呼吸系统症状学优秀课件.ppt

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1、呼吸系统症状学第1页，本讲稿共71页一一 发热发热二二 咳嗽咳嗽三三 喘息喘息四四 呼吸困难呼吸困难第2页，本讲稿共71页一一 发热发热 一般概念一般概念 定义定义 发热是指致热原直接作用于体温调节中发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。正常范围的情形。当小儿肛温当小儿肛温37.8，或舌下温度，或舌下温度37.5，腋下温度，腋下温度37.4 即为发热。目前以腋即为发热。目前以腋温为标准，但肛温准确性好。温为标准，但肛温准确性好。第3页，本讲

2、稿共71页 发热发热是儿科临床是儿科临床最常见最常见的症状之的症状之一。正常小儿体温可波动于一定范一。正常小儿体温可波动于一定范围。围。影响体温的因素影响体温的因素：高温环境，过分：高温环境，过分保暖，新生儿，早产儿哭吵，喂奶，保暖，新生儿，早产儿哭吵，喂奶，运动等。不超过正常运动等。不超过正常1。第4页，本讲稿共71页 发热分类发热分类 时间时间 短期发热短期发热:发热时间持续发热时间持续2周以内周以内 长期发热长期发热:发热时间持续发热时间持续2周以上周以上 热型热型:稽留热、弛张热、间歇热、稽留热、弛张热、间歇热、双峰热、不规则热、波浪热、双相热双峰热、不规则热、波浪热、双相热等。等。第

3、5页，本讲稿共71页 体温状况：体温状况：低热：低热：37338；中等度热：中等度热：38139；高热：高热：39141；超高热：超高热：41以上；以上；体温不升：体温不升：低于低于35。第6页，本讲稿共71页病因病因感染性疾病最常见病因。感染性疾病最常见病因。局部，全身。局部，全身。病毒：病毒：呼吸道感染，肠炎，传单，病脑，呼吸道感染，肠炎，传单，病脑，乙脑，肝炎，艾滋病等。乙脑，肝炎，艾滋病等。细菌：细菌：呼吸道感染，肠炎，尿路感染，中呼吸道感染，肠炎，尿路感染，中耳炎，败血症，心内膜炎，化脑，皮肤局部化耳炎，败血症，心内膜炎，化脑，皮肤局部化脓等。脓等。真菌：真菌：新隐球菌脑膜炎，肺炎，

4、真菌性败新隐球菌脑膜炎，肺炎，真菌性败血症，阴道炎等。血症，阴道炎等。第7页，本讲稿共71页 支原体：支原体：支原体肺炎支原体肺炎（发热，持续剧烈咳嗽，同间质性肺（发热，持续剧烈咳嗽，同间质性肺（发热，持续剧烈咳嗽，同间质性肺（发热，持续剧烈咳嗽，同间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。其病程自数日至炎及毛细支气管炎样改变。其病程自数日至炎及毛细支气管炎样改变。其病程自数日至炎及毛细支气管炎样改变。其病程自数日至2 24 4周不等，大多数在周不等，大多数在周不等，大多数在周不等，大多数在8 81212日退热，恢复日退热，恢复日退热，恢复日退热，恢复期需期需期需期需1 12 2周。周。周。周。X X线

5、阴影完全消失，比症状更延长线阴影完全消失，比症状更延长线阴影完全消失，比症状更延长线阴影完全消失，比症状更延长2 23 3周之久。）周之久。）周之久。）周之久。）结膜炎，结膜炎，成人生殖器感染。成人生殖器感染。衣原体：衣原体：肺炎，肺炎，结膜炎，尿道炎结膜炎，尿道炎 立克次体：立克次体：斑疹伤寒斑疹伤寒 螺旋体：螺旋体：梅毒，梅毒，回归热、钩端螺旋体病、回归热、钩端螺旋体病、莱姆病。莱姆病。寄生虫寄生虫：疟疾，滴虫，血吸虫，肺吸疟疾，滴虫，血吸虫，肺吸虫等。虫等。第8页，本讲稿共71页 非感染性疾病非感染性疾病 结缔组织病与变态反应性疾病结缔组织病与变态反应性疾病：风湿热，：风湿热，幼年类风湿

