医学专题一民勤县协和医院骨关节炎诊治指南.ppt

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1、第一页，共五十二页。第二页，共五十二页。骨关节炎（骨关节炎（OAOA）危害）危害(wihi)(wihi)(wihi)(wihi)严重严重 WHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口 10%的医疗的医疗(ylio)(ylio)问题源于问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中骨关节炎是中老年人群中最常见的最常见的关节疾病关节疾病 60岁岁 患病率高达患病率高达50%75岁岁 患病率高达患病率高达80%致残率高达致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！第三页，共五十二页。中国越来越重视中国越来越重视(zhngsh)(zhngsh)OAOA的诊治的诊治l2001.4.102

2、001.4.10 北京成立北京成立“卫生部关节炎防治教育计划卫生部关节炎防治教育计划”基金基金l专家起草专家起草骨关节炎诊治指南（草案骨关节炎诊治指南（草案(co n)(co n)）为关节炎诊治提供了规范化指导为关节炎诊治提供了规范化指导l2001.10.122001.10.12 卫生部举办了卫生部举办了“世界关节炎日世界关节炎日”宣传活动宣传活动l2002.10.102002.10.10 中国政府签署加入中国政府签署加入“骨与关节十年骨与关节十年”第四页，共五十二页。骨关节炎诊治骨关节炎诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南修订背景修订背景 时势所需时势所需 20022002年年骨关节炎诊

3、治指南骨关节炎诊治指南 （草案）（草案）制定至今已制定至今已5 5年年 学科发展学科发展 OAOA发病机制认识深入发病机制认识深入(shnr)(shnr)，治疗方法改进，内容亟待更新治疗方法改进，内容亟待更新第五页，共五十二页。修改修改(xigi)(xigi)原则原则以以20022002年年骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关指南、为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状结合中国临床现状简单明了重点放在简单明了重点放在“诊诊”和和“治治”上上让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生掌握掌握学术性指导意见学术性指导

4、意见,实施时须根据患者实施时须根据患者(hunzh)(hunzh)具体情况而定，采具体情况而定，采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明取各种预防及治疗前参阅相关产品说明第六页，共五十二页。一、骨关节炎（一、骨关节炎（OAOA）骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增

5、生、关节囊挛缩(lun su)(lun su)、韧带松弛或挛缩、韧带松弛或挛缩(lun su)(lun su)、肌肉萎缩无力、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性中老年多发，女性多于男性第七页，共五十二页。二、骨关节炎分类二、骨关节炎分类(fn li)(fn li)与病与病因因 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 多发生于中老年多发生于中老年 病因不明病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎继发性骨关节炎 多发生于中青年多发生于中青年 多继发于创伤多继发于创伤(chungshng)炎症炎症 关节不稳定关节不稳定 慢慢性反性反 复的积累性劳损或先天疾

6、病复的积累性劳损或先天疾病 第八页，共五十二页。骨关节炎（骨关节炎（OAOA）病因）病因(bngyn)(bngyn)原发性原发性OAOA：病因不明病因不明易患因素：易患因素：年龄年龄 5555岁岁 多发多发性别性别 肥胖肥胖(fipng)(fipng)遗传基因（遗传基因（HeberdenHeberden结节）结节）性激素性激素环境环境继发性继发性OA先天性发育异常先天性发育异常(ychng)关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发第九页，共五十二页。三、症状三、症状(zhngzh

7、ung)(zhngzhung)和体和体征征 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期轻初期轻/中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀伴关节肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)时尤为明显时尤为明显 关节僵硬关节僵硬 晨僵晨僵 活动后缓解活动后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟 30 min 关节肿大关节肿大 手部关节可出现手部关节可出现Heberden结节和结节和Bouchard结节结节 部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大

8、 骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）多见于膝关节多见于膝关节 关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍第十页，共五十二页。手手 骨骨 关关 节节 炎炎指间指间关节关节远近远近(yunjn)(yunjn)段膨段膨大大第十一页，共五十二页。膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻畸畸 形形 第十二页，共五十二页。四、实验室检查四、实验室检查(jinch)血常规血常规 蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)电泳电泳 免疫复合物免疫复合物 血清补体等血清补体等 一般在正常范围一般在正常范围 伴有滑膜炎伴有滑膜炎 C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CR

