医学专题一昏迷4.ppt

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1、昏迷昏迷(hnm)&晕厥晕厥徐迎胜第一页，共八十六页。昏迷昏迷(hnm)(coma)第二页，共八十六页。简介简介(jinji)最严重的意识障碍,综合性医院(yyun)急诊的3-10%临床医师尽快判断意识障碍的有无与程度寻找原因,推测预后采取恰当的治疗避免因延误抢救机会而造成大脑不可逆的损害.第三页，共八十六页。意识意识(ysh)(consciousness)一种脑的普遍的功能状态使人能正确而清晰地认识自我和周围环境,对痛,触,视,听及语言刺激均能作出迅速(xns),正确的反应.第四页，共八十六页。意识意识(ysh)意识内容和意识状态.意识内容:高级的皮层活动,包括记忆,思维,定向及情感,是人类

2、与外界环境保持联系的机敏力,此功能(gngnng)取决于大脑半球的完整性.意识状态:激活皮层并使之维持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态,包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统.第五页，共八十六页。解剖解剖(jipu)生理生理特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统特异性上行投射系统：经典的感觉传导径路的总称：内侧丘系，脊丘系，三叉丘系，外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束，除向大脑皮质传导特异神经冲动外，并向脑干网状结构联络区发出侧支联系，对皮质有一定激醒作用(zuyng)。非特异性上行投射系统:脑干网状结构的上行网状系统（脑桥中1/3以上的脑干背侧核发出的投射纤维，丘脑的非特异核团

3、，下丘脑后区，中脑中央灰质的驱动机构）脑干网状结构联络区再激活效应区丘脑的非特异性核团弥散地作用于大脑皮质，使皮质处于觉醒状态第六页，共八十六页。第七页，共八十六页。病理病理(bngl)生理生理幕上占位性损害：主要指大脑半球病变，只有在相当广泛的抑制或功能损害时才足以引起意识障碍。原因：继发性血管运动改变和阻断深部丘脑激活(jhu)机制幕下占位性或损毁性病变：由于压迫和破坏了脑干网状结构,突发的昏迷伴局灶性脑干受损体征脑代谢性病变：低血糖,药物中毒第八页，共八十六页。意识意识(y sh)维持维持internal sensory 内内感感觉觉(gnju)冲冲动动external sensory

4、外外感感觉觉(gnju)冲冲动动Brainstem reticular formation 脑脑干干网网状状结结构构Thalamus 丘丘 脑脑Cerebral hemispheres大大 脑脑 皮皮 层层第九页，共八十六页。第十页，共八十六页。意识意识(ysh)障碍障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍.多由于高级神经中枢功能活动(意识(ysh)、感觉和运动)受损所引起.第十一页，共八十六页。意识意识(ysh)障碍障碍意识内容变化意识水平(shupng)下降第十二页，共八十六页。意识意识(ysh)内容变化内容变化谵妄状态朦胧(mnln)状态精神错乱酩酊状态催眠状态与癔病第十三页，

5、共八十六页。谵妄谵妄(zhnwng)状态状态意识水平有明显的波动，症状昼轻夜重。自我定向保存周围的地点、人物及时间定向有明显障碍。明显的兴奋躁动、恐怖性视幻觉，行为(xngwi)冲动、杂乱无章。思维方面则言语不连贯，对周围环境定向可丧失。意识恢复后，病人对其病中经过可有部分回忆，也可完全遗忘。见于感染与代谢障碍及觉醒剂的急性中毒，也可见于脑血管性痴呆的见于感染与代谢障碍及觉醒剂的急性中毒，也可见于脑血管性痴呆的夜间谵妄，幼儿和老人更易发生。夜间谵妄，幼儿和老人更易发生。第十四页，共八十六页。朦胧朦胧(mnln)状态状态意识内容的缩窄意识活动(hudng)范围缩小，只注意目前关心的事物，对外界不

6、能引起普遍的关注，对总体的状况不能正确把握,偶可伴幻觉、错觉、发生冲动性行为.见于癫痫后、脑外伤后等器质性疾病，也可见于癔症。第十五页，共八十六页。精神精神(jngshn)错乱错乱意识水平低下非常轻，能在一定程度上与外界保持接触，由于思维的混乱与定向力障碍(zhngi)，不能正确认识外界，多数呈持续兴奋躁动状态。第十六页，共八十六页。酩酊酩酊(mndn)状态状态由于酒精产生的意识障碍。单纯酩酊异常酩酊:复杂酩酊;病理酩酊。复杂酩酊:酒精摄取量上升，首先抑制脱落呈兴奋(xngfn)状，躁动不安，随即意识水平明显低下，渐进入重度意识水平障碍。病理性酩酊:行为多数不可理解，有定向障碍，对外界认知也可

7、产生障碍，对酩酊中的事几乎完全遗忘，多存在于脑的器质性障碍或长期饮酒第十七页，共八十六页。催眠状态催眠状态(zhungti)与癔病与癔病意识狭窄被术者的意识，根据施术者的诱导向有限的范围内集中。癔病呈现强烈(qinli)的不安、不快、悲愤等，从意识野中完全脱落，患者出现如同不存在任何对象那样的行为。第十八页，共八十六页。意识水平意识水平(shupng)下降下降意识障碍可有不同程度的表现(bioxin):1.嗜睡陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和作出各种反应,但刺激去除后很快又再入睡.2.昏睡患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒时答话含糊或答非所问.