6、性关节炎，系统性红斑狼疮，结幼年类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，结节性脂腹炎，药物过敏，嗜酸性粒细胞增多节性脂腹炎，药物过敏，嗜酸性粒细胞增多症，血清病。症，血清病。肿瘤与血液病：肿瘤与血液病：恶性肿瘤，白血病，霍恶性肿瘤，白血病，霍奇金病，恶网，恶组等。奇金病，恶网，恶组等。免疫缺陷病：免疫缺陷病：先天性低丙种球蛋白血症，先天性低丙种球蛋白血症，丙种球蛋白亚型缺乏症，胸腺发育障碍，慢性丙种球蛋白亚型缺乏症，胸腺发育障碍，慢性肉芽肿性疾病，艾滋病，脾发育不良等。肉芽肿性疾病，艾滋病，脾发育不良等。第9页，本讲稿共71页 产热散热平衡失调：产热散热平衡失调：癫痫持续状态、先天癫痫持续状态、先天性

7、外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进等。性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进等。体温中枢调节失常：体温中枢调节失常：暑热症、颅脑损伤、脑暑热症、颅脑损伤、脑瘤、脑发育不全、蛛网膜下腔出血等。瘤、脑发育不全、蛛网膜下腔出血等。组织破坏和、或坏死：组织破坏和、或坏死：严重损伤如大手术后、严重损伤如大手术后、大面积烧伤、大面积软组织挫伤等。大面积烧伤、大面积软组织挫伤等。第10页，本讲稿共71页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断发热是一个发热是一个症状学诊断症状学诊断。病因诊断病因诊断是重点难是重点难点。点。诊断步骤诊断步骤病史病史：年龄、起病缓急、病程、有无畏寒或寒战、年龄、起病缓急、病程、有无畏寒或寒战、大汗、

8、伴随症状如头痛、腹痛、胸痛、关节大汗、伴随症状如头痛、腹痛、胸痛、关节痛、咳痰、咯血、便秘、腹泻、尿频尿痛。痛、咳痰、咯血、便秘、腹泻、尿频尿痛。传染病接触史、疫水接触史、手术史。传染病接触史、疫水接触史、手术史。第11页，本讲稿共71页年龄年龄 新生儿：新生儿：急性感染：肺炎、脐炎、脓疱疮、急性感染：肺炎、脐炎、脓疱疮、结膜炎、败血症，捂被等。结膜炎、败血症，捂被等。婴幼儿：婴幼儿：急性感染：呼吸道、中耳炎、消化急性感染：呼吸道、中耳炎、消化道、败血症、化脑，肺结核、结核性脑膜炎，道、败血症、化脑，肺结核、结核性脑膜炎，白血病、淋巴瘤。白血病、淋巴瘤。儿童：儿童：急性感染、慢性感染、结缔组织

9、病、急性感染、慢性感染、结缔组织病、传染病等。传染病等。第12页，本讲稿共71页季节和流行病学史季节和流行病学史 春季：各种传染病：麻疹、风疹，流脑春季：各种传染病：麻疹、风疹，流脑及腮腺炎（冬春季）等。及腮腺炎（冬春季）等。夏秋季：痢疾、伤寒、副伤寒、疟疾、夏秋季：痢疾、伤寒、副伤寒、疟疾、乙脑等。乙脑等。是否接触动物是否接触动物 是否去过疫区是否去过疫区 第13页，本讲稿共71页 既往史既往史 风心、先心风心、先心感染性心内膜炎感染性心内膜炎 金葡败慢性肺炎金葡败慢性肺炎肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩 败血症败血症迁延性脓肿：肝脓肿、迁延性脓肿：肝脓肿、纵隔脓肿纵隔脓肿 第14页，本讲稿共71页

