椎管内联合穿刺麻精品文稿.ppt

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1、椎管内联合穿刺麻第1页，本讲稿共19页l l摘要摘要摘要摘要：蛛网膜下腔阻滞（蛛网膜下腔阻滞（SASA）和硬膜外阻滞（）和硬膜外阻滞（EAEA）是我国）是我国目前常用的主要麻醉方法之一，尤其广泛用于脐下各科目前常用的主要麻醉方法之一，尤其广泛用于脐下各科手术，椎管内联合穿刺：即（手术，椎管内联合穿刺：即（SASA）与（）与（EAEA）相结合（）相结合（CSECSE）是对上述两种麻醉方式互补的一种改良，该项新技术具）是对上述两种麻醉方式互补的一种改良，该项新技术具有有SASA奏效快，阻滞完善的优点，吸收了奏效快，阻滞完善的优点，吸收了EAEA可任意延长麻醉可任意延长麻醉时间，提供术后镇痛的长处，

2、同时还可以弥补和扩大脊时间，提供术后镇痛的长处，同时还可以弥补和扩大脊麻的阻滞范围，比单一的方法具有功能全，效果完善等麻的阻滞范围，比单一的方法具有功能全，效果完善等优点。优点。l l关键词关键词关键词关键词：蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞(SA),(SA),硬膜外阻滞（硬膜外阻滞（EAEA），椎管），椎管内联合穿刺（内联合穿刺（CSECSE），术后镇痛（），术后镇痛（EPOPEPOP）第2页，本讲稿共19页临临 床床 资资 料料l一、一般资料：一、一般资料：l选择选择150150例脐部以下的手术病人采用例脐部以下的手术病人采用CSECSE，其，其中男中男2626例，女例，女124124例，年龄

3、在例，年龄在13-6813-68岁，体重岁，体重45-9145-91公斤，身高公斤，身高148-178CM148-178CM。ASAASA：I-III-II级，级，无无SASA，EAEA禁忌症，手术种类见表禁忌症，手术种类见表1 1第3页，本讲稿共19页表表1 CSE1 CSE手术种类手术种类普外科普外科 骨科骨科(n)(n)(n)(n)妇产科（妇产科（n n）总总 计计妇科妇科 产科产科普外科普外科 29 -2929 -29骨科骨科 -9 -9-9 -9妇产科妇产科 -44 68 112-44 68 112总计总计 29 9 44 68 15029 9 44 68 150第4页，本讲稿共19

4、页l以以CSECSE中的中的2020例子宫全切术病人为观察组例子宫全切术病人为观察组CSECSE组组，再选择，再选择4040例同类手术病人采用例同类手术病人采用EAEA作为对作为对照组并完全随机分为两个亚组：即照组并完全随机分为两个亚组：即EA1EA1组，组，EA2EA2组。三组病人年龄，体重，身高及手组。三组病人年龄，体重，身高及手术时间均无统计学差异。术时间均无统计学差异。临临 床床 资资 料料第5页，本讲稿共19页临临 床床 资资 料料l二、方法：二、方法：l用勺状针腰硬联合穿刺的用勺状针腰硬联合穿刺的1818号号TUOHYTUOHY针于针于L3-4L3-4穿刺，成功后退出真芯插入腰麻针

5、，经连硬针穿刺，成功后退出真芯插入腰麻针，经连硬针入蛛网膜下腔，注入入蛛网膜下腔，注入0.75%-0.5%0.75%-0.5%布比卡因重比布比卡因重比重液（重液（0.16-0.2MG/KG0.16-0.2MG/KG）退出腰穿针，留置硬）退出腰穿针，留置硬膜外导管，固定。膜外导管，固定。第6页，本讲稿共19页 根据根据SA阻滞情况再实施阻滞情况再实施EA：l2.1若若SA能完成手术无需用能完成手术无需用EA。l2.2若术前若术前SA平面不足及时加用平面不足及时加用EA。l2.3术中术中SA平面减退并用平面减退并用EA。l2.4 SA失败，改用失败，改用EA。临临 床床 资资 料料第7页，本讲稿共

6、19页l复合复合EA方法及用药于普通方法及用药于普通EA相同，但是一相同，但是一般的浓度稍低，酌情使用辅助药，常规面般的浓度稍低，酌情使用辅助药，常规面罩吸氧，监测罩吸氧，监测BP，HR，RR，SPO2%，术，术终视情况行终视情况行EPOP。临临 床床 资资 料料第8页，本讲稿共19页l三，结果：三，结果：l 150150例中采用例中采用CSECSE共共5454例；其中术前例；其中术前SASA平面平面不足不足1313例，术中例，术中SASA平面减退平面减退4141例。术中单纯依例。术中单纯依靠靠SASA完成的完成的8888例，例，SASA失败的改用失败的改用EAEA的的8 8例，例，EPOPE

