医学专题一无创呼吸机(曾沛扬).ppt

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1、无创呼吸机临床(ln chun)运用体会成人成人(chng rn)(chng rn)危重症监护救治中心危重症监护救治中心 曾沛扬曾沛扬第一页，共九十六页。无创通气(tng q)的概念v无创通气（无创通气（Non-invasive VentilationNon-invasive Ventilation，NIVNIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸人工呼吸(rngnghx)(rngnghx)铁肺铁肺v无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure VentilationNon-invasiv

2、e Positive Pressure Ventilation，NIPPVNIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气第二页，共九十六页。无创通气(tng q)的概念vIPAPIPAP相当于气道峰压相当于气道峰压PIPPIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功vEPAPEPAP相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEPPEEP或或CPAPCPAP抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止，防止(fngzh)(fngzh)

3、持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少减轻肺水肿；减少CO2CO2重复呼吸重复呼吸vBiPAPBiPAP相当于相当于PS+PEEP/CPAPPS+PEEP/CPAP第三页，共九十六页。BiPAP呼吸机的通气(tng q)模式vS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式vT T：时间控制模式：时间控制模式vS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式vCPAPCPAP：持续：持续(chx)(chx)气道正压通气模式气道正压通气模式vPCPC：压力控制模式：压力控制模式vPAVPAV：成比例辅助通气模式：成比例辅助通气

4、模式第四页，共九十六页。vS:S:自主呼吸稳定的轻度自主呼吸稳定的轻度(qn d)(qn d)患者患者vS/T:S/T:自主呼吸稳定自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止但可能有呼吸停止vT:T:呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定RR,RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。呼吸周期完全由呼吸机决定。vCPAP:CPAP:自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“更更”轻症患者轻症患者模式(msh)第五页，共九十六页。面罩的几种(j zhn)类型第六页，共九十六页。面罩(minzho)的几种类型第七页，共九十六页。面罩的几种(j zhn)类型第八页，共九十六页。短期目标：缓解呼吸困难改善(gishn)患者舒适度降低

5、呼吸功改善或维持气体交换降低并发症防止气管插管或延缓气管插管无创通气(tng q)目标长期目标：改善症状改善或维持气体交换度增加睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长(ynchng)生命第九页，共九十六页。无创通气(tng q)应用指征v临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动v血气血气(xuq)(xuq)表现表现PHPH7.357.35PaCO2PaCO245mmHg 45mmHg 或或SpO2SpO290%90%PaO2 PaO2 60mmHg60mmHg第十页，共九十六页。无创通气(tng q)适应范围v各种原因

6、引起各种原因引起(ynq)的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全v拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管v拔管失败拔管失败v睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症v长期家庭通气长期家庭通气第十一页，共九十六页。无创通气(tng q)适应症vCOPDCOPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期v有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气提前拔管之序贯治疗v有创通气拔管失败有创通气拔管失败v急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全v睡眠呼吸睡眠呼吸(hx)(hx)暂停综合症暂停综合症v低通气低通气vALI-ARDSALI-ARDSv支气管哮喘急性发作支气管哮喘

7、急性发作v高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的通气支持v神经神经(shnjng)肌肉疾病导致的呼吸衰竭肌肉疾病导致的呼吸衰竭v器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持v宫内窘迫宫内窘迫v肺间质纤维化肺间质纤维化v胸廓畸形胸廓畸形v肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持v矽肺矽肺第十二页，共九十六页。第十三页，共九十六页。吸气(x q)努力与流速/容量的关系病人病人(bngrn)吸气努力吸气努力流流速速(li s)/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机拔管脱机后第十四页，共九十六页。绝对禁忌症绝对禁忌症v心跳呼吸心跳呼吸(

8、hx)(hx)停止停止v自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷v误吸可能性高误吸可能性高v合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭v面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形v不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症v气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍v严重感染严重感染v极度紧张极度紧张v严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg45mmHgv严重酸中毒严重酸中毒pH7.20pH7.20v近期上腹部手术后近期上腹部手术后v严重肥胖严重肥胖(fipng)(fipng)v上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气(tng q)禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;