9、P)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高可轻度升高 继发性继发性OA患者患者 原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常 第十三页，共五十二页。五、五、X线检查线检查(jinch)非对称性关节间隙非对称性关节间隙(jin x)(jin x)变窄变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形 第十四页，共五十二页。影影 像像 诊诊 断断关节关节(gunji)(gunji)间隙不对称间隙不对称 关节关节(gunji)(

10、gunji)间隙间隙狭窄狭窄第十五页，共五十二页。六、六、OA的诊断和评估的诊断和评估(pn)(pn)流流程程病史病史病史病史(bn sh)(bn sh)、体征、体征、体征、体征诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)为为为为OAOA影象学检查影象学检查影象学检查影象学检查确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态确定疾病状态疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估（1 1）总体评估（无痛）总体评估（无痛）总体评估（无痛）总体评估（无痛 轻度轻度轻度轻度 中度及重度）中度及重度）中度及重度）中度及重度）（2 2）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表）视觉模拟量表VASVAS（01010）（3 3

11、）功能评估：）功能评估：）功能评估：）功能评估：WOMAC,AIMS WOMAC,AIMS 合并疾病：合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险评估治疗风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险胃肠道风险心血管风险心血管风险心血管风险心血管风险OAOA的治疗的治疗的治疗的治疗评估指标评估指标评估指标评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法医生临床思维的训练和掌握诊治方法第十六页，共五十二页。膝关节膝关节OA诊断诊断(zhndun)标准标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或

12、）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者（40岁）5晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OA 掌握和应用第十七页，共五十二页。髋关节髋关节OA诊断诊断(zhndun)标准标准 1近1个月反复髋关节疼痛 2红细胞沉降率 20 mm/h 3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 满足1+2+3条或1+3+4条 诊断髋骨关节炎 掌握掌握(zhngw)(zhngw)和应用和应用第十八页，共五十二页。七、治疗七、治疗(zhlio)(zhlio)减轻或消除疼痛减轻或消除疼

13、痛(tngtng)(tngtng)矫正畸形矫正畸形 改善或恢复关节功能改善或恢复关节功能 改善生活质量改善生活质量 治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的第十九页，共五十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 非药物与药物结合非药物与药物结合 必要时手术治疗必要时手术治疗 治疗应个体化治疗应个体化 结合病人自身情况结合病人自身情况 选择合适治疗方案选择合适治疗方案 如如 年龄年龄 性别性别 体重体重(tzhng)(tzhng)危险因素危险因素 病变部位及程度病变部位及程度第二十页，共五十二页。非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗 初次就诊初次就诊(ji zhn)(ji z

14、hn)症状症状不重不重目的目的(md)(md)减轻疼痛减轻疼痛改善功能改善功能使患者认识疾病的性质和预后使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础第二十一页，共五十二页。非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗强调：患者教育强调：患者教育 物理治疗物理治疗 活动活动(hu dng)(hu dng)辅助方法辅助方法 改变负重力线改变负重力线第二十二页，共五十二页。自我行为疗法自我行为疗法 减肥减肥(jin fi)(jin fi)有氧锻炼有氧锻炼 关节功能训练关节功能训练 物理治疗物理治疗患者患者(hunzh)(hun

15、zh)教育教育 非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗第二十三页，共五十二页。减少减少(jinsho)(jinsho)不合理的运动不合理的运动 如爬楼梯如爬楼梯 爬山爬山 适量活动适量活动 避免不良姿势避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲避免长时间跑、跳、蹲自我行为自我行为(xngwi)(xngwi)疗法疗法非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗第二十四页，共五十二页。减轻减轻(jinqng)(jinqng)骨关节的负荷骨关节的负荷 减减 肥肥 非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗第二十五页，共五十二页。骑自行车骑自行车 游泳游泳(yuyng)(yuyng)散步散步 有氧锻炼有氧锻炼(d

