医学专题一毛细支气管炎.ppt

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1、广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎毛细支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)的的诊治诊治广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院李增清李增清13711699529第一页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院主要主要(zhyo)(zhyo)资料来源资料来源2014年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（共识（2014年版）年版）2015年年3月中华儿科杂志月中华儿科杂志2014年版年版APP临床实践指南：毛细支气管炎的临床实践指南：毛细支气管炎的诊

2、断管理诊断管理(gunl)和预防（和预防（2014-10-27），美国儿），美国儿科学会科学会实用儿科学（诸福堂）实用儿科学（诸福堂）第二页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)毛细支气管炎的病因、流行病学和发病机理毛细支气管炎的病因、流行病学和发病机理毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗如何如何(rh)预防毛细支气管炎反复预防毛细支气管炎反复国外诊治毛细支气管炎的进展国外诊治毛细支气管炎的进展第三页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省

3、妇幼保健院定定 义义毛细支气管炎毛细支气管炎:简称毛支简称毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。仅见于仅见于2岁以下岁以下(yxi)的小儿的小儿,1岁以内占岁以内占80%,6个月内最多个月内最多见见,男婴重症较多。男婴重症较多。临床以喘息为主临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。与婴幼儿哮喘有相似之处。第四页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院病病 因因 呼吸道合胞病毒是常见呼吸道合胞病毒是常见(chnjin)的病原体，占有的病原体，占有5970%副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻副流感病毒、流感病毒、人

4、类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。第五页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院对阿根廷四个城市的1278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行(jnxng)的病毒流行病学调查病毒感染患儿中RSV感染(gnrn)最为常见Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174毛细支气管炎毛细支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn

5、)常见原因常见原因第六页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院流流 行行 病病 学学 RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初春发有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方病率升高，南方(nnfng)则以春夏或夏秋为则以春夏或夏秋为多。多。多为散发，亦可流行多为散发，亦可流行第七页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院发发 病病 机机 理理病变主要浸及直径为病变主要浸及直径为75300um细支气管细支气管同时同时(tngsh)常见肺泡与肺泡间

6、壁的累及常见肺泡与肺泡间壁的累及是一种特殊类型的肺炎。是一种特殊类型的肺炎。第八页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院9下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道（0 02323级分支）级分支）级分支）级分支）传导区传导区传导区传导区0 01616n n气管气管气管气管(qgun)(qgun)n n支气管支气管支气管支气管n n毛细支气管毛细支气管毛细支气管毛细支气管移行区移行区移行区移行区17171919n n呼吸性细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管呼吸区呼吸区呼吸区呼吸区20202323n n肺泡管肺泡管肺泡管肺泡管n n肺泡肺泡肺泡肺泡第九页，

7、共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院发发 病病 机机 理理RSV侵入细支气管上皮细侵入细支气管上皮细胞胞-上皮细胞坏死、脱落上皮细胞坏死、脱落细支气管周围淋巴细胞浸润细支气管周围淋巴细胞浸润粘膜下出血、水肿，腺体增粘膜下出血、水肿，腺体增生，粘膜分泌增多，加上上生，粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落形成皮细胞坏死脱落形成(xngchng)活栓。活栓。部分或完全堵塞管腔。导致部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张。肺气肿，肺不张。第十页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院发发 病病 机机 理理该年龄组支气管的解剖特点又促进

8、气道更狭窄，诱该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。发喘息和气道高反应。有过敏史（湿疹）及有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占或特应性家族史占58%，遗传因，遗传因素在发病素在发病(fbng)中有重要作用。中有重要作用。血清血清IgE增高占增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力标增高是特异性体质的有力标志志-因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。第十一页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院临临 床床 表表 现现 发病前发病前23天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞、天，有上呼吸道感

9、染症状，如发热、鼻塞、流涕等，体温可高可低。流涕等，体温可高可低。持续性干咳与发作性喘憋同时存在持续性干咳与发作性喘憋同时存在(cnzi)，为本病最主，为本病最主要特征。要特征。喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约6080次，伴有次，伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现梗阻性肺气肿。梗阻性肺气肿。第十二页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院临临 床床 表表 现现 肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音，肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音，完全梗阻时呼