9、25(3):130-4第十五页，共九十六页。NPPV 急诊科急诊科ICUICU普通病房普通病房(bngfng)(bngfng)（呼（呼吸、心内、神内、妇吸、心内、神内、妇产、儿科）产、儿科）围手术围手术(shush)期（外科、麻醉）期（外科、麻醉）家庭家庭(jitng)、社、社区区康复治疗康复治疗无创通气的适用范围第十六页，共九十六页。无创正压通气(tng q)的优缺点优点优点缺点：缺点：避免有创通气的并发症避免有创通气的并发症不易密闭，漏气不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大死腔增大避免或减少镇静剂应用避免或减少镇静剂应用面部损伤面部损伤减少机械通气相关肺炎

10、的发生减少机械通气相关肺炎的发生腹胀腹胀痛苦小，易接受痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分加温加湿氧浓度调节不充分第十七页，共九十六页。无创通气(tng q)常见临床应用的循证资料第十八页，共九十六页。慢性(mn xng)阻塞性肺部疾病第十九页，共九十六页。AECOPD(cont)p=0.002 Chin Med J.2005;20;118:2034-40.Invasive ventilation rate(%)Intubation rate Early use NIPPV vs.Control第二十页，共九十六页。

11、AECOPDMINERVA ANESTESIOL.2005;71:249-53第二十一页，共九十六页。AECOPD(cont)Respir Care 2007;52(5):568 578.第二十二页，共九十六页。Severe COPD in stable stagev对于对于COPDCOPD康复期患者是否需要康复期患者是否需要NIPPVNIPPV治疗目前仍有争议治疗目前仍有争议(zhngy)(zhngy)，但近期，但近期的一项国内研究已经证明长期的一项国内研究已经证明长期NIPPVNIPPV治疗与对照组治疗与对照组(各各2020例，观察例，观察2 2年年)比较能够改善稳定期重症比较能够改善稳定

12、期重症COPDCOPD患者的患者的呼吸功能呼吸功能(FEV1:(FEV1:0.580.14L vs.0.460.06L,p0.05;6MWD:6MWD:21345m vs.12723m,p0.01)，降低，降低再住院次数再住院次数(1.40.4次次/年年 vs.3.90.3次次/年年,p1/21/2）策略）策略(cl)(cl)，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，PEEPPEEP水平不宜过高，一般在水平不宜过高，一般在5cmH5cmH2 2O O左右，以避免加重肺动态过度充气（左右，以避免加重肺动态过度充气（DHDH）v如果得到及时有效的治疗，重症哮

13、喘患者多预后较好如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好 Thorax.2003;58;83第三十三页，共九十六页。心源性肺水肿第三十四页，共九十六页。无创正压通气(tng q)对肺水肿的作用v肺泡内压增加肺泡内压增加(zngji)v胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降后负荷等值下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响v心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善v冠脉供血改善冠脉供血改善v比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全v比扩血管药物安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量扩血管药物降低后负

14、荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量第三十五页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema第三十六页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema第三十七页，共九十六页。Cardiogenic pu

15、lmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 第三十八页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 第三十九页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edemav现有的研究已经证明单纯现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显

16、的疗效，即使是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效无效(wxio)转而应用转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（还会使患者病情所有好转（Grade B）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211 因为因为NIPPV不仅能改善气体交换不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用用(zuyng)。左心功能不全时。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气从而使跨壁压升高，适当持续正压通气

17、(CPAP)/PEEP 使胸腔负压下降使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善 第四十页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)v如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAPBiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转病情进一步好转v但也应注意因但也应注意因BiPAPBiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响(y

18、ngxing)(yngxing)v因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPVNIPPV治疗，但是如果病治疗，但是如果病情加重或情加重或NIPPVNIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式 Lancet（柳叶刀）.2006;367:1155-1163第四十一页，共九十六页。免疫抑制疾病(jbng)第四十二页，共九十六页。Immunosuppressed diseasesv近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者(hunzh)(hunzh)（脏器移植和（脏

