国德国,2003l阿莫西林经验性治疗阿莫西林经验性治疗 u5%到到10%的患者出现非过敏性皮炎的患者出现非过敏性皮炎l对于病情更严重的患者，或有危险因素者，或一线治对于病情更严重的患者，或有危险因素者，或一线治疗失败者疗失败者u氨基青霉素酶抑制剂，二代头孢菌素，头孢噻肟氨基青霉素酶抑制剂，二代头孢菌素，头孢噻肟替代药替代药:u氟喹喏酮氟喹喏

32、酮(莫西沙星莫西沙星)u三代头孢菌素三代头孢菌素 Deutsche Gesellschaft fr Hans-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf-und Hals-Chirurgie.Leitlinie Antibiotiktherapie bei Infektionen an Kopf und Hals(January 2003).Available at www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF(English Translation)第40页，本讲稿共41页治疗指南治疗指南:西班牙西班牙,2003l轻度上颌窦炎轻度上颌窦炎u阿莫西林阿莫西林l中度上

33、颌窦炎，额中度上颌窦炎，额窦炎，或蝶窦炎，或有严重基础疾病的患者窦炎，或蝶窦炎，或有严重基础疾病的患者 u莫西沙星莫西沙星u氟喹喏酮的替换药：阿莫西林氟喹喏酮的替换药：阿莫西林/克拉维酸，泰利霉素克拉维酸，泰利霉素l严重的或有并发症的鼻窦炎严重的或有并发症的鼻窦炎u静脉三代头孢菌素静脉三代头孢菌素u替代药：静脉阿莫西林替代药：静脉阿莫西林/克拉维酸克拉维酸Sociedad Espaola de Quimioterapia y Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial.Rev Esp Quimioterap.2003;16:239-25(1).(English Translation)第41页，本讲稿共41页