10、吸音明显完全梗阻时呼吸音明显(mngxin)减低甚至听不到，减低甚至听不到，或仅有吸气延长或仅有吸气延长因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。第十三页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)周围血白细胞总数及分类多属正常。周围血白细胞总数及分类多属正常。病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份血清抗体效价升高血清抗体效价升高(shno)4倍以上。倍以上。第十四页，共六十五页

11、。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院胸部胸部(xin b)(xin b)X X线线双肺阻塞性肺气肿双肺阻塞性肺气肿-双肺野透光度普遍增强双肺野透光度普遍增强(zngqing)。双肺间质浸润性病变双肺间质浸润性病变-双肺纹理增多，模糊网状阴影双肺纹理增多，模糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。之间散在小点状阴影，双肺门增浓。肺不张肺不张-右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。第十五页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院小叶浸润性病变小叶浸润性病变-少见，表现为淡薄片状密度增高少见，表现为淡薄片

12、状密度增高影，边缘模糊。影，边缘模糊。肺段浸润性病变肺段浸润性病变-肺段浸润肺段浸润(jnrn)(jnrn)表现为淡薄片状密表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。度增高影，边缘模糊。其他其他-少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。胸部胸部(xinb)X线线第十六页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院3岁，毛支炎或败血症岁，毛支炎或败血症2月，毛支炎并肺不张月，毛支炎并肺不张第十七页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎(zh q un yn)(zh q un

13、 yn)第十八页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院第十九页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院诊诊 断断2岁以内发病，多发生于岁以内发病，多发生于2-6个月以内的婴儿。本个月以内的婴儿。本共识适用于共识适用于1岁，第一次喘息发作岁，第一次喘息发作(fzu)急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现。吸道感染表现。发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困难，发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困难，发热或不发热发热或不发热第二十页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院

14、广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院诊诊 断断双肺听诊广泛双肺听诊广泛(gungfn)(gungfn)哮鸣音及细湿罗音，呼气相哮鸣音及细湿罗音，呼气相延长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。延长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。第二十一页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎高危毛细支气管炎高危(o wi)(o wi)因素因素年龄年龄12周周早产早产合并心肺疾病合并心肺疾病(jbng)存在免疫缺

15、陷状态存在免疫缺陷状态（B级证据，重度推荐）级证据，重度推荐）第二十二页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院鉴鉴 别别 诊诊 断断 u婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。异性体质史，则哮喘可能。u粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及线表现试验阳性，及线表现等。等。u百日咳

16、，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以憋，需加以(jiy)鉴别鉴别第二十三页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院鉴鉴 别别 诊诊 断断 u喉软化：也可以发作喉软化：也可以发作(fzu)性喘憋，但一般听不到啰音，以性喘憋，但一般听不到啰音，以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难u先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿疣先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，CT和

17、和纤支镜可以确诊纤支镜可以确诊u胃食管反流胃食管反流：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，抗反流治：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，抗反流治疗有效疗有效第二十四页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院Martiaez FD.Pediatr Infect Dis J 2003婴幼儿期喘息婴幼儿期喘息(chunx)分类分类u暂时性喘息暂时性喘息(chunx)u无过敏性的喘息无过敏性的喘息(RSV感染后的持续性感染后的持续性喘息喘息)u过敏性喘息过敏性喘息/哮喘哮喘第二十五页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院这部分病人这部分病人(b

18、ngrn)大多在生后大多在生后3岁之内喘岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父亲吸息消失，主要见于早产儿和父亲吸烟者。烟者。2006GINA早期早期(zoq)(zoq)一过性喘息一过性喘息第二十六页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院早期起病早期起病(q bn)(q bn)的持续喘息（的持续喘息（3 3岁前起病岁前起病病人有典型病人有典型(dinxng)的与急性呼吸道病毒感染有关的反的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在喘息症状一般持续至学龄

19、期，绝大多数病人在12岁岁时仍然有症状。时仍然有症状。喘息发作的原因大多数与喘息发作的原因大多数与2岁前的呼吸道合胞病毒感岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与染有关，部分病人与2-5岁时其它病毒的的感染有岁时其它病毒的的感染有关。关。2006GINA第二十七页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院迟发性喘息迟发性喘息(chunx)(chunx)/哮喘哮喘这些儿童的哮喘常常持续到儿童这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有期直至成人，病人具有(jyu)典型典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。道有典型的