19、器移植和造血干细胞移植）应用造血干细胞移植）应用NIPPVNIPPV治疗取得了较为理想的疗效治疗取得了较为理想的疗效v现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPVNIPPV可有效可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICUICU住住院时间，具有良好的应用前景院时间，具有良好的应用前景Eur Respir J.2003;22:Suppl 47,31s37sIntensive Care Med.2006;32:361370第四十三页，共九十六页。循证结论(jiln)和指南第四十

20、四页，共九十六页。Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):24022407第四十五页，共九十六页。Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):24022407第四十六页，共九十六页。2023/2/3Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):24022407第四十七页，共九十六页。无创呼吸机的撤离(chl)第四十八页，共九十六页。无创呼吸机重新(chngxn)上机撤机失败的原因：撤机失败的原因：v上机时间过短上机时间过短v撤机过快撤机过快v对病情预估不足对病情预估不足(bz)(bz)v白天疲倦，一般情

21、况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持夜间通气支持临床表现：临床表现：vRRRR 30 bpm 30 bpmv动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉v胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动第四十九页，共九十六页。目前(mqin)面临的问题第五十页，共九十六页。临床(ln chun)应用工作程序 NIPPV NIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终会的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分(shfn)(shfn)重要。重要。第五十一页，共九十六页。第五十二页，共九十六页。第五十三页，共九十六页。对

22、病人及家属的交代(jiodi)工作 需要解释的内容：需要解释的内容：1)1)用用BiPAPBiPAP呼吸机进行呼吸机进行NPPVNPPV治疗的目的治疗的目的:2)2)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用:3)3)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转成不适，纠正漏气后就会好转:4)4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形

23、式，由病人带动并控制呼吸机送气制呼吸机送气(sngq)(sngq)，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气(sngq)(sngq):第五十四页，共九十六页。对病人(bngrn)及家属的交代工作 5)5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果:6)6)保持咳痰意识，定时保持咳痰意识，定时(dn sh)(dn sh)咳痰，有痰一定要咳出咳痰，有痰一定要咳出:7)7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻

24、必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连面罩，其他时间按照医嘱连续使用续使用:8)8)保持一定的饮水量（每天保持一定的饮水量（每天500ml500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干以上），以便保持气道湿润，痰不干结。结。第五十五页，共九十六页。NIPPV连接(linji)方式 1.1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。2.2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的类型有鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法关，常用的方法(f

25、ngf)(fngf)有有“四点固定四点固定”和和“三点固定三点固定”两种。两种。3.3.改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。4.4.如病人不能立即适应鼻如病人不能立即适应鼻/面罩，可先戴上鼻面罩，可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约氧气适应约5-105-10分钟后，再连接呼吸机分钟后，再连接呼吸机第五十六页，共九十六页。呼吸机的相关(xinggun)问题1.1.鼻面罩的选择鼻面罩的选择 选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于(duy)(duy)减少漏气、增加患者的减少

26、漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配合不好，或舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以根牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。据每一个病人的脸形定制面模。第五十七页，共九十六页。大小：用鼻大小：用鼻/面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/面罩面罩鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇(shn chn)(shn chn)上方上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，面罩：鼻梁、两侧

27、鼻翼、下唇下方，嘴轻微张开嘴轻微张开鼻面罩(minzho)的选择类型：类型：神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩(minzho)(minzho)或鼻罩或鼻罩+下颌带下颌带 材料：材料：如果鼻如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗去。去。如还存在刺激，则选择其他材料的鼻如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯

28、）第五十八页，共九十六页。鼻罩面罩(minzho)和全面罩(minzho)管在NIPPV中的比较鼻罩鼻罩面罩面罩全面罩全面罩通气效果通气效果+耐受性耐受性+漏气漏气+死腔死腔+第五十九页，共九十六页。ProfileTM Lite 特点：特点：双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层内置瓣膜置于鼻周，加强固定内置瓣膜置于鼻周，加强固定使用：使用：塑形方法：塑形方法：在在8080热水中浸泡热水中浸泡4 4分钟分钟在冷水中浸泡在冷水中浸泡1010秒钟秒钟连接连接(linji)(linji)病人病人5 5分钟后塑形完成分钟后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方鼻罩上端位于鼻

