医学专题一李韶霞ICD编码及病案统计.ppt

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1、 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital ICDICD编码编码(bin m)(bin m)和病案统计和病案统计 李韶霞李韶霞第一页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要主要(zhyo)内容内容等级医院等级医院(yyun)评审和评审和ICDICD的概念、应用目的与范围的概念、应用目的与范围ICD与与DRGs影响影响ICD编码准确性的因素编码准确性的因素病案统计在医院管理中的作用病案统计在医院管理中的作用第二页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital三级综合医院评审评价标准三级综合医院评审评价标准 4 427275 51 1

2、采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编码。，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，对出院病案进行疾病分类，编码符合编码符合(fh)(fh)卫生部规定卫生部规定。2疾病分类编码人员有疾病分类编码人员有资质与技能要求资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。一、等级一、等级(dngj)医院评审和医院评审和ICD第三页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评

3、价统计学评价（一）（一）住院重点疾病住院重点疾病：总例数、死亡例数、：总例数、死亡例数、2 2 周与周与1 1 月内再月内再住院例数、平均住院例数、平均(pngjn)(pngjn)住院日与平均住院日与平均(pngjn)(pngjn)住院费用。住院费用。（二）（二）住院重点手术住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）（三）麻醉麻醉（四）（四）住院患者安全类指标住院患者安全类指标 (五五)手术后并发症与患者安全指标手术后并发症与患者安全指标第四页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 P

4、eace Hospital住院重点疾病住院重点疾病(jbng)(jbng)急性心肌梗死：主要诊断急性心肌梗死：主要诊断1010：21-21-2222 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。除编码为心脏手术的患者。住院重点手术住院重点手术 腹腔镜下胆囊切除术：手术腹腔镜下胆囊切除术：手术/操作操作9-9-3 3编码中有编码中有9-9-3-3：51512323、2424任何诊断任何诊断为为腹腔镜腹腔镜胆囊切除术的患者。胆囊切除术的患者。第五页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICD（Internation

5、al Classification of Diseases)International Classification of Diseases)国际疾病分类国际疾病分类 ICD-10疾病和有关健康问题疾病和有关健康问题(wnt)(wnt)的国际的国际 统计分类统计分类第十次第十次修订本修订本ICD-9-CM-3国际疾病分类国际疾病分类第九版第九版临床修订临床修订 手术与操作手术与操作三个缩写三个缩写(suxi)二、二、ICD概念概念(ginin)第六页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的

6、规则对疾病分门别类。的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯有时仅单纯(dnchn)(dnchn)地包含某种疾病地包含某种疾病。国际疾病分类是用。国际疾病分类是用编码编码的方法来表示疾病分组情况，例如：用的方法来表示疾病分组情况，例如：用A01A01表示伤表示伤寒和副伤寒。寒和副伤寒。第七页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICDICD应用应用(yngyng)(yngyng)目的目的 对不同国家对不同国家/地区在不同时间

7、收集到的地区在不同时间收集到的死亡和疾死亡和疾病病数据，应用数据，应用同一标准同一标准进行系统的进行系统的记录、分析、解释记录、分析、解释和比较和比较，并把疾病诊断和其他健康问题转换成，并把疾病诊断和其他健康问题转换成编码编码，以便于以便于分类检索和统计分析分类检索和统计分析。第八页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital应用范围应用范围u死因统计死因统计(tngj)(tngj)：常规登记、定点监测、网络报告：常规登记、定点监测、网络报告u病案统计病案统计：住院、门诊、医教研、医院管理：住院、门诊、医教研、医院管理u现场流行病学调查现场流行病学调查：现场、临床、公卫、

8、环境：现场、临床、公卫、环境u其他专题研究其他专题研究：健康预测、卫生经济、医疗保险：健康预测、卫生经济、医疗保险uDRGsDRGs第九页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2012-03-12 2012-03-12 卫办医管函卫办医管函20122012196196号号卫生部办公厅关于做好医院卫生部办公厅关于做好医院(yyun)(yyun)评审工作的通知评审工作的通知 一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构三、完善医院评审的制度和标准体