20、哮喘病理特征。2006GINA第二十八页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院定义哮喘定义哮喘(xiochun)(xiochun)的临床危险因素的临床危险因素主要标准主要标准1.父母父母(fm)哮喘哮喘2.湿疹湿疹3.吸入组过敏原阳性吸入组过敏原阳性 反复喘息每年超过反复喘息每年超过4次的，如果符合一个主要标准或两次的，如果符合一个主要标准或两个个(lin)次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，就应该开始早期干预治疗。就应该开始早期干预治疗。2006GINA次要标准次要标准1.过敏性鼻炎过敏性鼻炎2.喘息（没有感冒的

21、情况下）喘息（没有感冒的情况下）3.嗜酸细胞增多）嗜酸细胞增多）第二十九页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗 至今对毛支没有令人满意的特效治疗至今对毛支没有令人满意的特效治疗解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻(gngz)，改善通气，改善通气控制喘息，防止合并心衰控制喘息，防止合并心衰呼衰是提高毛支疗效的关健呼衰是提高毛支疗效的关健抗病毒。抗病毒。第三十页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗 1.监测病情变化、对症和支持治疗（监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据、高度推荐级证据、高度推荐(tujin)）

22、给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸困难，喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰。雾化后拍背吸痰。第三十一页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗氧疗氧疗氧气吸入。氧气吸入。目标：目标：40浓度浓度(nngd)氧的情况下，氧饱和度达到氧的情况下，氧饱和度达到92以上以上否则考虑无创性持续正压通气（否则考虑无创性持续正压通气（CPAP）或机械通气。）或机械通气。液体疗法液体疗法:静脉滴注补充静脉滴注补充1/5张液体张液体,有酸中毒时有酸中毒时

23、,根据血气根据血气分析结果补碱。分析结果补碱。第三十二页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗 2.抗病毒治疗抗病毒治疗-不常规应用不常规应用病毒唑病毒唑有口服、静脉有口服、静脉(jngmi)、雾化吸入三种给药方法。、雾化吸入三种给药方法。为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫血等），为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作用部位直接，副作现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作用部位直接，副作用小等优点用小等优点更昔洛韦更昔洛韦具有广谱强效抗病毒作用，用具有广谱强效抗病毒作用，用510mg/kg/日，静脉

24、滴注日，静脉滴注57天天,CMV感染时感染时2周。周。第三十三页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗 抗病毒抗病毒干扰素干扰素是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫(miny)功能。功能。干扰素有三种，即干扰素有三种，即，其中以，其中以抗病毒最强，肌注或抗病毒最强，肌注或雾化，雾化，100-5万万/Kg，连用，连用3-5天，未见不良反应。天，未见不良反应。聚细胞聚细胞是高效干扰素诱导剂是高效干扰素诱导剂第三十四页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗丙球丙球-治疗毛支

25、治疗毛支迅速提高血清迅速提高血清IgG补充大量中和抗体补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒加速呼吸道病毒(bngd)消除效应，提高氧分压。消除效应，提高氧分压。功能性封闭单核巨噬细胞功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合受体与病毒自身抗体结合,中和中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。抑制补体介导的免疫损伤。抑制补体介导的免疫损伤。第三十五页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗丙球丙球-治疗毛支治疗毛支抑制细胞因子抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体的产生。从而减轻机体(jt)炎症性炎症性

26、损伤。损伤。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。复正常。用法：用法：200400mg/kg，静脉滴注，静脉滴注12天。天。第三十六页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院药药 物物 治治 疗疗 3.糖皮质激素糖皮质激素不推荐常规应用全身糖皮质激素（不推荐常规应用全身糖皮质激素（A及证据，及证据，高度推荐），可以选用雾化吸入糖皮质激素（高度推荐），可以选用雾化吸入糖皮质激素（B级证据，级证据，低度推荐）低度推荐）甲

27、基强的松龙甲基强的松龙30分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素受体亲分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素受体亲和力强，水钠潴留作用轻和力强，水钠潴留作用轻减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制(yzh)炎性细胞向炎炎性细胞向炎症部位移动。症部位移动。第三十七页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院治治 疗疗 甲基强的松龙甲基强的松龙阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生，抑制吞噬阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生，抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应以及其免细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止