29、梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方垫在上唇的上方头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准第六十页，共九十六页。特点特点(tdin)：双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力多档可调额托，选择最合适的压力支撑点多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较厚，增加稳固性层较厚，增加稳固性可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣ComfortSelectTM使用：使用：鼻罩上端鼻罩上端(shn dun)位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在位于鼻梁，两侧正好

30、扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方上唇的上方 只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准第六十一页，共九十六页。Image3TM特点特点三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性快速搭扣快速搭扣三角式六点头带，增加稳固性三角式六点头带，增加稳固性可选配胃管密闭垫可选配胃管密闭垫使用使用面罩上端位于鼻梁面罩上端位于鼻梁(b lin)(b lin)，两侧正好扣住鼻翼，下方垫，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开在下唇的下方，嘴轻微张开 头带不应过紧

31、头带不应过紧 第六十二页，共九十六页。鼻面罩(minzho)上开孔的问题鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气两个孔一般不打开。有时为了增加呼气(h q)(h q)量以降低二氧化碳可量以降低二氧化碳可开放其中的开放其中的1 12 2个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人机的同步性。机的同步性。第六十三页，共九十六页。面罩(minzho)漏气的影响

32、面罩漏气面罩漏气(lu q)(lu q)对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气(lu q)(lu q)状态下，同一氧流量给氧状态下，同一氧流量给氧时，时，面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸(hx)杂志2004；27（12）868-869第六十四页，共九十六页。氧流量与面罩内对应氧浓度(nngd)关系氧气流量氧气流量(L/min)(L/min)2 24 46 68 81010面罩氧浓度面罩氧浓度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%第六十五页，共九十六页。2.2.阀门的选择阀门的选择呼吸气孔呼吸气孔(qkng)(qk

33、ng)漏气接头漏气接头平台阀等平台阀等呼吸机的相关(xinggun)问题第六十六页，共九十六页。1)1)使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。2)2)平台阀能更为有效的减少面罩内平台阀能更为有效的减少面罩内CO2CO2的分压，避免的分压，避免CO2CO2的重复呼吸。的重复呼吸。3)3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效果平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效果和人机协调性较好。和人机协调性较好。4)4)注意问题：平台阀使用时间注意问题：平台阀

34、使用时间(shjin)(shjin)过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。5)5)方向问题。方向问题。中华结核和呼吸(hx)杂志2005:28(12)876-877呼吸机的相关(xinggun)问题第六十七页，共九十六页。3.3.空气过滤装置空气过滤装置 1)1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机气源出位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。口的位置再安装一个空气过滤装置。2)2)空气过滤装

35、置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。如果位于呼吸机空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的出口，还可能增加病人(bngrn)(bngrn)的吸气功耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置的的吸气功耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。压力水平而影响通气效果。呼吸机的相关(xinggun)问题第六十八页，共九十六页。呼吸机的相关(xinggun)问题4.4.加温加湿问题：加温加湿问题：1)1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于(yuy)(yuy)NIPPVNIPPV时通气量大

36、，流速快，时通气量大，流速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。2)2)采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度2828，相对湿度，相对湿度100%100%。采用面罩。采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度口咽部吸入空气湿化目标为温度29293232，相对湿度，相对湿度100%100%。3)3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满意的温化在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。第六十九页，

37、共九十六页。呼吸机的相关(xinggun)问题5.5.胃管的问题胃管的问题(wnt)(wnt)胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。第七十页，共九十六页。常用(chn yn)通气参数设置中华结核(jih)和呼吸杂志2002，25(3)；130-134第七十一页，共九十六页。第七十二页，共九十六页。模式：模式：S/TS/TIPAPIPAP：初始设置为：初始设置为6c