9、系三、完善医院评审的制度和标准体系四、建立医院质量常态评价机制四、建立医院质量常态评价机制(jzh)五、加强医院评审的组织管理五、加强医院评审的组织管理三、三、ICD与与DRGs第十页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2012-03-12 卫办医管函卫办医管函2012196号号卫生部办公厅关于做好医院评审工作卫生部办公厅关于做好医院评审工作(gngzu)的通知的通知（三）（三）运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGsDRGs）方法开展医院评价）方法开展医院评价。各地要按。各地要按照照卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（卫生部办公厅关于推广应用疾病诊

10、断相关分组（DRGsDRGs）开展医）开展医院评价工作的通知院评价工作的通知（卫办医管函（卫办医管函 20112011 683683号）要求，尽快规号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告页信息填写、编码和报告(bogo)(bogo)质量，质量，并将并将DRGsDRGs方法作为对医院服方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。之一，逐步加大量化评价方法

11、在医院评审中所占的比例。第十一页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu疾病诊断相关分疾病诊断相关分类法（类法（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGs DRGs）是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以的病例分类系统。以DRGsDRGs为基础，可以对医疗服务进为基础，可以对医疗服务进行客观行客观(kgun)(kgun)的评价，进而为预付费制度（的评价，进而为预付费制度（Prospective Prospective Payment System,PP

12、SPayment System,PPS）奠定基础。）奠定基础。DRGs的概念(ginin)三、三、ICD与与DRGs第十二页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICDICD编编码码，以平均住院日为分组轴心以平均住院日为分组轴心，主要考虑，主要考虑年龄年龄(ninlng)(ninlng)、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。进行管理的体系。第

13、十三页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第十四页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalDRGs DRGs 的用途的用途(yngt)(yngt)1.1.主要应用主要应用(yngyng)(yngyng)目的是对医院进行合理的赔目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系。标准体系。DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）为为“按疾病诊断相关分按疾病诊断相关分类预付费

14、制类预付费制”，即，即对各对各DRGsDRGs诊诊断断组组制定支付制定支付标标准，准，预预付医付医疗费疗费用的管理用的管理机制机制。第十五页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitall 2.2.也可用于综合医院技术能力全面性测评也可用于综合医院技术能力全面性测评lDRGsDRGs包含包含2525个个“主要疾病分主要疾病分类类（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反映了不同的医反映了不同的医学学专业专业，综综合医院的基本合医院的基本职职能涵盖能涵盖(hn i)(hn i)2020个个MDCMDC；l如果某医院在某个如果某医院在某个MDCMDC上没有病例，上没有病例

15、，认为认为出出现现“缺失缺失专业专业”l构建每一个构建每一个MDCMDC的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某MDCMDC的能力指数在所有的能力指数在所有医院排名的后医院排名的后5 5位，位，认为认为出出现现“低分低分专业专业”；l如果某医院没有如果某医院没有专业专业缺失，各缺失，各MDCMDC的能力指数没有出的能力指数没有出现现“低分低分”的情的情况，况，认为该综认为该综合医院技合医院技术术力量力量较为较为全面。全面。第十六页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital反反映映基基本本职职能能(zhnng)的的20类类疾疾病病第十七页，共八十九页。长治医学

16、院附属和平医院 Peace Hospital ICDICD编码编码是对出院病人的是对出院病人的住院病案首页住院病案首页的的主要诊断、其他主要诊断、其他(qt)(qt)诊断（并发症和合诊断（并发症和合并症并症）、手术操作、手术操作进行进行ICD-10ICD-10疾病编码疾病编码和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3手术操作编码。手术操作编码。四、四、ICD编码编码(bin m)准确性的影响准确性的影响因素因素第十八页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital卫生部关于修订卫生部关于修订(xidng)(xidng)住院病案首页的通知住院病案首页的通知卫医政发卫医政发2

17、01120118484号号 住院病案首页部分住院病案首页部分(b fen)(b fen)项目填写说项目填写说明明 出院诊断出院诊断：指患者出院时，：指患者出院时，临床医师临床医师根根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分析得出的最终诊断。第十九页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitaluu主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：指患者出院过程中对指患者出院过程中对身体健康危害身体健康危害身体健康危害身体健康危害(wihi)(wihi)(wih