28、补体参与炎症反应以及其免疫抑制作用疫抑制作用(zuyng)能增加能增加受体数目，增强气道对受体数目，增强气道对受体激动剂的敏感性受体激动剂的敏感性用法：用法：1.5mg2mg/kg/次，静脉滴注次，静脉滴注23次次/天或天或35天，天，3次可逆性支气管阻塞次可逆性支气管阻塞第四十二页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院预预 后后 本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续35天，全病天，全病程约程约714天，病死率约为天，病死率约为1%。死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺疾病死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺疾病(jb

29、ng)和和免疫功能缺陷等。免疫功能缺陷等。约约75%患儿在发病后患儿在发病后2年内发生喘鸣，到年内发生喘鸣，到5岁时比率降到岁时比率降到42%，810岁降为岁降为22%。约。约1/3左右患儿日后可能发展为左右患儿日后可能发展为支气管哮喘。支气管哮喘。第四十三页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院婴幼儿喘息婴幼儿喘息(chunx)(chunx)和幼儿哮喘的关系和幼儿哮喘的关系如何预知如何预知(yzh)那些幼儿会发展成哮喘？那些需要那些幼儿会发展成哮喘？那些需要早期干预治疗。早期干预治疗。婴幼儿感染后出现喘息的幼儿很可能就是需要干婴幼儿感染后出现喘息的幼儿很可

30、能就是需要干预治疗的人群。预治疗的人群。研究显示：研究显示：3月的月的RSV的毛细支气管炎而住院的的毛细支气管炎而住院的喘息患儿，在喘息患儿，在1、2、3、4和和5后再次出现喘息症后再次出现喘息症状的比率为状的比率为74%、70%、78%、58%和和62%。第四十四页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院预预 防防 RSV疫苗是预防疫苗是预防RSV感染的一种策略。感染的一种策略。一种新的包含一种新的包含F、G糖蛋白亚单位或纯化的糖蛋白亚单位或纯化的F糖蛋白亚单位糖蛋白亚单位的的RSV疫苗已测试。疫苗已测试。孕妇在妊娠后孕妇在妊娠后3个月的免疫，提高个月的免疫

31、，提高(tgo)母体中的抗体水平，母体中的抗体水平，但小于但小于32周的早产儿无益，且对孕妇预防接种潜在的危周的早产儿无益，且对孕妇预防接种潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需评估。险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需评估。第四十五页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院预预 防防 RSV单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防效果单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防效果好，但费用昂贵（每季每人好，但费用昂贵（每季每人5000美元）且易致美元）且易致RSV基基因突变，故有争议。因突变，故有争议。肾上腺皮质激素吸入疗法进行肾上腺皮质激素吸入疗法进行

32、(jnxng)早期干预可减少日后早期干预可减少日后哮喘的发生率。哮喘的发生率。第四十六页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2 2岁以上儿童中岁以上儿童中得到证实。得到证实。在在2 25 5岁有间隙性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂降岁有间隙性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂降低了病毒诱发低了病毒诱发(yuf)(yuf)性哮喘的急性发作。性哮喘的急性发作。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。白三烯调节剂白三烯调节剂2006年年GINA第四十七页，共六

33、十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院临床研究显示临床研究显示(xinsh)(xinsh)顺尔宁对顺尔宁对RSVRSV毛细支气管炎的效果毛细支气管炎的效果一项随机双盲，以安慰剂为对照的临床试验研究了一项随机双盲，以安慰剂为对照的临床试验研究了顺尔宁顺尔宁 (MontelukastMontelukast)对感染后对感染后RSVRSV毛细支气管炎毛细支气管炎治疗的效果治疗的效果130130例例3-363-36月龄患儿被随机分为月龄患儿被随机分为2 2组，给予顺尔宁或组，给予顺尔宁或安慰剂治疗安慰剂治疗研究过程中，研究过程中，患儿每晚服用患儿每晚服用5mg5mg顺尔宁咀

34、嚼片或安顺尔宁咀嚼片或安慰剂，共持续慰剂，共持续(chx)(chx)2828天天症状由护理人员登记在每日记录卡上症状由护理人员登记在每日记录卡上 BisgaardH.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383目前未有研究显示目前未有研究显示顺尔宁顺尔宁可用于可用于RSV感染感染(gnrn)的治疗的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.第四十八页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院临床研究显示顺尔宁可以改善临床研究显示顺尔宁可以改善