38、mH2O6cmH2O，每隔，每隔5-105-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O1-2cmH2O，直到潮气量足够，病，直到潮气量足够，病人觉气流人觉气流(qli)(qli)过大，再回调过大，再回调1-2cmH2O1-2cmH2O。EPAPEPAP：初始设置为：初始设置为4cmH2O4cmH2O，每隔，每隔5-105-10分钟上调分钟上调1cmH2O1cmH2O，直到病人觉呼气有些困难，再回，直到病人觉呼气有些困难，再回调调1-2cmH2O1-2cmH2O，但必须保证，但必须保证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。在调高以上。在调高EPAPEPAP的同时，同步调高的同时，同步调高I

39、PAPIPAP，以保，以保证足够的通气量。证足够的通气量。通气参数设置中细节(xji)问题第七十三页，共九十六页。FiO2FiO2：3L/min3L/min以上，保证以上，保证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。以上。BPMBPM：8-128-12次次/分，保证病人的最低通气量。分，保证病人的最低通气量。TiTi：根据后备通气频率计算，保证：根据后备通气频率计算，保证I:EI:E在在1:1.51:1.5Rise TimeRise Time：根据病人呼吸频率和舒适度反应：根据病人呼吸频率和舒适度反应(fnyng)(fnyng)调节到最合适调节到最合适通气(tng q)参数设置中细节

40、问题第七十四页，共九十六页。检查(jinch)故障的一般规律1)1)按照报警系统按照报警系统(xtng)(xtng)提示的问题进行检查提示的问题进行检查2)2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。3)3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。注意管道不要打折，扭曲。第七十五页，共九十六页。患者方面(fngmin)出现的常见问题1.PaCO21.PaCO2持续增高：持续增高：2.PaO22.PaO2持续不升：持续不升

41、：3.3.面罩面罩(minzho)(minzho)漏气：漏气：4.4.患者不耐受：患者不耐受：5.5.镇静剂：镇静剂：6.6.排痰。排痰。第七十六页，共九十六页。v呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重v同步不良同步不良v低氧血症改善低氧血症改善(gishn)(gishn)不明显不明显vCO2CO2潴留改善不明显潴留改善不明显最常见问题第七十七页，共九十六页。呼吸困难症状(zhngzhung)加重原因：原因：v精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧v过度用力呼吸过度用力呼吸v过早屏气过早屏气vEPAPEPAP盲目盲目(mngm)(mngm)过高，影响血流动力过高，影响血流动力学学v支持压力不足支

42、持压力不足v可能存在未发现的禁忌症，如未经引可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸流的气胸v其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：v加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练v调整合适调整合适(hsh)(hsh)的的EPAPEPAPv调整合适的调整合适的PSPSv仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症第七十八页，共九十六页。同步(tngb)不良原因：原因：v精神紧张精神紧张v漏气过大漏气过大v管道管道(gundo)(gundo)积水过多积水过多v机器故障机器故障解决方法：解决方法：v加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训练v调整鼻调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少面罩的佩

43、带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气漏气口的开放、检查管道是否漏气v及时及时(jsh)(jsh)清除管道积水、调整合适的清除管道积水、调整合适的湿化温度湿化温度v维修维修第七十九页，共九十六页。低氧血症改善(gishn)不明显原因：原因：vEPAPEPAP太高或太低太高或太低v氧源有问题氧源有问题v吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低v分泌物过多、排出分泌物过多、排出(pi ch)(pi ch)不畅不畅v漏气量过大漏气量过大v治疗时间不足治疗时间不足v其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：v适当调整适当调整EPAPEPAP水平，增大水平，增大FRCFRC。注意同。注意同时提高时提高IP

44、APIPAPv检查氧源检查氧源v提高吸入氧流量提高吸入氧流量(liling)(liling)v及时吸痰及时吸痰v调整合适的漏气量调整合适的漏气量v延长治疗时间延长治疗时间v调整其它治疗措施调整其它治疗措施第八十页，共九十六页。CO2潴留改善(gishn)不明显原因原因(yunyn)(yunyn)：vPSPS不够不够v漏气量不够漏气量不够vEPAPEPAP不够不够v分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅v治疗时间不够治疗时间不够v合并合并OSAOSA，夜间，夜间EPAPEPAP水平未调整水平未调整v其它治疗？其它治疗？v解决方法：解决方法：v增大增大PSPSv适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻

45、罩的所有开口或适当松动打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩鼻罩IPAPIPAP低于低于15cmH15cmH2 2O O时采用时采用PEVPEV排气排气阀阀v适当调节适当调节EPAPEPAP，抵消，抵消PEEPiPEEPi，减少重，减少重复呼吸复呼吸v及时吸痰及时吸痰v延长治疗延长治疗(zhlio)(zhlio)时间时间v调整夜间调整夜间EPAP EPAP 水平水平v调整其它治疗调整其它治疗第八十一页，共九十六页。鼻/面罩(minzho)的管理漏气过多漏气过多v口部漏气口部漏气 面罩、下颌面罩、下颌(xih)(xih)带带v鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥v普通恒

46、温湿化器普通恒温湿化器v加温湿化器加温湿化器 HC100 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤v调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧度面罩大小及松紧度v创可贴创可贴v改用更柔软改用更柔软(rurun)(rurun)的鼻的鼻/面罩面罩v间断使用间断使用第八十二页，共九十六页。面罩(minzho)漏气的处理1.1.是否有潮气量的改变；是否有潮气量的改变；2.2.重新调整面罩的位置并固定头带；重新调整面罩的位置并固定头带；3.3.用胶带密封用胶带密封(mfng)(mfng)漏气处。漏气处。4.4.允许范围内尽可能降低允许范围内尽可能降低CPAPCPAP和和PSVPSV水平；水平；5.5.换用密封效果好的面

47、罩。换用密封效果好的面罩。第八十三页，共九十六页。无创通气(tng q)使用过程中并发症面罩相关面罩相关发生率（）发生率（）处理处理不适应不适应30-5030-50检查调整头戴，面罩类型检查调整头戴，面罩类型面部皮肤红斑面部皮肤红斑20-3420-34间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压帖膜用额垫和防压帖膜 鼻梁溃疡鼻梁溃疡5-105-10幽闭恐惧症幽闭恐惧症5-105-10较小的面罩，镇静，加强教育较小的面罩，镇静，加强教育痤疮痤疮5-105-10局部激素或抗生素局部激素或抗生素Mehte S,Hill NS.Noninvasive ven

48、tilation.Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.第八十四页，共九十六页。无创通气使用(shyng)过程中并发症压力或流速相关压力或流速相关发生率（）发生率（）处理处理鼻充血鼻充血20-5020-50局部激素，抗充血药，抗组胺药。局部激素，抗充血药，抗组胺药。耳朵疼痛耳朵疼痛10-3010-30调整压力调整压力鼻干，口干鼻干，口干10-2010-20调整湿化器，减少漏气调整湿化器，减少漏气眼部刺激眼部刺激10-2010-20检查面罩，调整头戴检查面罩，调整头戴胃肠胀气胃肠胀气5-105-10胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍受，胃肠

49、减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍受，调整压力，低于调整压力，低于25cmH20 25cmH20 Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.第八十五页，共九十六页。无创通气使用(shyng)过程中并发症发生率（）发生率（）处理处理呼吸相关性肺炎呼吸相关性肺炎55仔细入选患者仔细入选患者血压下降血压下降55降低吸气压力降低吸气压力气胸气胸55如果可能停止使用，或者降低气如果可能停止使用，或者降低气道压力道压力Mehte S,Hill NS.Noninvasive ven

50、tilation.Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.第八十六页，共九十六页。无创通气使用(shyng)过程中并发症第八十七页，共九十六页。镇静剂的使用(shyng)问题优点优点:1)1)镇静后患者可以更好配合治疗，面罩与颜面镇静后患者可以更好配合治疗，面罩与颜面(ynmin)(ynmin)部结合更紧密，发挥更部结合更紧密，发挥更有效的作用。有效的作用。2)2)减少由于肢体躁动，焦虑，呼吸激动等因素造成的氧耗增加，从而改善脏减少由于肢体躁动，焦虑，呼吸激动等因素造成的氧耗增加，从而改善脏器氧供。器氧供。缺点缺点:1):1)自主排痰能力下降。自主