10、 热型对诊断的意义热型对诊断的意义 稽留热：稽留热：发热持续在发热持续在39以上，每日体以上，每日体温波动在温波动在1以内。可持续数天或数周。多以内。可持续数天或数周。多见于伤寒、副伤寒、鼠伤感、金葡菌、大叶见于伤寒、副伤寒、鼠伤感、金葡菌、大叶性肺炎等。性肺炎等。持张热：持张热：每日体温波动在每日体温波动在2以上。败以上。败血症、局灶性化脓性感染、风湿热、幼年血症、局灶性化脓性感染、风湿热、幼年性内风关、结核病等。性内风关、结核病等。间歇热间歇热：发热发热39以上，经数小时下降以上，经数小时下降至正常，经至正常，经1至数天又再次发热。多见于间至数天又再次发热。多见于间日疟、三日疟等。日疟、三

11、日疟等。第15页，本讲稿共71页双峰热：双峰热：在在24小时内有两次波动，形成双峰。多小时内有两次波动，形成双峰。多见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟原虫、见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟原虫、大肠杆菌败血症等。大肠杆菌败血症等。不规则热：不规则热：体温变动极不规则，高热持续时间不定体温变动极不规则，高热持续时间不定，每日体温波动的范围也不定。此种热，每日体温波动的范围也不定。此种热型可见于风湿热、脓毒败血症、结核病、型可见于风湿热、脓毒败血症、结核病、支气管炎、感染性心内膜炎、渗出性胸支气管炎、感染性心内膜炎、渗出性胸膜炎、恶性疟疾免疫缺陷病反复感染等。膜炎、恶性疟疾免疫缺陷病反复感染等。第16页

12、，本讲稿共71页 波浪热波浪热 体温数天内逐渐升高达体温数天内逐渐升高达39或以上，数或以上，数日后体温逐渐下降至低热或正常水平，经日后体温逐渐下降至低热或正常水平，经一段时间间歇后又逐渐上升，如此反复多一段时间间歇后又逐渐上升，如此反复多次程波浪式。可见于布氏杆菌病、霍杰金、次程波浪式。可见于布氏杆菌病、霍杰金、周期热。周期热。长期低热长期低热 慢性感染：结核病、慢性扁桃体炎、鼻窦慢性感染：结核病、慢性扁桃体炎、鼻窦炎、慢性肾盂肾炎等。炎、慢性肾盂肾炎等。第17页，本讲稿共71页第18页，本讲稿共71页 发热伴随的症状和体征发热伴随的症状和体征伴咳嗽、气急、发绀伴咳嗽、气急、发绀呼吸系统疾病

13、呼吸系统疾病伴颅压增高、脑膜刺激征、头痛、呕吐、惊伴颅压增高、脑膜刺激征、头痛、呕吐、惊厥、昏迷厥、昏迷中枢神经系统感染、颅内出血、中枢神经系统感染、颅内出血、脑瘤脑瘤伴畏寒、寒战伴畏寒、寒战细菌感染：败血症、感染细菌感染：败血症、感染性心内膜炎；性心内膜炎；伴关节肿痛、心脏杂音、心律失常伴关节肿痛、心脏杂音、心律失常风湿热、风湿热、内风湿性关节炎内风湿性关节炎伴尿急尿痛、尿频伴尿急尿痛、尿频泌尿系统感染泌尿系统感染第19页，本讲稿共71页长期发热伴皮疹长期发热伴皮疹类风湿性关节炎全身型类风湿性关节炎全身型；出血性皮疹出血性皮疹败血症、白血病、感染性心内败血症、白血病、感染性心内膜炎、郎格罕组

14、织细胞增生症膜炎、郎格罕组织细胞增生症；玫瑰疹玫瑰疹伤伤寒，风湿热，系统性红斑狼疮等。寒，风湿热，系统性红斑狼疮等。伴盗汗伴盗汗结核，结核，热退后大汗热退后大汗疟疾，疟疾，少汗少汗或无汗或无汗暑热症、外胚层发育不良。暑热症、外胚层发育不良。伴淋巴结肿大伴淋巴结肿大 局部淋巴结肿大局部淋巴结肿大炎症、淋炎症、淋巴结结核、川崎病等。巴结结核、川崎病等。全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大传单、白血病、系统性红斑狼疮、霍杰金等。传单、白血病、系统性红斑狼疮、霍杰金等。第20页，本讲稿共71页 伴肝脾肿大伴肝脾肿大 肝脾肿大随热程进展肝脾肿大随热程进展败血症、伤寒、副败血症、伤寒、副伤寒、疟疾伤寒、疟疾 肝脾