35、(gishn)(gishn)RSVRSV毛毛细支气管炎的症状细支气管炎的症状Montelukast能显著能显著(xinzh)改善改善全天无症状的情况全天无症状的情况(每日中位值每日中位值)全天全天(quntin)无无症状症状中位值中位值(%)BisgaardH.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383天天302010007142128Montelukast(n=61)安慰剂安慰剂(n=55)p=0.015缺失数据计为症状发作。缺失数据计为症状发作。目前未有研究显示目前未有研究显示顺尔宁顺尔宁可用于可用于RSV感染的治疗感染的治疗.关于已核准的临床适应

36、症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.第四十九页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院临床研究临床研究(ynji)(ynji)显示顺尔宁可以减少显示顺尔宁可以减少RSVRSV毛细支气管炎的恶化毛细支气管炎的恶化恶化恶化(hu)患者患者的比例的比例(%)BisgaardH.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383Montelukast减少了发生恶化减少了发生恶化(hu)的患者比例的患者比例*0510152025安慰剂安慰剂Montelukast6.6%18.

37、2%*由于症状严重而退出研究由于症状严重而退出研究,或由于肺部症状接受急诊或住院治或由于肺部症状接受急诊或住院治疗疗目前未有研究显示目前未有研究显示顺尔宁顺尔宁可用于可用于RSV感染的治疗感染的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.第五十页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院国外资料国外资料(zlio)(zlio)信息信息2006年年10月月美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科学会，胸科医师学会，欧洲呼吸病学会美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科学会，胸科医师学会，欧

38、洲呼吸病学会共同制定了共同制定了毛细支气管炎毛细支气管炎(zhqunyn)诊治指南诊治指南2014年年APP临床实践指南：毛细支气管炎临床实践指南：毛细支气管炎(zhqunyn)的诊断管理的诊断管理和预防（和预防（2014-10-27），美国儿科学会），美国儿科学会第五十一页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院国外资料国外资料(zlio)(zlio)信息信息旨在对旨在对1个月个月2岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、治疗以及预岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、治疗以及预防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐。防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐

39、。该指南不适用于该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统(hxxtn)疾病如疾病如慢性新生儿肺病慢性新生儿肺病(CLD,又名支气管肺发育不良又名支气管肺发育不良)的患儿和严重的患儿和严重先天性心脏病患儿。先天性心脏病患儿。第五十二页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院第五十三页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎毛细支气管炎(

40、zh q un yn)(zh q un yn)诊治指南诊治指南建议建议11a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并对疾病严并对疾病严重程度进行分级重程度进行分级(B级级)。1b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无合在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无合并高危因素并高危因素,如年龄如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态免疫缺陷状态(B级级)。特别特别(tbi)提示：需要注意的是提示：需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而变化变化,足月新生儿平均为足月新生儿平均为50

41、次次/分分,6个月时平均为个月时平均为40次次/分分,12个月时降至个月时降至30次次/分。若分。若无呼吸急促无呼吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。第五十四页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎诊治毛细支气管炎诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度(chngd)关系不确定。因此临床上不推荐常规胸片检查。关系不确定。因此临床上不推荐常规胸片检查。出现严重细菌感染的几率较低，因此血常规对出现严重细菌感染的几率较低，因此血常规对诊断和治

42、疗毫无作用。诊断和治疗毫无作用。流行季节进行流行季节进行RSV病毒检测有很高预测价值，但病毒检测有很高预测价值，但对临床治疗及预后无影响。对临床治疗及预后无影响。第五十五页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎诊治毛细支气管炎诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南 u建议建议22a:不推荐常规应用支气管扩张剂不推荐常规应用支气管扩张剂(B级级)。2b:肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇，若无反应则应停肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇，若无反应则应停止治疗。抗胆碱能药物止治疗。抗胆碱能药物(yow)对病毒性细支气管炎没有明显对病毒性细支气管炎没有明显的疗效

43、。的疗效。u建议建议3不推荐常规应用皮质类固醇不推荐常规应用皮质类固醇(B级级)白三烯调节剂治疗可以减轻白三烯调节剂治疗可以减轻RSV毛细支气管炎中的继发毛细支气管炎中的继发肺部症状。肺部症状。第五十六页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎诊治毛细支气管炎诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南 u建议建议4不推荐常规应用利巴韦林不推荐常规应用利巴韦林(B级级)。利巴韦林对细支气管。利巴韦林对细支气管炎炎(zhqunyn)患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实为证实为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿

44、可考虑感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。应用利巴韦林。u建议建议5仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物(B级级)。第五十七页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎诊治毛细支气管炎诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南建议建议66a:应评价患儿脱水情况及是否能口服应评价患儿脱水情况及是否能口服(kuf)补液补液(X级级)。6b:不推荐常规进行胸部理疗不推荐常规进行胸部理疗(B级级)。第五十八页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎毛细支气管

45、炎(zh q un yn)(zh q un yn)诊治指南诊治指南建议建议77a:先前先前(xinqin)体健的患儿体健的患儿若若SpO2持续低于持续低于90%,则则应通过足够的氧疗使应通过足够的氧疗使SpO2升至升至90%或以上或以上若患儿的若患儿的SpO290%且进食良好且进食良好,仅有轻微呼吸窘迫仅有轻微呼吸窘迫,则可停用氧疗则可停用氧疗(D级级)。7b:若患儿临床状况改善若患儿临床状况改善,则无需持续监测则无需持续监测SpO2(D级级)。7c:对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿患儿,在准备停用氧疗时应给予密切监测在准备停用氧

46、疗时应给予密切监测(B）第五十九页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎毛细支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)诊治指南诊治指南建议建议88a:慢性肺病慢性肺病（CLD）、早产儿）、早产儿(35周周)或先天性心脏或先天性心脏病患儿可给予病患儿可给予(jy)帕利珠单抗帕利珠单抗(palivizumab)预防治疗预防治疗(A级级)。8b:帕利珠单抗用药方案为每次帕利珠单抗用药方案为每次15mg/kg肌注肌注,1次次/月月,连连用用5个月个月,多始于每年的多始于每年的11月或月或12月月(C级级)。第六十页，共六十五页。广东省儿童医

47、院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎诊治毛细支气管炎诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南建议建议99a:洗手是预防洗手是预防RSV院内传播的最重要措施院内传播的最重要措施:在与患儿直在与患儿直接接触前后接接触前后,接触邻近患儿的物体后接触邻近患儿的物体后,以及摘手套后以及摘手套后,均应均应洗手洗手(B级级)。9b:首选以酒精为主的擦手剂首选以酒精为主的擦手剂,其次为有抗微生物作用其次为有抗微生物作用的肥皂的肥皂(B级级)。9c:医师应教育患儿及其家庭成员注意医师应教育患儿及其家庭成员注意(zhy)手部卫生手部卫生(B级级)。第六十一页，共六十五页。广东省儿童医院广东

48、省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院毛细支气管炎诊治毛细支气管炎诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南建议建议1010a:婴幼儿应避免暴露于被动吸烟婴幼儿应避免暴露于被动吸烟(B级级)。10b:推荐母乳喂养以降低儿童下呼吸道疾病发生危险推荐母乳喂养以降低儿童下呼吸道疾病发生危险(C级级)建议建议11临床医师应详细临床医师应详细(xingx)询问补充及替代药物询问补充及替代药物(CAM)的的应用应用(D级级)。第六十二页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院小结小结(xioji)(xioji)毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染毛支是婴幼儿时期的严重

49、急性下呼吸道感染,1岁以岁以内占内占80%,6个月内最多见个月内最多见,男婴重症较多，呼吸道合男婴重症较多，呼吸道合胞病毒是常见的病原体胞病毒是常见的病原体发病前有上呼吸道感染症状，持续性干咳与发作性发病前有上呼吸道感染症状，持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要特征，要与其他喘息喘憋同时存在，为本病最主要特征，要与其他喘息性疾病鉴别性疾病鉴别治疗以对症处理为主治疗以对症处理为主RSV疫苗、口服白三烯拮抗剂、布地奈德雾化疫苗、口服白三烯拮抗剂、布地奈德雾化(whu)可以减少反复喘息的机会可以减少反复喘息的机会美国指南有新的特色美国指南有新的特色第六十三页，共六十五页。广东省儿童医院广东省儿童医院广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院感谢感谢(gnxi)(gnxi)聆聆听听第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结毛细支气管炎的诊治。2014年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）2015年3月中华儿科杂志。RSV侵入细支气管上皮细胞-上皮细胞坏死、脱落。该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力标志-因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。否则考虑(kol)无创性持续正压通气（CPAP）或机械通气。感谢聆听第六十五页，共六十五页。