7、POP：130130例，具体分布情况详见表例，具体分布情况详见表2 2，子宫全，子宫全切术的切术的CSECSE与与EAEA比较见表比较见表3 3。临临 床床 资资 料料第9页，本讲稿共19页 应用情况手术项目CSE单用SASA失败改用EA合计EPOP术术前前SASA平面不足平面不足术术中中SASA平面减退平面减退下腹部0 00 025251 126262222剖宫产4 4121242426 664645959盆腔子宫全切6 617170 00 023231919其它2 25 59 90 016161212会阴部1 14 44 40 09 98 8下肢0 03 38 81 112121010合

8、计1313414188888 8150150130130表表2 CSE2 CSE应用情况应用情况注注:(1)EA1组为组为 L3-4 穿刺穿刺,先向尾单次注入先向尾单次注入0.5%布比卡因布比卡因,再向头置管再向头置管 (2)EA2组为组为 L1-2,L3-4 穿刺置双管穿刺置双管 (3)B:布比卡因布比卡因 L:利多卡因利多卡因 D:地卡因地卡因第10页，本讲稿共19页表表3 3 子宫全切术子宫全切术CSECSE与与EAEA的比较的比较 诱导时间诱导时间(min)(min)局麻局麻药药用量用量(mg/kg)(mg/kg)术术后后SA/SA/单单次次EA1EA1EA2EA2恶恶心呕吐心呕吐头头

9、痛痛(B)(B)(L)(L)(D)(D)n nn nCSECSE组组n=20n=2010.6510.650.180.183.693.690.130.134 41 1EA1EA1组组22.7522.750.450.454.524.520.670.673 3EA2EA2组组19.3519.350 06.816.811.021.024 4P P值值0.010.010.010.010.010.010.010.01第11页，本讲稿共19页l采用采用CSECSE术中并发症的情况：血压下降术中并发症的情况：血压下降（8KPA8KPA）60mmhg,60mmhg,共共2020例，其中产科例，其中产科1414例

10、，妇例，妇科科6 6例；心动过缓（小于例；心动过缓（小于6060次次/分）七例，其中分）七例，其中产科产科2 2例，妇科例，妇科5 5例：轻度呼吸抑制（自觉胸闷，例：轻度呼吸抑制（自觉胸闷，憋气）仅产科憋气）仅产科3 3例，短暂的辅助呼吸后症状消例，短暂的辅助呼吸后症状消失，无失，无SPO2%SPO2%明显下降，恶心，呕吐仅产科明显下降，恶心，呕吐仅产科2 2例，例，术后疼痛仅妇科术后疼痛仅妇科1 1例。例。临临 床床 资资 料料 第12页，本讲稿共19页l1 1：选择采用：选择采用SASA的手术，不便进行硬膜外术后镇痛且麻的手术，不便进行硬膜外术后镇痛且麻醉时间受限，时有术前因手术估计不足需

11、要延长麻醉醉时间受限，时有术前因手术估计不足需要延长麻醉时间或固时间或固SASA平面调控不佳而临时决定辅助或改用其他麻醉的平面调控不佳而临时决定辅助或改用其他麻醉的被动局面，被动局面，CSECSE不仅可以解决不仅可以解决SASA手术的术后镇痛问题，还手术的术后镇痛问题，还可以提供备用麻醉以消除麻醉对可以提供备用麻醉以消除麻醉对SASA时间受限的后顾之忧，时间受限的后顾之忧，从而避免手术延误。从而避免手术延误。讨论及体会讨论及体会 第13页，本讲稿共19页l2 2EAEA起效慢，用于经腹盆，会阴的妇产科，泌尿外科以及起效慢，用于经腹盆，会阴的妇产科，泌尿外科以及直肠等手术，涉及胸，腰，骶神经较广

12、泛的阻滞，为便于直肠等手术，涉及胸，腰，骶神经较广泛的阻滞，为便于盆腔和阴道深部操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌松，普盆腔和阴道深部操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌松，普通通EAEA没有把握一定满足手术要求，一般主张两点穿刺双没有把握一定满足手术要求，一般主张两点穿刺双腔置管，腔置管，CSECSE只要一次穿刺，其中只要一次穿刺，其中SASA首先提供迅速可靠的麻首先提供迅速可靠的麻醉部位醉部位EAEA在安所需要加深或维持麻醉，即可减少穿刺的繁琐和在安所需要加深或维持麻醉，即可减少穿刺的繁琐和受伤，又可减少麻醉的用药，从而可获完善的麻醉效果。受伤，又可减少麻醉的用药，从而可获完善的麻醉效果。讨论及体会