15、肿大合并淋巴结肿大肝脾肿大合并淋巴结肿大布氏杆菌病、布氏杆菌病、白血病、郎格罕组织细胞增生症白血病、郎格罕组织细胞增生症 以肝大为主以肝大为主病毒性肝炎、肝脓肿、钩端病毒性肝炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、血吸虫病等。螺旋体病、血吸虫病等。以脾大为主以脾大为主慢性白血病、溶血性贫血、慢性白血病、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、黑热病等。恶性淋巴瘤、黑热病等。合并黄疸合并黄疸病毒性肝炎、溶血性贫血、恶病毒性肝炎、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、钩端螺旋体病、疟疾等。性淋巴瘤、钩端螺旋体病、疟疾等。第21页，本讲稿共71页长期发热伴多系统损害长期发热伴多系统损害结缔组织病：结缔组织病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等。

16、系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等。第22页，本讲稿共71页体格检查：体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、热型。意识状体温、脉搏、呼吸、血压、热型。意识状态、黄疸、贫血、皮疹、皮肤黏膜出血、态、黄疸、贫血、皮疹、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大、关节肿痛、肺部体征、浅表淋巴结肿大、关节肿痛、肺部体征、心脏杂音、肝脾肿大等。心脏杂音、肝脾肿大等。实验室检查：实验室检查：血常规，尿常规，尿培养，大便培养，血常规，尿常规，尿培养，大便培养，血片查疟原虫、回归热螺旋体、狼疮细胞、血片查疟原虫、回归热螺旋体、狼疮细胞、伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体等血清免疫伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体等血清免疫学，血培养、脑脊液常规

17、、骨髓常规及培学，血培养、脑脊液常规、骨髓常规及培养结核菌素皮试等。养结核菌素皮试等。第23页，本讲稿共71页器械检查器械检查 x片（胸片、腹片）、胃肠钡餐、片（胸片、腹片）、胃肠钡餐、B超、超、浆膜腔积液、深部脓肿诊断性穿刺等。浆膜腔积液、深部脓肿诊断性穿刺等。诊断性治疗诊断性治疗 部分可疑病例，如疟疾、结核、伤部分可疑病例，如疟疾、结核、伤寒、结缔组织病、败血症等诊断困难寒、结缔组织病、败血症等诊断困难第24页，本讲稿共71页第25页，本讲稿共71页 治疗治疗 病因治疗病因治疗 诊断性治疗诊断性治疗 可疑病例：结核、可疑病例：结核、疟疾、伤寒、结缔组织病、败血症等疟疾、伤寒、结缔组织病、败

18、血症等第26页，本讲稿共71页二二 咳嗽咳嗽 一般概念一般概念定义定义 咳嗽咳嗽是机体通过复杂的反射过程完成的保是机体通过复杂的反射过程完成的保护性呼吸反射动作。是机体的防御反射，有护性呼吸反射动作。是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物。利于清除呼吸道分泌物。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或有害因子。但频繁剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血、有害因子。但频繁剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血、喉痛、音哑、呼吸肌痛，影响患者工作，生活和喉痛、音哑、呼吸肌痛，影响患者工作，生活和社会活动，造成严重的影响。社会活动，造成严重的影响。第27页，本讲稿共71页 中华医