18、i)(wihi)最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。的疾病诊断。外科的主要诊断指患者外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要并发症或伴随疾病。u其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括他诊断，包括并发症和合并症并发症和合并症。卫生部关于修订卫生部关于修订(xidng)(xidng)住院病案首页的通知住院病案首

19、页的通知卫医政发卫医政发201120118484号号第二十页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital编码人员编码人员(rnyun)(rnyun)（工作态度、技术水平）（工作态度、技术水平）临床医师：疾病诊断的书写规范性临床医师：疾病诊断的书写规范性四、四、ICDICD编码编码(bin m)(bin m)影响因素影响因素第二十一页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital1.编码编码(bin m)人员对人员对ICD编码准确性的影响编码准确性的影响 漏编漏编：u1 1）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少(

20、zhsho)(zhsho)编码编码3 3个，三级医院个，三级医院5 5个。个。u2 2）必要的编码漏编）必要的编码漏编 例例1 1：产科分娩结果编码的遗漏：产科分娩结果编码的遗漏 Z37.1 Z37.1 单一活产（产科分娩的附加码）单一活产（产科分娩的附加码）第二十二页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalP303:7.2.4（四）手术并发症与患者（四）手术并发症与患者(hunzh)安全指标安全指标4产伤发生率产伤发生率（1）产伤）产伤新生儿新生儿分母：分母：所有所有(suyu)(suyu)活产儿（新生儿）活产儿（新生儿）新生儿的定义新生儿的定义-1：1）10 编码

21、为编码为院内活产儿院内活产儿的患者。的患者。2）入院类型为新生儿。）入院类型为新生儿。第二十三页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital例例2 2：累及身体累及身体多个多个(du)(du)部位部位的损伤的编码的损伤的编码漏编和不准确漏编和不准确1 1）左肩和上臂擦伤）左肩和上臂擦伤00.200.2（S40.0S40.0，S60.8)S60.8)2）多发性骨折）多发性骨折）多发性骨折）多发性骨折02.802.8右股骨干骨折右股骨干骨折 S72.3右踝骨右踝骨(hui)(hui)(hui)(hui)骨折骨折NOS S82.8(5,6)耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨

22、折耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨折S32.S32.7上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨折S02.7 7(S02.4,S02.8)第二十四页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital6 6累及累及(lij)(lij)身体多个部位的损伤身体多个部位的损伤：00-00-0707累及身体多个部累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。位的损伤的非产妇出院患者。【编码规则编码规则】不同身体区域的同种类型的损伤，编码不同身体区域的同种类型的损伤，编码为为T00-T05T00-T05。多处损伤未特指损伤部位和类型的编码。多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于于

23、T07T07。多处损伤要以损伤最严重者编码为主，损伤的。多处损伤要以损伤最严重者编码为主，损伤的其他编码为附加编码。其他编码为附加编码。所以在所以在00-00-0707后面会有多个具体部位编码后面会有多个具体部位编码P303:7.2.2P303:7.2.2（二）住院（二）住院(zh yun)(zh yun)重点疾病重点疾病 第二十五页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital疾病编码疾病名称Z51.2其他化学治疗（维持性化疗）Z51.1肿瘤化学治疗疗程Z51.0放射治疗疗程例例3：P291 7.2P291 7.2住院重点疾病住院重点疾病(jbng)(jbng)：恶性肿瘤

24、术后化疗：恶性肿瘤术后化疗 51.101 临床诊断：第三次化疗，入院记录临床诊断：第三次化疗，入院记录(jl)中有胃癌手术病史。中有胃癌手术病史。51.101，Z85.001。使用拓展码，完善编码使用拓展码，完善编码第二十六页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital对于对于(duy)编码员的要求编码员的要求正确判断主要诊断及主要手术、操作正确判断主要诊断及主要手术、操作对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解熟练掌握有关编码熟练掌握有关编码熟练掌握有

25、关编码熟练掌握有关编码(bin m)(bin m)(bin m)(bin m)规则，丰富的编码规则，丰富的编码规则，丰富的编码规则，丰富的编码(bin m)(bin m)(bin m)(bin m)知识、知识、知识、知识、经验经验经验经验了解相关的临床知识，阅读病历了解相关的临床知识，阅读病历了解相关的临床知识，阅读病历了解相关的临床知识，阅读病历第二十七页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2.2.临床医生临床医生(yshng)(yshng)1 1）疾病诊断的规范性书写：）疾病诊断的规范性书写：病因部位病理临床表现病因部位病理临床表现 例：风湿性例：风湿性二尖瓣