13、讨论及体会 第14页，本讲稿共19页l3 3CSECSE的操作：硬膜外的操作：硬膜外TUOHYTUOHY针可与相应的腰针可与相应的腰麻针配套使用，而且有道针的作用，便于更细麻针配套使用，而且有道针的作用，便于更细的腰麻针操作，减少术后疼痛，脊麻穿刺成功的腰麻针操作，减少术后疼痛，脊麻穿刺成功的关键在于的关键在于TUOHYTUOHY针的正确位置，本组一次成针的正确位置，本组一次成功共功共140140例（例（93.3%93.3%）。）。3 3例从新硬膜外穿刺成例从新硬膜外穿刺成功，功，5 5例反复多次穿刺未见脑脊液，可能是穿例反复多次穿刺未见脑脊液，可能是穿刺针的位置不当。刺针的位置不当。讨论及体

14、会讨论及体会 第15页，本讲稿共19页l4 4，CSECSE的效果的效果;取决取决SASA，EAEA各自的效果，但二各自的效果，但二者可相互达到最佳的效果，本组单独采用者可相互达到最佳的效果，本组单独采用SASA成成功功129129例，其中例，其中SASA平面减退加平面减退加EAEA，虽大多平面，虽大多平面低于术前，但可完成手术。其余低于术前，但可完成手术。其余8888例例SASA完成手完成手术，虽未用术，虽未用EAEA，但几乎都可在导管施行，但几乎都可在导管施行EPOPEPOP。l总之，总之，CSECSE利用利用SASA奏效快，阻滞完善，用药少，奏效快，阻滞完善，用药少，可以弥补可以弥补EA

15、EA起效慢，阻滞不完善的及用药多的起效慢，阻滞不完善的及用药多的不足不足.讨论及体会讨论及体会 第16页，本讲稿共19页l5.CSE的副作用的副作用;本组使用本组使用CSE出现低血压为出现低血压为13.3%，其中刨宫产手术首位，其中刨宫产手术首位（22.2%），与仰卧位低血压有关。术后头疼为），与仰卧位低血压有关。术后头疼为0.6%有关报道产科有关报道产科26.2%1，但本组未发生，考虑为，但本组未发生，考虑为CSE的使用更细的腰麻针，从而减少其的使用更细的腰麻针，从而减少其发生，考虑为发生，考虑为CSE使用了更细的腰麻针，创造了条件，从而可以明显减少其使用了更细的腰麻针，创造了条件，从而可以

16、明显减少其发生率。来自发生率。来自EA的主要并发症是椎管内广泛阻滞或脊麻中毒症状，但的主要并发症是椎管内广泛阻滞或脊麻中毒症状，但本组病例未观察到以上不良反应，可能与穿刺针细，用药量小有关，本组病例未观察到以上不良反应，可能与穿刺针细，用药量小有关，其理论根据有待进一步研究和探讨，术中心动过缓，恶心，呕吐，除其理论根据有待进一步研究和探讨，术中心动过缓，恶心，呕吐，除伴随低血压外，还因手术牵拉刺激有关，以上说明伴随低血压外，还因手术牵拉刺激有关，以上说明CSE并无特殊的病发并无特殊的病发症，如能管理好单一的症，如能管理好单一的SA和和EA，其应有是安全的。，其应有是安全的。讨论及体会讨论及体会

17、 第17页，本讲稿共19页lSA用于临床以来，虽曾有几次起伏，然而大量的临床实践证用于临床以来，虽曾有几次起伏，然而大量的临床实践证明，只要病例选得得当，用药合理，操作准确，其神经系统严明，只要病例选得得当，用药合理，操作准确，其神经系统严重并发症或后遗症的发生率并不多于其他麻醉，对于下肢及下重并发症或后遗症的发生率并不多于其他麻醉，对于下肢及下腹部手术尤为可取，是目前公认的一种简单易行，行之有效的腹部手术尤为可取，是目前公认的一种简单易行，行之有效的麻醉方法麻醉方法2.EA既是一种有效的麻醉术，也是个不完全的麻醉术，既是一种有效的麻醉术，也是个不完全的麻醉术，在盆腔，会阴手术和下肢手术，其神经阻滞不完全，并非是十分安在盆腔，会阴手术和下肢手术，其神经阻滞不完全，并非是十分安全的麻醉全的麻醉3。作为。作为SA和和EA二合一的二合一的CSE。不论理论还是实践，。不论理论还是实践，都表明比单一方法功能全面，效果可靠。都表明比单一方法功能全面，效果可靠。论论 述述 第18页，本讲稿共19页第19页，本讲稿共19页