19、学会呼吸病学分会哮喘学组相关中华医学会呼吸病学分会哮喘学组相关 专家于专家于2005年共同制定了年共同制定了咳嗽的诊断和治咳嗽的诊断和治疗指南（草案）疗指南（草案）。为进一步完善本指南，。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并于年哮喘学组对其进行了修订，并于2009年年颁布。新增了颁布。新增了亚急性（病程亚急性（病程38周）咳嗽周）咳嗽的诊断和治疗、的诊断和治疗、慢性咳嗽慢性咳嗽 的经验治疗两个专题以及的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义咳嗽的定义，按性质分为按性质分为干咳干咳和和湿咳。湿咳。第28页，本讲稿共71页

20、分类分类 按病程分为按病程分为3类：类：急性咳嗽（急性咳嗽（3周）、周）、亚急性咳嗽（亚急性咳嗽（38周）周）慢性咳嗽（慢性咳嗽（8周）。周）。按性质分为按性质分为2类：类：干咳：干咳：咳嗽咳嗽无痰或痰很少。见于急性咽炎、喉无痰或痰很少。见于急性咽炎、喉炎、急支炎初期、胸膜炎、轻症结核。炎、急支炎初期、胸膜炎、轻症结核。湿咳：湿咳：咳嗽伴有痰液。见于肺炎、慢性咽炎、咳嗽伴有痰液。见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、空洞性肺结慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、空洞性肺结核。核。第29页，本讲稿共71页 病因病因呼吸道疾病：呼吸道疾病：感染最常见：上感、支气管炎、肺炎；感染最常见：上感、支气

21、管炎、肺炎；过敏：过敏性咳嗽、哮喘、过敏性鼻炎；过敏：过敏性咳嗽、哮喘、过敏性鼻炎；理化因素：气雾、吸入异物、呕吐物刺激，理化因素：气雾、吸入异物、呕吐物刺激，胃食道返流、气道受压或牵拉。胃食道返流、气道受压或牵拉。胸膜疾病：胸膜疾病：胸膜炎、气胸、支气管胸膜瘘。胸膜炎、气胸、支气管胸膜瘘。第30页，本讲稿共71页心脏疾病：心脏疾病：左心衰所致肺淤血、肺水肿、左心衰所致肺淤血、肺水肿、肺栓塞；心包炎、心包积液、常因迷走神肺栓塞；心包炎、心包积液、常因迷走神经心支受刺激、喉返神经受压咳嗽。经心支受刺激、喉返神经受压咳嗽。先天性疾病：先天性疾病：支气管囊肿、支气管扩张、支气管囊肿、支气管扩张、血管

22、环、支气管肺发育不良、膈疝，气管血管环、支气管肺发育不良、膈疝，气管食管瘘。食管瘘。其他：其他：神经性咳嗽、癌症肺转移、胸骨后甲神经性咳嗽、癌症肺转移、胸骨后甲状腺肿大、外耳道病、血管紧张素转换酶抑状腺肿大、外耳道病、血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应制剂的不良反应第31页，本讲稿共71页诊断思路诊断思路病史及特点病史及特点 起病缓急、咳嗽时间及特征：起病缓急、咳嗽时间及特征：急性轻咳全急性轻咳全身症状轻身症状轻上感、支气管炎；急性刺激性呛上感、支气管炎；急性刺激性呛咳咳气管异物、气道受压；急性犬吠样或嘶气管异物、气道受压；急性犬吠样或嘶哑性咳嗽哑性咳嗽急性喉炎、喉支气管炎；慢性干急性喉炎、喉支

23、气管炎；慢性干咳咳慢性咽炎、支气管炎；慢性刺激性干咳慢性咽炎、支气管炎；慢性刺激性干咳早晚明显，运动、感冒后或呼吸干气味后早晚明显，运动、感冒后或呼吸干气味后重重咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘。第32页，本讲稿共71页临床症状及肺部体征：临床症状及肺部体征：上感、急支炎上感、急支炎轻咳，一般情况好，肺部呼吸轻咳，一般情况好，肺部呼吸音粗，不固定的干湿罗音音粗，不固定的干湿罗音 支气管肺炎支气管肺炎咳嗽明显，早期干咳后期有痰，咳嗽明显，早期干咳后期有痰，可发热，肺部可闻可发热，肺部可闻固定细湿罗音固定细湿罗音 伴随症状伴随症状 急性咳嗽伴高热急性咳嗽伴高热支气管肺炎支气管肺炎 咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸

24、痛胸膜炎、大叶性肺炎胸膜炎、大叶性肺炎 反复咳嗽伴大量浓痰反复咳嗽伴大量浓痰肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩 伴哮喘伴哮喘小儿哮喘、毛支炎、喘支炎、气管异小儿哮喘、毛支炎、喘支炎、气管异物伴血痰物伴血痰急性左心衰、肺栓塞急性左心衰、肺栓塞第33页，本讲稿共71页实验室检查实验室检查肺部肺部X线透视及摄片线透视及摄片胸部胸部CT、MRI检查检查纤支镜纤支镜痰液或支气管肺泡灌洗液检测痰液或支气管肺泡灌洗液检测第34页，本讲稿共71页治疗原则治疗原则 病因治疗病因治疗 原发病的治疗原发病的治疗 对症治疗对症治疗 镇咳、祛痰、湿化、雾化等镇咳、祛痰、湿化、雾化等 其他治疗其他治疗 如气管镜取异物、肿瘤摘除等如

25、气管镜取异物、肿瘤摘除等第35页，本讲稿共71页 急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒普通感冒 a 诊断标准：诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。不适，伴或不伴发热。第36页，本讲稿共71页b普通感冒的治疗原则：普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，次，tid）等。）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。）退热药

26、物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（苯那敏（24mg/次，次，tid）等。）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。枢性或外周性镇咳药、中成药等。第37页，本讲稿共71页在在在在0909年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗 急性支气管炎急性支气管炎 定义：定义：急性气管急性气管-支气管炎是指由于生物性或支气管炎是指由于生物性或非生

27、物性因素引起的气管非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。此病。临床表现：临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。周。X线线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。第38页，本讲稿共71页 诊断：诊断：诊断主要依据临床表

28、现。诊断主要依据临床表现。治疗：治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物第39页，本讲稿共71页亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗 在在0909年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺

29、激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。第40页，本讲稿共71页感冒后咳嗽诊断感冒后咳嗽诊断 在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。具体标准。而日本咳嗽指南对于而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断感冒后咳嗽诊断则有则有如下原则：如下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽。）感冒症状消失后持续咳嗽。2）胸部）胸部X线照片无明显异常。线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因

30、引起的慢性咳嗽。）排除其它原因引起的慢性咳嗽。第41页，本讲稿共71页 感冒后咳嗽治疗感冒后咳嗽治疗：a 抗菌药物治疗无效。抗菌药物治疗无效。b 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。受体拮抗剂等。c 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松泼尼松37d。第42页，本讲稿共71页常见慢性咳嗽常见慢性咳嗽病因病因 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CV

31、A）：）：定义定义 CVA是一种特殊类型的哮喘，是一种特殊类型的哮喘，咳嗽咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有喘息、气促等症状或体征，但有气道高气道高反应性反应性。临床表现临床表现：主要表现为刺激性干咳，：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽易诱发或加重咳嗽 第43页，本讲稿共71页咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗）的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b

32、2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。第44页，本讲稿共71页上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）定义定义 鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDs）：）：PNDs是指由于是指由于鼻部疾病引起鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至，甚至反流入声门或气管，导致反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的以咳嗽为主要表现的综合征综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，吸道咳嗽感受器

33、引起，2006年美国咳嗽诊治指年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代）替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之是引起慢性咳嗽的常见病因之一一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。第45页，本讲稿共71页上气道咳嗽综合征的临床表现：上气道咳嗽综合征的临床表现：a症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后

34、滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑第46页，本讲稿共71页 b体征体征：变应性鼻炎变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非非变应性鼻炎变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样鹅卵石样改变或改变或咽后壁附

35、有粘脓性分泌物咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽变应性咽炎炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽非变应性咽炎炎表现为咽部黏膜充血或表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。这些临床表现较为常见，但无特异性。第47页，本讲稿共71页 C 上气道咳嗽综合征诊断上气道咳嗽综合征诊断：（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。解。第48页，本讲稿共71页d上