16、unlin)(dunlin)非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗第二十六页，共五十二页。关节功能训练关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力肌力(j l)(j l)训练训练 髋：应注意外展肌群的训练髋：应注意外展肌群的训练关节和肌力关节和肌力(j l)(j l)训练训练 非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗第二十七页，共五十二页。增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻减轻(jinqng)(jinqng)炎症反应炎症反应物理物理(wl)(wl)治疗治疗 热疗热疗 水疗水疗(shu lio)(shu lio)超声波超声波 针

17、灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS）非药物治疗非药物治疗第二十八页，共五十二页。减少受累减少受累(shu li)(shu li)关节负重关节负重行走行走(xngzu)(xngzu)支持支持手杖(shuzhng)拐杖助行器非药物治疗非药物治疗第二十九页，共五十二页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗 局部局部(jb)(jb)药物治疗药物治疗全身药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）其他止痛剂其他止痛剂其他止痛剂其他止痛剂关节腔注射关节腔注射改善病情

18、类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂如非药物(yow)治疗无效选择药物治疗 第三十页，共五十二页。NSAIDs乳胶乳胶(rjio)(rjio)剂、膏剂、贴剂剂、膏剂、贴剂 非非NSAIDs擦剂擦剂局部局部(jb)药药物治物治疗疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛(tngtng)(tngtng)中重度疼痛局部药物与口服中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用联合使用 不良反应轻微不良反应轻微药物治疗药物治疗 适用于手和膝关适用于手和膝关节节OA 采用口服药前采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗建议首先选择局部药物治疗第三十一页，共五十二页。全身全身(qun shn)(q

19、un shn)药物治疗药物治疗 用药前风险评估用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况根据患者个体情况 剂量个体化剂量个体化尽量使用尽量使用(shyng)(shyng)最低有效剂量最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药用药3个月个月 根据病情检查血根据病情检查血 大便常规大便常规大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能 强调强调第三十二页，共五十二页。首选首选(shu xun)(shu xun)对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过4000mg 全身镇痛全身镇痛(zhn tn)(zhn tn

20、)药物用药方法药物用药方法第三十三页，共五十二页。对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳 权衡权衡权衡权衡(qunhng)(qunhng)胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 肝肝肝肝 肾肾肾肾 心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病 风险后风险后风险后风险后 参阅说明参阅说明参阅说明参阅说明 可用可用可用可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用可选用可选用可选用 非选择性非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制

21、剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 第三十四页，共五十二页。NSAIDs类药类药物物 非非选择选择性性NSAIDs 抑制抑制抑制抑制(yzh)(yzh)COX-2COX-2发挥发挥发挥发挥抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 抑制抑制抑制抑制COX-1COX-1引引发发不良反不良反应应 增加胃增加胃增加胃增加胃肠肠肠肠道、心道、心道、心道、心肾肾肾肾不良反不良反不良反不良反应风险应风险应风险应风险并并并并引起血小板功能障碍引起血小板功能障碍引起血小板功能障碍引起血小板功能障碍 Adapted from Need

22、leman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.花生花生(hu shn)四四烯酸烯酸COX-1(基础(jch)酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂 选择选择性性COX-2抑制抑制剂剂 选择选择选择选择性抑制性抑制性抑制性抑制COX-2COX-2发挥发挥抗抗炎作用炎作用 心心心心肾肾肾肾不良反不良反不良反不良反应风险应风险应风险应风险 减少减少减少减少GIGI不良反不良反不良反不良反应应应应第三十五页，共五十二页。NSAIDs治疗危险因素评估

23、治疗危险因素评估 NSAIDsNSAIDs包括非选择性包括非选择性NSAIDsNSAIDs和选择性和选择性 COX-2 COX-2抑制剂。口服抑制剂。口服(kuf)(kuf)NSAIDsNSAIDs抗炎镇痛药物的疗抗炎镇痛药物的疗 效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅 药物说明书并评估药物说明书并评估NSAIDsNSAIDs的危险因素的危险因素 附表：附表：NSAIDs治疗的危险因素治疗的危险因素第三十六页，共五十二页。NSAIDs治治疗疗上消化道危上消化道危险险因素的因素的评评估估(pn)（高危）（高危）1高龄（年龄 65岁）2长期应用 3口服糖皮