26、二尖瓣狭窄闭锁不全狭窄闭锁不全 病因病因 部位部位 临床表现临床表现第二十八页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 2)2)主要诊断主要诊断及主要手术、操作及主要手术、操作选择选择选择选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)（患者一（患者一次住院只能有一个主要诊断）次住院只能有一个主要诊断）3)3)3)3)其他诊断其他诊断及手术、操作及手术、操作及手术、操作及手术、操作填全填全填全填全北京市北京市DRGs-PPSDRGs-PPS项目组主要诊断的选择指项目组主要诊断的选择指南中主要诊断选择原则共南中主要诊断选择原则共2222条。条。第二十九页，共八十九页

27、。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital北京市按病种付费的研究(ynji)(ynji)情况 共检查医院共检查医院2020所医院所医院总摘录病例数：总摘录病例数：8103981039总抽查样本数：总抽查样本数：75357535 疾病主要疾病主要(zhyo)(zhyo)诊断错误例数：诊断错误例数：125125 疾病主要诊断错误率：疾病主要诊断错误率：1.71%1.71%疾病总错误例数：疾病总错误例数：999(13.59%)999(13.59%)第三十页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu 常见问题：常见问题：1）出院诊断中主要诊断选择错误）出院诊断中主

28、要诊断选择错误 多种疾病多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，这是最常见梗死，这是最常见(chn jin)(chn jin)的错误的错误，临床医师在首，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误地将地将“冠心病冠心病”填为主要诊断，把主要治疗的填为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死急性心肌梗死”列为次要

29、诊断。列为次要诊断。第三十一页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu 常见问题：常见问题：2）诊断模糊）诊断模糊 医生书写诊断不完整，不医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写忽略了解剖规范，滥用简写、缩写忽略了解剖(jipu)(jipu)部部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等的描述。例如：新生儿感染、消化因等的描述。例如：新生儿感染、消化道肿瘤、道肿瘤、COPD、TIA等这些模糊的诊断直等这些模糊的诊断直接影响到接影响到ICD编码的准确性。编码的准确性。第三十二页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospi

30、tal例：肺炎（病因不明）大肠埃希氏菌性 J15.5（呼吸系统）克雷白杆菌 J15.0 (传染病)卡氏肺囊虫 B59 J17.3*（传染病）卡氏肺囊虫HIV病所致 B26.0（性传染病）副流感病毒 J12.2 （传染病）吸入性 J69.0（呼吸系统）新生儿 P24.9（起源于围生期病）新生儿 P23.9（起源于围生期病）创伤性 T79.8 (损伤后果)第三十三页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 7 7细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断主要诊断10:10:10100 0，11110 0，12-12-1818（不包括（不包括17*17

31、*）编码为细菌）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。u临床医师一定临床医师一定(ydng)(ydng)要完整、规范的书写疾病诊断，要完整、规范的书写疾病诊断，这样才能对疾病进行正确的分类和编码。这样才能对疾病进行正确的分类和编码。P291:7.2.2（二）住院重点（二）住院重点(zhngdin)疾病疾病 第三十四页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital解剖部位也会影响到分类编码结肠癌 升结肠 C18.2 结肠肝曲 C18.3 横结肠 C18.4 降结肠 C18.6 乙状结肠 C18.7 第三十五页，共八十九页

32、。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 病理改变病理改变(gibin)(gibin)对编码影响对编码影响 例：例：ICD-10 肺鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌 C34.9 M80700/3 肺腺细胞癌肺腺细胞癌 C34.9 M85500/3第三十六页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital临床表现对编码临床表现对编码(bin m)(bin m)的影响的影响例：例：ICD-10 下肢烧伤下肢烧伤 T24.0下肢下肢度烧伤度烧伤3%T24.1 T31.0下肢下肢度烧伤度烧伤12%T24.2 T31.1下肢下肢度烧伤度烧伤6%T24.3 T31.2第三十七页，共八