36、气道咳嗽综合征的治疗：上气道咳嗽综合征的治疗：依据导致依据导致PNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。全年性鼻炎：全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药首选第一代抗组胺药+减充血剂；减充血剂；变应性鼻炎变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸口服或吸入第二代抗组胺药为首选。入第二代抗组胺药为首选。第49页，本讲稿共71页嗜酸细胞性支气管炎（嗜酸细胞性支气管炎（EB）定义定义 09年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳是慢性咳嗽的重

37、要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。第50页，本讲稿共71页嗜酸细胞性支气管炎的诊断嗜酸细胞性支气管炎的诊断（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；少量黏痰；（2）X线胸片正常；线胸片正常；（3

38、）肺通气功能正常，）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，气道高反应性阴性，呼气峰流速呼气峰流速PEF日间变异率正常；日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。）口服或吸入糖皮质激素有效。第51页，本讲稿共71页嗜酸细胞性支气管炎治嗜酸细胞性支气管炎治 疗：疗：通常采用通常采用吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素治疗，二丙治疗，二丙酸倍氯米松（每次酸倍氯米松（每次250500 mg）或等）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，次，持续应用

39、持续应用4周以上周以上。推荐使用干粉吸入。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天天1020 mg，持续，持续35 d。第52页，本讲稿共71页4胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）定义定义 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是是慢性咳嗽的常见原因。慢性咳嗽的常见原因。第53页，本讲稿共71页 胃食管反流性咳嗽临床表现：胃食管反流性咳嗽临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧

40、灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳 嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。第54页，本讲稿共71页 胃食管反流性咳嗽诊断标准胃食管反流性咳嗽诊断标准慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8周以上周以上食管食管24pH值监测值监测Demeester积分积分12.70，和或，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病等疾病抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测监测结果未必异常，此类患

41、者可通过食道阻抗检结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断测或胆汁反流监测协助诊断第55页，本讲稿共71页 临床诊断：临床诊断：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性、变应性鼻炎鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断临床诊断GERC。GERC诊断性治疗诊断性治疗

42、：服用标准：服用标准剂量剂量质子泵抑制剂质子泵抑制剂（如奥美拉唑（如奥美拉唑20mg，一日，一日两次），治疗时间两次），治疗时间不少于不少于8周周。抗反流治疗后。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。第56页，本讲稿共71页胃食管反流性咳嗽治疗胃食管反流性咳嗽治疗：（1）调整生活方式。）调整生活方式。（2）制酸药：）制酸药：常选用质子泵抑制剂或常选用质子泵抑制剂或H2受体受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：）促胃动力药：如多潘立酮等。如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求）内科治疗时间要求3个月以上

43、，个月以上，一般需一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。反流患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。手术指征：到目前为止没有特定的标准。第57页，本讲稿共71页其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治 变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）：）：诊断标准：诊断标准：慢性咳嗽。慢性咳嗽。肺通气功能正常，气道高反应性检测性。肺通气功能正常，气道高反应性检测性。具有下列指征之一：具有下列指征之一：过敏物质接触史过敏物质接触史变应原皮试阳性；变应原皮试阳性；血清总血清总IgE或特异性或特异性IgE增高；

44、增高；咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。排除排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的等其它原因引起的慢性咳嗽。慢性咳嗽。抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗效。抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗效。第58页，本讲稿共71页 变应性咳嗽的治疗变应性咳嗽的治疗：对对抗组胺药物抗组胺药物治疗有一定效果，治疗有一定效果，必要时加用必要时加用吸入或短期（吸入或短期（35d）口）口服糖皮质激素。服糖皮质激素。第59页，本讲稿共71页慢性支气管炎慢性支气管炎：定义定义 咳嗽、咳痰连续咳嗽、咳痰连续2年以上年以上，每年累积或持续每年累积或持续至少至少3个月个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。，并排除其它引起慢性咳嗽