8、3.昏迷是严重的意识障碍,表现为意识持续中断或完全丧失第十九页，共八十六页。意识意识(ysh)障碍障碍轻度昏迷也称浅昏迷,病人无自主运动,对声、光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反应.浅反射存在.中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝.重度昏迷全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应，深浅反射均消失.昏迷与晕厥的鉴别要点(yodin)是昏迷意识丧失时间较长,不易迅速逆转.第二十页，共八十六页。昏迷昏迷意识障碍程度意识障碍程度(chngd)的分类的分类Glasgow昏迷量表评估(pn)法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回

9、答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。第二十一页，共八十六页。Glasgow昏迷量表昏迷量表E最好眼反应（4）得分：1、无睁眼2、疼痛刺痛眼睛3、语言命令睁眼4、自然睁眼V最好语言反应（5）得分：1、无语言反应2、无意义的声音3、无意义的语言4、语言含糊5、定向力好M最好的运动反应（6）得分：1、无运动反应2、疼痛刺激伸直3、疼痛刺激屈曲4、逃避疼痛5、疼痛定位6、遵嘱运动合计：注：1、记录方式为E_V_M_字母中间(zhngjin)用数字表示。如E3V

10、3M5=GCS112、等于或大于13为轻度损伤，9-12为中度损伤，8或8以下为严重损伤第二十二页，共八十六页。第二十三页，共八十六页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断去皮质状态，两侧大脑半球的广泛性病变，使皮质功能出现严重障碍，而皮质下的各神经中枢功能受害较轻。病人可以睁眼，分辨出睡眠与觉醒。可以有咀嚼、吞咽、咳嗽等反射性动作。不言语，无表情。处于双上肢屈曲，双下肢伸直的姿势。各种反射均活跃，并可以出现一些原始性反射，如吸吮反射、强握反射、撅嘴反射等。并有病理反射。强烈的疼痛刺激可诱发四肢张力增高(znggo)，和一些植物神经反应如出汗、瞳孔散大、脉搏加快等。常见于心肺骤停复苏后、一氧化碳中毒

11、、严重脑缺氧、药物中毒、严重脑外伤及广泛脑血管疾病第二十四页，共八十六页。去皮质(pzh)状态第二十五页，共八十六页。去大脑强直状态中脑(zhngno)病变-上下丘间第二十六页，共八十六页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断无动性缄默症上行激活系统任何部位发生病变时均可以出现无动性缄默症，尤其以网状结构病为主要原因。临床表现为四肢运动不能，但对疼痛刺激仍可以有逃避反应。面部无表情，但能睁眼，有时也可以有追随外界物体的眼球运动。仅可以耳语或完全不能说话。病人均有意识障碍，但仍有觉醒及睡眠的区别。最常见于脑血管疾病，脑炎、脑干或大脑半球深部中线肿瘤(zhngli)。亦可见于肝性脑病，安眠药中毒等。第二

12、十七页，共八十六页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断闭锁综合征主要见于桥脑腹侧病变。双侧皮质脊髓束病变则表现四肢瘫痪；而双侧皮质延髓(ynsu)束受侵则表现为无反应性。因上行网状结构基本完好故无意识障碍。但病人完全处于缄默状态，无自发语言，可以理解别人的语言。用睁眼或闭目来表达其思维活动。皮肤感觉保持完好。第二十八页，共八十六页。诊断诊断(zhndun)步骤步骤第二十九页，共八十六页。诊断诊断(zhndun)步骤步骤病史采集：昏迷发生的急缓，在什么状态下发生，伴随症状昏迷是首发、主要症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者，则昏迷之前必定有其它征象，可帮助病因诊断有无外伤或其它意外了解昏迷

13、现场，如有无呕吐、中毒旁证和室内空气状况询问患者(hunzh)职业、家庭状况，有否中毒可能或服用毒物可能既往史的了解，有无癫痫、高血压、糖尿病和肝肾肺等病史，以及对这些疾病的治疗经过了解从发生昏迷到目前的处置情况。第三十页，共八十六页。第三十一页，共八十六页。第三十二页，共八十六页。诊断诊断(zhndun)步骤步骤一般状态的检查：体位,监测脉搏,呼吸,血压,体温,危重者每小时一次.1)体位体位:去大脑强直,角弓反张姿势-中脑上下丘间的断绝障碍(zhngi)去皮质强直状态-两侧大脑皮质受累偏瘫位2)脉搏脉搏:6次/分,可用阿托品防止发作2.减压型收缩压或舒张压下降10mmHg用肾上腺素、麻黄素有