33、十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)编码的疾病分开写编码的疾病分开写编码的疾病分开写编码的疾病分开写 例例1 1：链球菌感染：链球菌感染 急性支气管炎急性支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)应写为：应写为：急性链球菌性支气管炎急性链球菌性支气管炎 例例2 2：急性阑尾炎：急性阑尾炎 阑尾穿孔阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 应写为：应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 第三十八页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital漏诊断(zhn

34、dun)(zhndun)1 1：前列腺增生：前列腺增生 （尿潴留）（尿潴留）手术手术（膀胱造瘘）（膀胱造瘘）2 2：子宫肌瘤：子宫肌瘤病理漏，部位病理漏，部位(bwi)(bwi)漏漏粘膜下粘膜下肌壁间肌壁间第三十九页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu 常见问题：常见问题：3 3）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别断，具体部位的骨折分别(fnbi)(fnbi)填写于其他诊断栏，填写于其他诊断栏，例例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊

35、断应为累计身体多部位的复合骨折为累计身体多部位的复合骨折T02.8T02.8，其他诊断依，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。第四十页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital4)4)4)4)产科产科产科产科(chnk)(chnk)(chnk)(chnk)首页普遍填写不正确首页普遍填写不正确首页普遍填写不正确首页普遍填写不正确国内产科国内产科(chnk)(chnk)病历通常是：病历通常是：G1P1G1P1 ，活产女婴活产女婴，正常分娩，正常分娩 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎膜早破胎膜早破 脐带绕颈三周脐带绕颈三周 产后出血产后出

36、血400cc400cc第四十一页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 这种将这种将正常正常(zhngchng)(zhngchng)情况情况写在第一栏写在第一栏（主要诊断栏）是不合适的。因为根据（主要诊断栏）是不合适的。因为根据分类规则，产科病历应是对分类规则，产科病历应是对并发症并发症的分的分类，也就是说并发症应列于首位类，也就是说并发症应列于首位-主要主要诊断栏。当主要诊断为正常时诊断栏。当主要诊断为正常时,其他诊其他诊断就不能有。断就不能有。第四十二页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital疾病编码疾病名称O82.9经未特指的剖宫产术

37、分娩（无指征剖宫产）O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩O82.1经急症剖宫产术的单胎分娩O82.0经选择性剖宫产术的分娩 剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于(duy)(duy)手术有专门的手手术有专门的手术分类。术分类。手术名称一般不能作为疾病诊断手术名称一般不能作为疾病诊断，只有当手术没有医疗上的原因时，才能作为，只有当手术没有医疗上的原因时，才能作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况，即患者自己要求主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况，即患者自己要求-无指征剖宫产无指征剖宫产O

38、82.9。第四十三页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital5 5 5 5）肿瘤：）肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤当治疗是针对恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)(xng zhng li)(xng zhng li)时，恶性肿瘤时，恶性肿瘤(xng zhng li)xng zhng li)xng zhng li)xng zhng li)即为主要诊断。即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继当对恶性肿瘤进行外科

39、手术切除（包括原发部位或继当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。为主要诊断。为主要诊断。为主要诊断。第四十四页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital5 5 5 5）肿瘤：）肿瘤：）肿瘤：）肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤即使患者做了放疗或化疗，

40、但是住院的目的是为了确定肿瘤即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性范围、恶性范围、恶性范围、恶性(xng)(xng)(xng)(xng)程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性(xng)xng)xng)xng)肿瘤。肿瘤。肿瘤。肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤

41、依然当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。行治疗时，该并发症

42、即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。第四十五页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要手术主要手术(shush)或操作的选择或操作的选择 u主要手术和操作的定义主要手术和操作的定义 一般是指患者本次住院期间，针对一般是指患者本次住院期间，针对(zhndu)(zhndu)临床医师为患者作出主要诊断的病症，临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。所施行的手术或操作。第四十六页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospit

43、alu在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗为诊断性操作和治疗(zhlio)(zhlio)性操作。性操作。u诊断性操作：以为诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的明确疾病诊断为目的检查操作。检查操作。u治疗性操作：以治疗性操作：以治疗疾病为目的治疗疾病为目的的非手术性操作。的非手术性操作。第四十七页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要手术或操作主要手术或操作(cozu)的选择的选择u主要手术和操作的选择原则主要手术和操作的选择原则1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对）主要手术和操作的选