45、的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。诊为慢性支气管炎。第60页，本讲稿共71页 支气管内膜结核与慢性咳嗽：支气管内膜结核与慢性咳嗽：中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入，美国咳嗽指南中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入，美国咳嗽指南中国咳嗽诊断与

46、治疗指南首次列入，美国咳嗽指南中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入，美国咳嗽指南19981998、欧洲咳嗽指南均未涉及，美国咳嗽指南、欧洲咳嗽指南均未涉及，美国咳嗽指南、欧洲咳嗽指南均未涉及，美国咳嗽指南、欧洲咳嗽指南均未涉及，美国咳嗽指南20062006已将支气已将支气已将支气已将支气管结核列入管结核列入管结核列入管结核列入其诊断的方法如下：其诊断的方法如下：其诊断的方法如下：其诊断的方法如下：普通痰涂片找抗酸杆菌普通痰涂片找抗酸杆菌普通痰涂片找抗酸杆菌普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者。部分患者。部分患者。部分患者结核杆菌培养结核杆菌培养结核杆菌培养结核杆菌培养可阳性；可阳性；可阳性；可阳性；X X

47、线线线线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；壁增厚、狭窄或阻塞等病变；壁增厚、狭窄或阻塞等病变；壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CTCT特别是高分辨率特别是高分辨率特别是高分辨率特别是高分辨率CTCT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，显示支气管病变征象较胸片更为敏感，显示支气管病变征象较胸片更为敏感，显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变尤其能显示叶以下支气管的病变尤其能显示叶以下支气管的病变尤其能显示叶以下支气

48、管的病变 纤支镜检查是确诊纤支镜检查是确诊纤支镜检查是确诊纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规支气管内膜结核的主要手段，镜下常规支气管内膜结核的主要手段，镜下常规支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷刷刷刷检和组织活检检和组织活检检和组织活检检和组织活检阳性率高。阳性率高。阳性率高。阳性率高。第61页，本讲稿共71页三三 喘息喘息 概念概念 喘息是喘息是下呼吸道阻塞性疾病下呼吸道阻塞性疾病的表现。的表现。从胸内主支气管到各级支气管及较大的毛从胸内主支气管到各级支气管及较大的毛细支气管间的任何部位出现梗阻，均可表细支气管间的任何部位出现梗阻，均可表现为喘息症状。现为喘息症状。第62页

49、，本讲稿共71页病因病因 呼吸道内异物呼吸道内异物 急性喘息急性喘息 误吸误吸 胃食道返胃食道返流流 食管气管瘘食管气管瘘 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 毛支炎、支气管结核毛支炎、支气管结核早期、肺炎早期、肺炎 气道反应性疾病气道反应性疾病 反复发作的喘息、连反复发作的喘息、连续发作续发作4周以上：哮喘、喘支炎、周以上：哮喘、喘支炎、其他其他 心脏疾病时左心衰，肺淤血、肺水心脏疾病时左心衰，肺淤血、肺水肿时肿时第63页，本讲稿共71页四四 呼吸困难呼吸困难 概念概念 定义定义 表现为通气量、呼吸频率、节律、深表现为通气量、呼吸频率、节律、深度，吸气相和呼吸相比例失调，

50、患儿感度，吸气相和呼吸相比例失调，患儿感到空气不足或呼吸费力，并出现呼吸用到空气不足或呼吸费力，并出现呼吸用力，辅助呼吸肌均参与呼吸运动。力，辅助呼吸肌均参与呼吸运动。第64页，本讲稿共71页分度分度 轻度：轻度：仅在活动时呼吸节律加快或节律稍不齐，多不伴发绀，仅在活动时呼吸节律加快或节律稍不齐，多不伴发绀，仅在活动时呼吸节律加快或节律稍不齐，多不伴发绀，仅在活动时呼吸节律加快或节律稍不齐，多不伴发绀，不愿活动，可安静入睡。不愿活动，可安静入睡。不愿活动，可安静入睡。不愿活动，可安静入睡。中度：中度：呼吸频率明显加快，节律可不齐，代偿性辅助呼吸动作呼吸频率明显加快，节律可不齐，代偿性辅助呼吸动