24、质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 第三十七页，共五十二页。NSAIDs治治疗疗心脑肾心脑肾危危险险(wixin)(wixin)因素的因素的评评估估（高危）（高危）1高龄（年龄 65岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺 血发作）3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）第三十八页，共五十二页。NSAIDs无效无效(wxio)(wxio)或不耐受或不耐受其他镇痛其他镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物药物 曲马多曲马多 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方对乙酰氨基酚复方(ffng)(ffn

25、g)制剂制剂 第三十九页，共五十二页。透明质酸钠透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂弹性补充剂 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 对对NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗46周无效的严重周无效的严重OA或不能耐受或不能耐受 NSAIDs药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 持续疼痛持续疼痛持续疼痛持续疼痛 炎症明显者炎症明显者炎症明显者炎症明显者 可行关节腔可行关节腔可行关节腔可行关节腔 内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素 若长期使用若长期使用 可加剧关节软骨损害可加剧关节

26、软骨损害 加重症状加重症状(zhngzhung)(zhngzhung)不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34 4次次 关关节节(gunji)(gunji)腔注射腔注射第四十页，共五十二页。改善改善(gishn)(gishn)病情病情药药物及物及软软骨保骨保护剂护剂 双醋瑞因双醋瑞因 具有结构调节作用具有结构调节作用 氨基葡萄糖氨基葡萄糖 鳄梨大豆鳄梨大豆(ddu)(ddu)未皂化物未皂化物（avocado s

27、oybean unsaponifiables,ASU）多西环素等多西环素等一定程度一定程度(chngd)(chngd)上可延缓病程上可延缓病程 改善患者症状改善患者症状第四十一页，共五十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的 进一步协助诊断进一步协助诊断 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 防止防止(fngzh)(fngzh)或矫正畸形或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重防止关节破坏进一步加重 改善关节功能改善关节功能 综合治疗的一部分综合治疗的一部分外科外科(wik)(wik)治疗治疗第四十二页，共五十二页。治治疗疗(zhlio)(zhlio)方法方法 游离体摘除术游离体摘除术 关节关节

28、(gunji)(gunji)清理术清理术 截骨术截骨术 关节融合术关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）关节成形术（人工关节置换术）第四十三页，共五十二页。外科外科(wik)治治疗疗 关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用(shyng)于症状时间短，关于症状时间短，关节节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。力线排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效(wxio)，进，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。第四十四页，共五十二页。截骨术：改善关节力

29、线平衡，适用截骨术：改善关节力线平衡，适用(shyng)于相对年轻或于相对年轻或肥肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨膝内翻胫骨(jngg)近端截近端截骨骨第四十五页，共五十二页。关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动(hu dng)受限，受限，X 线证实关节损坏明显者，原发性骨关节线证实关节损坏明显者，原发性骨关节 炎年龄相对较大的患者。炎年龄相对较大的患者。第四十六页，共五十二页。指指 南南 参考国际参考国际“指南指南”的优点的优点 广泛

30、广泛(gungfn)征求国内专家的意见征求国内专家的意见 凝集多学科专家的智慧凝集多学科专家的智慧 为骨科医师提供规范化指导为骨科医师提供规范化指导 推动骨科事业发展推动骨科事业发展 更好地为病人服务更好地为病人服务 欢迎多提供宝贵意见！欢迎多提供宝贵意见！第四十七页，共五十二页。第四十八页，共五十二页。第四十九页，共五十二页。第五十页，共五十二页。谢谢 谢谢第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结骨关节炎（OA）危害严重。以2002年骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状。简单明了重点放在“诊”和“治”上。手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节。C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高。1近1个月内反复膝关节疼痛。1近1个月反复髋关节疼痛。自我行为疗法。关节和肌力(j l)训练。物理治疗。行走支持。2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺第五十二页，共五十二页。