44、择一般要与主要诊断相对应，即选择的应，即选择的主要手术或操作是针对主要手术或操作是针对(zhndu)(zhndu)主要诊断主要诊断的病症而施行的。的病症而施行的。2）一般是）一般是风险最大、难度最高、花费最多风险最大、难度最高、花费最多的手术和的手术和操作。操作。第四十八页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 3）住院期间多次手术及操作的选择原则住院期间多次手术及操作的选择原则(yunz)(yunz)：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主首先选择与主要诊

45、断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。原则，依日期顺序逐一填写。主要主要(zhyo)手术或操作的选择手术或操作的选择第四十九页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital4）对于仅有操作的选择原则：）对于仅有操作的选择原则：u患者在住院期间进行患者在住院期间进行多个操作多个操作，填写的顺序是：，填写的顺序是：治疗性操作优治疗性操作优先先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；有创的治疗性操作）；u依日期依日期(rq)(

46、rq)顺序逐一填写其它的治疗性操作顺序逐一填写其它的治疗性操作。u依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。u如果仅有诊断性操作，尽量选择如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作重要的诊断性操作（特别（特别是有创的诊断性操）作优先填写；是有创的诊断性操）作优先填写；u依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。主要手术或操作主要手术或操作(cozu)的选择的选择第五十页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital规范的手术操作的名称：规范的手术操作的名称：手术部位术式目的方法器械入路手术部位术式目的方法器械入路 临床医师们常常

47、没有详细地描述手术情况临床医师们常常没有详细地描述手术情况(qngkung)(qngkung)。如：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况。如：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况(qngkung)(qngkung)：u一条眼外肌后徙术一条眼外肌后徙术 15.1115.11u两条眼外肌后徙术两条眼外肌后徙术 15.415.4u一条眼外肌徙前术一条眼外肌徙前术 15.1215.12第五十一页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital手术的目的也影响着分类和编码：如手术的目的也影响着分类和编码：如视网膜冷凝固定术视网膜冷凝固定术 撕裂的修补术撕裂的修补术 14.3214.32 撕

48、裂的再附着撕裂的再附着 14.5214.52手术的方法器械不同编码也不相同，如手术的方法器械不同编码也不相同，如视网膜裂伤修补术视网膜裂伤修补术 用透热疗法用透热疗法(tu r lio f)(tu r lio f)14.31 14.31 用冷冻疗法用冷冻疗法 14.3214.32 用氙弧光凝固法用氙弧光凝固法 14.33 14.33 用激光光凝固法用激光光凝固法 14.34 14.34 第五十二页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital手术手术(shush)(shush)入路也影响编码入路也影响编码，如：前列腺切除术，如：前列腺切除术 耻骨后（经囊）耻骨后（经囊）60

49、.4 60.4 耻骨前（经膀胱）耻骨前（经膀胱）60.3.60.3.第五十三页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu手术操作手术操作(cozu)(cozu)常见问题常见问题1）非手术性操作遗漏非手术性操作遗漏u股骨干骨折闭合性复位股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定夹板外固定u头部头部CTCT扫描扫描(somio)(somio)u前列腺前列腺CTCT扫描扫描u腹部超声腹部超声u下肢动静脉血管超声下肢动静脉血管超声u.第五十四页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital手术手术(shush)(shush)操作常见问题操作常见问题2 2 2 2）主

50、要诊断与主要手术操作不对应）主要诊断与主要手术操作不对应）主要诊断与主要手术操作不对应）主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎急性胰腺炎u急性胆囊急性胆囊(dnnng)(dnnng)性伴胆结石性伴胆结石胆囊切除术胆囊切除术u胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术第五十五页，共八十九页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 手术操作分类不仅是对手术室进行的手手术操作分类不仅是对手术室进行的手术有分类，而且对于内科的操作也有分术有分类，而且对于内科的操作也有分类。因此，才有类。因此，才有“操作操作”的含义的含义(hny)(hny)。由。由于传统习惯的影响，医师对于操作一般于传统习惯的影响，医