14、效3.脑型心率和血压的改变(gibin)均不超过上述二型的指标第七十四页，共八十六页。排尿(pinio)性晕厥多见于中年男性发生在排尿时或排尿后,尤其是夜间起床小便时,偶于白天排尿发病。是由于膀胱排空或腹压的下降导致周围血管扩张(kuzhng)所致。第七十五页，共八十六页。诊断(zhndun)在临床工作中所遇到的晕厥的病人非发作期,无症状及查体阳性表现,详细地了解病史(bnsh)是诊断晕厥和寻找晕厥病因的基本手段。应注意以下因素:有无诱发因素:如体位改变、剧烈咳嗽、排尿、紧张或站立过久等。有无前驱症状:不同类型晕厥有各自不同的前驱症状。发作情况:晕厥持续多长时间、有何伴随症状应详细询问。发作后

15、的伴发症状:反射性晕厥发作后迅速恢复,一般无明显不适。心源性晕厥发作后觉有胸闷、呼吸急促、乏力,严重者呼吸困难、心绞痛等,极严重者可发生猝死。第七十六页，共八十六页。第七十七页，共八十六页。诊断(zhndun)心源性晕厥常有心脏瓣膜病、心律(xnl)紊乱、心肌缺血等原因，心脏听诊可有心脏杂音和心律(xnl)失常等由颈、椎动脉供血不足所致的晕厥，常发现一侧颈动脉搏动减弱或消失，可闻及异常血管杂音以及转颈、仰头试验时出现晕厥发作脑干病变引起的晕厥常有交叉瘫、交叉或分离性感觉障碍等脑干体征无脉症和锁骨下动脉盗血症，常有一侧上肢血压过低、颈部及锁骨上窝可闻及杂音原发性直立性低血压测三个体位(卧、坐、站

16、)血压相差50mmHg。第七十八页，共八十六页。诊断辅助(fzh)检查根据了解到的病史及全面的体格检查,结合不同的病人可进行一些必要的辅助检查手段:测量血压、心率、心律、脉搏常规(chnggu)心电图检查Holter心电监护和超声心动图检查疑有器质性神经系统疾病时:脑电图、头CT及核磁共振等神经影像学检查。疑血液成分改变时:动脉血气分析及血糖测定。进行了详细的病史采集和体格检查及相关的检查后,一般晕厥的诊断并不困难。第七十九页，共八十六页。鉴别(jinbi)诊断晕厥的诊断并不困难,但仍需与癫痫、眩晕(xunyn)、昏迷、癔病等相鉴别:癫痫发作和晕厥发作均有短暂意识丧失,但多数癫痫患者脑电图上有

17、痫性放电或尖波、棘-慢波,可以与晕厥相鉴别。眩晕为感觉自身或周围物体转动,不伴有意识丧失,且可有眼震、耳鸣、复视等症状。昏迷则是持续时间长而严重的意识丧失。癔病患者无意识丧失,发作时亦无血压、脉搏的变化,更无心脏或神经系统病损的体征,患者多为青年女性,发病前有精神因素存在。第八十页，共八十六页。第八十一页，共八十六页。第八十二页，共八十六页。第八十三页，共八十六页。第八十四页，共八十六页。治疗治疗(zhlio)对晕厥病人要采取积极治疗措施。对症治疗立即平卧、头稍低脚抬高,松解衣领及裤带,保持呼吸道通畅(tngchng),必要时吸氧。对持续时间长者可针刺人中、百合、十宣、合谷等穴位。对有抽搐者用

18、地西泮510mg肌肉注射。心率40次/min者给阿托品皮下注射。病因治疗频发血管抑制性晕厥者须避免久立、疲劳等;排尿性晕厥宜在排尿时采取坐位;心源性晕厥则要积极治疗原发病等等。第八十五页，共八十六页。内容(nirng)总结昏迷&晕厥。幕上占位性损害：主要指大脑半球病变，只有在相当广泛的抑制或功能损害时才足以引起意识障碍。总分15分，最低3分。无动性缄默症 上行激活系统任何部位发生病变时均可以出现无动性缄默症，尤其以网状结构病为主要原因(yunyn)。询问患者职业、家庭状况，有否中毒可能或服用毒物可能。昏迷前发热-中枢神经系统感染或身体其他部位感染。对感觉刺激有反应，其反应程度有助于。心源性晕厥则要积极治疗原发病等等第八十六页，共八十六页。